中国商业健康险发展进路探究论文

1、编号：时间：2021年X月X日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页中国商业健康险发展进路探究论文摘要：当前商业健康保险正被越来越多的人接受，成为大家解决医疗费 用问题的最佳选择。但是，我国保险市场上的健康保险产品品种单一，缺乏专业 的经营机构和有效的风险控制体系，为了更好地发挥商业健康保险的作用，必须 走专业化经营之路。关键词：商业健康保险社会保障中国人生一世，最宝贵的是生命，但没有健康，其他的乂何从谈起呢?健康 保险在中国该如何发展，成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市 场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。一、我国商业健康保险存在的问题近年来，我国的保险业发展

2、迅速，保费收人以超过30%的速度增长。 与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在 医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的 来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题：1 .健康保险品种单一，覆盖面窄2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的健康保险管 理暂行办法”草拟）的讨论稿中写到：健康保险是指以被保险人的身体为保险标 的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付 的一种保险。这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到：健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人

3、损失保险和 护理保险。目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医 疗保险，而失能收入损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范 围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精 确计算带来一定的难度。此外,药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步， 检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保 险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还 显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒 置，护理保险在中国的发展前景

4、非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间；而 对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国 发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风 险。据统计资料显示，2003年17月份，我国健康保险保费收人148亿元，只 占到同期寿险保费收人的8.9%： 2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公 司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0.2%,我国健康 保险覆盖面之窄是显而易见的。2 .没有专门经营健康保险业务的保险公司首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年 1月1日实施的修改后的保险法规定：同一保

5、险人不得同时兼营财产保险 业务和人身保险业务；但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构 核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。这一规定改变了原来 健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业 务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款乂规定：人身保险业 务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。我国保险法仍将健康保险 归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则 在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险 更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产 保险有相

6、似之处。其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经 营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内 容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的 健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建 立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营 健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上 看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第 三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和 短期收益、稳定及波动程度，

7、还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业 性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。3 .缺乏有效的风险管控体系长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生 搭车，国家买单的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保 险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的 行为主体，使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人 之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保 险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生 逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非

8、常严重的后果。另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其 是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司 以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患 者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出 更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检 查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗 服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗 消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用 加以监督和限制。4

9、.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健 康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。商业健康保险作为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保 险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规 范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制 度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保 障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异, 这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。当然，除此之外，还有一些其他因素，如法律环境、政策环境、政府 职能的转换、

10、医疗体制、医药箱售分配、价格体制等等，都对健康保险的发展构 成了干扰。二、对我国商业健康保险发展的建议1 .明确健康保险地位，提高社会公众对健康保险的认识首先，从法律上界定健康保险的概念，明确商业健康保险与社会医疗 保险的界限，认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时.,从财政上 争取健康保险业务的税收优惠；其次，加大宣传力度，增强民众风险防范意识, 用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。2 .研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求，各保 险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上，以准确的市

11、场定位确定经营领 域，同时根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐 步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营 模式、业务管理水平的创新，相关部门应及时总结经验，并进行推广。具体来讲，在险种开发方面进行市场细分，提供与不同消费群体的健 康保障需求相适应的产品，重点突出险种的保障功能，并积极引导消费者在购买 健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是：对于低收人、无保障的人群， 提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的人群，提供低价 格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例 适中、保障期长、保障范围

12、有针对性的险种:对于高收入的中年群体提供高价位、 保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题，由于保险公司在推出健康险种的 前期阶段，风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程，在无成熟模式可借鉴 的前提下，应优先推出风险较易控制的险种，以团体补充医疗保险、短期健康险、 定额给付型险种等业务为突破口，并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目, 如开发医疗保险救助卡等，减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发 和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时，再逐步扩大责任范围，增加 费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后，再适时推出一些老人 护理保险、长期住院保险等新型险种。3 .构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识，明确健康保险的 特殊性，从而才能确保健康保险的专业化发展方向；其次，要设置专业健康保险 经营机构，尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康 保险部，同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作，建 立起完善的专业化经营体系；最后，从保险公司内部管理上，要完善专业管理制 度体系，建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估