安全标准化管理台账表格

1、危险源动态辨识清单表单位： 年 月 施表一部门/工程项目调查人序号危险源可能发生的部位控制措施责任人12345678设备、设施安装验收表 施表二工程项目设备名称规格型号单位名称安装单位安装日期检查内容检查结果123456检查结论及整改措施个人签字单位盖章现场安全员： 安装单位安全负责人：施工单位安全负责人： 监理单位安全负责人：施工单位：（章） 年 月 日 监理单位：（章） 年 月 日脚手架验收表单位： 施表三工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1方案2基础3架体拉结4间距与剪刀撑5脚手板栏杆6材质验收签字搭设负责人： 现场安全员：施工单位安全负责人：验收结论施工单位技

2、术负责人： 监理单位： 年 月 日 年 月 日防护用品发放表单位（部门）： 施表四序号名称数量单位领用人时间安全会议记录表单位： 施表五会议时间会议地点主持人参加人数参会人员会议主题会议目的会议内容记录安全会议签到表单位： 施表六会议主题主持人会议时间会议地点参加人数是否形成纪要序号职务岗位签名序号职务岗位签名专项施工方案审批登记表审批单位： 施表七序号方案名称编制单位审批时间审批人登记人应急预案审批登记表审批单位： 施表八序号预案名称编制单位审批时间审批人登记人施工现场临时用电验收记录 施表九工程名称施工单位工程地点班组负责人序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组

3、织设计要求实施总体布设，用电档案资料齐全2工地临近高压线防护工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求3支线架设配电箱引入引出线要采用套管或横担；进出电线要排列整齐，匹配合理严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电；应采用绝缘固定，或架空、敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管4现场照明手持照明灯应使用36V以下安全电压；危险场所使用36V安全电压，特别危险场所采用12V；照明导线应固定在绝缘子上，照明专用回路应设漏电保护；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线；照明线路及灯具距地面

4、不能小于规定局里，严禁使用电炉；防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁使用磺钨灯取暖 5架设低压干线不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子；电线不能架设在脚手架或树上等处，电缆线供电应采用五芯电缆线；架空线离地按规定有足够的高度6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全；金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠；线路、位置安装要合理，有地排、零排，电线进出配电箱应下进下出7开关箱熔丝开关箱要符合一机、一闸、一漏、一箱，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m

5、，箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理8接地或接零严禁接地接零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m，电阻值位4,接地体不宜用螺纹钢，应采用TNS系统的保护接零9变配电装置露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全；配电闸门要朝外验收结论验收人签字：安全部门 ： 项目负责人：方案编制人 ： 项目机电工长： 验收日期： 年 月 日项目安全员：注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据或文字说明。龙门吊（起重机械）定期检查表 施表十施工单位检验单位规格型号安装日期上次检验时间检查内容检查结果基础主体结构钢丝绳吊钩限位保险电气安

6、全距离持证上岗检查结论及整改措施安全员： 安全监理：施工单位安全负责人（盖章）： 监理单位（盖章）： 年 月 日 年 月 日安全费用登记表单位： 施表十一序号费用名称使用部位费用金额时间登记人备注123456789101112131415安全生产责任制会签表单位： 施表十二序号岗 位（部门）责任人（签名）123456789101112131415161718安全责任制考核记录工程名称： 施表十三被考核部门（人）考核时间责任执行情况存在问题考核意见考核单位意见： 年 月 日考核负责人意见： 年 月 日注：考核与被考核部门（人）各一份。 制表人：工程项目安全目标管理考核记录表 施表十四工程名称施工

7、单位考核单位或部门考核时间责任部门责任人考核人职务考 核 内 容存 在 问 题伤亡事故控制目 标安全达标目标文明施工实现目 标结论80各标段安全生产事故隐患排查治理情况统计分析月报汇总表一 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十五报告单位（盖章） 有效期： 年 月一般事故隐患重大事故隐患隐患排查数(项)已整改数(项)整改率（%）整改投入资金（万元）隐患排查数(项)已整改数(项)整改率 (%)整改投入资金(万元)未整改的重大事故隐患列入治理计划计划整改数(项)落实目标任务(项)落实经费物资(项)落实机构人员(项)落实整改期限（项）落实应急措施(项)落实整改资金(万元)本月份数 年一

8、月份至本月份事故隐患排查治理情况分析：注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故隐患排查治理情况上报总监办。各标段安全生产事故统计月报汇总表二 填表人： 联系电话： 报出日期： 年 月 日 施表十六报告单位（盖章） 有效期： 年 月事故发生时间事故发生所在地及工程名称分部分项工程事故发生部位事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型受伤人数（人）伤害程度受伤人员类型事故单位名称事故性质123456789101112131415注：本表由监理、施工单位于每月22日前，将本月事故情况上报总监办。安全生产治理行动、宣传教育行动情况统计表三填报单位（盖章

9、）： （ 年 月） 施表十七安全生产治理行动安全标准化企业制度安装煤矿井下人员定位系统应急预案与协议通过治理整顿关闭和取缔不符合安全生产条件企业开展企业达标企业制修订应急预案企业与救援队伍签订救援服务协议（家）（家）（套）（家）（个）（个）安全生产宣传教育行动开展宣传教育活动次数和参与人数省级安全监管监察机构参加总局月度视频专家讲座组织召开新闻发布会（新闻通气会、专题采访）安全企业、社区创建安全生产新闻报道安全文化示范企业诚信企业安全社区（次）（人）（人）（次）（家）（家）（个）（篇）审核： 填报人： 联系电话： 填报日期：注：统计数据为 年1月以来的累计数据青海省高等级公路建设管理局安全生产

10、工作统计月报表四填报单位（盖章）： 年 月 施表十八安全会议召开安全会议 次，召开安全专题会议 次，召开安全例会 次，形成会议纪要 次。安全检查本月：检查 次，参加检查 人次。累计：检查 次，参加检查 人次。安全隐患本月：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个累计：排查安全隐患 个，整改 个，其中：重大隐患 个，整改 个安全检查中发现的重大隐患和整改结果安全事故本月：起数 ，轻伤 ，重伤 人，死亡 人，损失 万元。本月：起数 ，轻伤 ，重伤 人，死亡 人，损失 万元。安全事故经过及处理结果安全教育培训本月专题安全教育培训 人次，累计教育培训 人次。持证情况“三类人员”应持证

11、人，已持证 人，未持证 人。特种人员应持证 人，已持证 人，未持证 人。安全费用本月安全费用投入 万元，累计安全经费投入 万元。备注单位负责人： 填表人： 电话： 填表日期： 年 月 日 青海省高等级公路建设管理局制伤亡事故快报表 施表十九事故发生的时间年 月 日 时 分事故发生的工程名称发生地点建设单位法人代表设计单位资质等级监理单位资质等级事故发生的企业（包括总、分包企业）名 称经济性质资质等级主管部门业别法人代表总包：分包：事故伤亡人员 人；其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人姓名伤亡程度用工形式工种级别性别年龄事故类别事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工程时发生的事故，事故

12、发生的现场或工程部位及起因）事故发生后采取的措施及事故控制的情况报告单位报告时间审核人： 填表人： 填表时间： 年 月 日隐患整改通知书检查单位： 编号： 施表二十整改单位受检时间 年 月 日整改单位负责人整改单位安全负责人员整改部位和整改内容：整改措施： 整改负责人： 年 月 日整改结果： 整改验收人; 年 月 日检查负责人： 参加检查人员：工 伤 事 故 登 记 表 施表二十一工程名称施工单位发生事故时间事故类别发生事故地点直接经济损失事故发生的经过及原因伤亡人员基本情况（姓名、性别、年龄、工种、用工性质、安全教育、伤害程度）事故发生后采取的主要措施：有关责任人的处理情况项目经理签名： 安

13、全员签名： 年 月 日安全生产检查报告受检单位：（盖章） 报告编号： 施表二十二受检单位检查类别检查单位检查时间 年 月 日检查内容：检查结果： 综合评价结论为：【 】安全生产管理受控 【 】安全生产管理基本受控【 】安全生产管理不受控、须全面整改检查负责人： 受检单位负责人：参加检查人员：南绕城高速公路总监办安全环保巡查通知处 理 结 果 回 执南绕城监巡发 号 年 月 日 施表二十三安全环保工程师： 项目经理： 安全环保专业监理工程师： 高级驻地： 存在问题的原因： 处理结果： 签收： 日期： 年 月 日动 火 作 业 审 批 表 施表二十四工程名称施工单位作业班组动火时间年 月 日至年

14、月 日动火级别申请人动火作业人监护人动火作业部位及内容防火措施审批意见审批人审批日期年 月 日电 工 巡 视 维 修 记 录施表二十五工程名称施工单位工程地点日 期值 班 电 工检 查 情 况维 修 记 录复 查 结 果复 查 人 员复 查 日 期 负责人： 填报人：机 械 设 备 保 养 记 录 施表二十六工程名称施工单位工程地点设备名称设备型号设备编号保养人员保养时间保养内容检 查情况检查人员签字：项目负责人： 项目安全员：保养负责人： 机电工长： 检查日期： 年 月 日 基坑支护工程验收表单位： 编号： 施表二十七工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项

15、施工方案设计计算书2临边防护临边防护其他防护3坑壁支护坑槽边坡深坑支护支护设施4排水措施排水措施防临边建筑沉降措施验收签字施工负责人：安全负责人： 项目负责人：验收 结论单位技术负责人： 年 月 日安全技术交底记录 施表二十八工程名称施工单位作业班组施工部位工作内容交底时间交底人签字职 务安全技术交底内容 被交底人（可附签到表）：安 全 教 育 登 记 表 施表二十九工程名称施工单位教育日期教育地点受教育班组主持部门主 持 人职务受教育人数教育当时累计（小时）序号姓名性别受教育者签字序号姓名性别受教育者签字变换工种安全教育记录 施表三十工程名称施工单位教育人职务接受教育人原工种现工种教育日期教

16、育课时教育内容 记录人：新工人入场登记表工程名称： 施工单位： 施表三十一姓名性别年龄身份证号籍贯文化程度班组工种进场时间备注填表： 日期：安 全 教 育 考 核 记 录 施表三十二工程名称施工单位考核部门考核时间序号姓名性别年龄职务工种进场时间接受三级安全教育情况考核成绩审核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日安 全 活 动 记 录工程名称： 施工单位： 施表三十三班组名称工种活动地点施工部位天气班组人数主持人签名时间参加人数活动内容 记录人：班组名称工种活动地点施工部位天气班组人数主持人签名时间参加人数活动内容 记录人：漏电保护器检测记录单位： 编号： 时间： 施表三十四施工单位仪表型号

17、工程名称天气情况负责人检测人序号用电设备漏电保护器型号漏电动作电流（mA）漏电动作 时间（S）按钮试验1塔 吊0.12搅拌机0.13砂浆机0.14电焊机0.15切割机0.16 振动泵0.17木工电锯0.18钢筋切断机0.19钢筋弯曲机0.110物料提升机0.1注：按钮试验，动作划，不动作划×，并检查、更换。文明工地、环境卫生检查表单位： 检查日期： 年 月 日 施表三十五序号内 容检 查 记 录1施工标牌内容和布置2四周围栏与防护设施3安全标志与警告牌设置4主要通道防护5拌和机、卷扬机等操作棚和现场排水与集水坑6电箱周围施工道路7材料分类堆（设标牌指明）8大型构件堆放9食堂、宿舍、工

18、地环境卫生10现场茶水供应11现场保洁措施12其他（如厕所清扫等）整改措施整改人： 年 月 日复查意见复查人： 年 月 日防火安全检查记录表单位： 时间： 施表三十六工程名称（位置）分类检 查 内 容检查记录防 火安 全管 理制 度施工现场防火管理制度，防火标志等。严格执行“十不烧”规定。防火领导小组人员，防火器材维护管理人。易 燃易 爆物 品焊工持证情况，明火作业审批资料。木工间应有禁烟牌，及时清除易燃物。易燃物与伙房等处的明火应有安全距离。防火标志器材设置危险仓库（每100m2配四只灭火器）大型临时设施应备有专供消防用的太平桶、积水桶（池）、黄沙池等配电间（配备的灭火器）必须符合要求。生活

19、区（每100m2配两只灭火器）伙房屋面应用防火材料，每50m2配灭火器两只。熔化沥青按规定配消防器材。特 殊 现 场 防 火施工现场应设置有足够扬程的高压水浆或其他防火设备。施工应配专职防火监护人员。危险场所严禁吸烟。施工现场上下要有通讯报警装置。严禁用明火熔化柏油等。整改措施整改人： 年 月 日复查意见复查人： 年 月 日危险、爆炸品登记清单单位： 施表三十七序号名称（种类）规格型号单位数量 存放位置时间负责人备注负责人： 填表人：大型设备、特种设备登记表单位： 施表三十八序号名称规格型号单位数量 合格证件检测验收结论使用时间保管部门备注负责人： 填表人：三类人员花名册单位： 时间 ： 施表

20、三十九序号姓名年龄岗位职务管辖范围 上岗证件名称编码证件有效截止期身份证号码联系电话备注负责人： 填表人：特种作业、机械作业人员花名册单位： 施表四十序号姓名性别工种证件编号发证单位日期复审期限备注负责人： 填表人：安全标准化管理（监理单位）二零一零十一月第一章 总 则第一条 安全监理的目的是加强建设工程安全生产监督管理、保障人民群众生命和财产安全，坚持“安全第一、预防为主”，维护建筑市场秩序，保证工程质量和安全，符合国家的建筑工程安全标准，促进建筑业健康发展。 第二条 建设工程监理的依据包括工程建设文件、有关的法律法规规章和标准规范、建设工程委托监理合同和有关的建设工程合同。 第三条 实施监

21、理过程中发现存在安全隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。第四条 审查建筑施工许可制度、及资质管理制度第五条 安全监理的法律责任及违规行为的处罚按照国家相关规定执行。第二章 安全监理计划及监理制度一、制定安全监理计划安全监理计划包括的只要内容1、编制的目的。2、适用范围。3、工程概况。4、安全监理的方针、原则、目标。5、安全管理机构、领导小组、交通保畅人员机构图。6、安全监理工程师的配置。7、安全监理工程师制度及监理程序。8、本工程危险源辨识与动态危险源清单。9、本工

22、程须经监理工程师复核安全许可验收手续的额大中型施工机械和安全设施。10、监理单位拟配备的安全防护用品。11、编制时间、编制人、审批人签字、编制单位盖章。二、安全监理制度安全监理制度主要内容1、安全监理交底会议制度（可与开工预备会议合并召开）。2、安全监理例会制度（可与工地例会合并召开）。3、施工组织设计中的安全技术方案审查制度。4、专项安全施工方案、临时用电方案审查报审制度。5、工程建设报监手续审查。6、重大危险源交底监控制度。7、审查施工单位的安全管理制度、资质、安全人员资格、特种作业人员审查。8、安全监理旁站、巡视制度。9、消防、爆破安全管理制度、交通保畅制度。10、各类设备、设施验收及检测记录验收审查核查制度。11、安全事故应急预案编制与审查。12、监理日志制度。13、安全事故监理报告制度。14、编制时间、编制人、审批人签字、编制单位盖章。三、安全监理细则安全监理细则1、安全监理细则编制的额范围。2、监理方法、监理依据。3、监理流程、监理措施