患者腹痛--医生头痛

1、承德医学院第二临床学院承德市中心医院患者急性腹痛患者急性腹痛-医生的头痛医生的头痛 承德市中心医院承德市中心医院 程瑞年程瑞年承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、概况一、概况二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路三、特殊现象三、特殊现象 全面认识分析全面认识分析四、问诊结合视触叩听综合分析、四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果反复动态观察才可能得到正确结果五、如何看待辅助检查结果五、如何看待辅助检查结果六、急性腹痛八项注意六、急性腹痛八项注意 目目 录录承德医学院第二临床学院承德市中心医院一、概况一、概况 1. 常见、多发；常见、多发； 2. 涉及所有科室、所有病人；

2、涉及所有科室、所有病人； 3. 有巨大的潜在风险和危险；有巨大的潜在风险和危险； 4. 难以明确（特别是在急诊科短时间内），难以明确（特别是在急诊科短时间内），有有1/3以上是糊涂庙、糊涂神、糊涂香客；以上是糊涂庙、糊涂神、糊涂香客； 5. 科室之间相互推拖，病人家属不满意，科室之间相互推拖，病人家属不满意，急诊医生干着急。急诊医生干着急。承德医学院第二临床学院承德市中心医院二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路 1. 年龄：年龄： 3岁以上，肠套叠比较少见；岁以上，肠套叠比较少见； 16岁以上睾丸扭转比较少见；岁以上睾丸扭转比较少见； 20岁以下急性胰腺炎、溃疡病穿孔比较少见；岁以下急性胰腺炎

3、、溃疡病穿孔比较少见； 50岁以下大肠癌造成的肠梗阻比较少见；岁以下大肠癌造成的肠梗阻比较少见； 70岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见。岁以上肥胖老年人肠套叠比较少见。承德医学院第二临床学院承德市中心医院 2. 起病的急缓对诊断的价值：起病的急缓对诊断的价值：仔细、反复仔细、反复的询问病史是关键。的询问病史是关键。（1）骤然起病：是机械、物理因素致病的）骤然起病：是机械、物理因素致病的特征：特征： 最典型的是主动脉夹层，往往在突然用力最典型的是主动脉夹层，往往在突然用力后骤然发生，搏动性痛，难以忍受，伴血压增后骤然发生，搏动性痛，难以忍受，伴血压增高及多组症状（推小车农民工）；高及多组症状（推小

4、车农民工）； 输尿管结石：间歇发作，缓解期几乎无症输尿管结石：间歇发作，缓解期几乎无症状，多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索。状，多有患侧肾区叩痛，尿常规是线索。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路承德医学院第二临床学院承德市中心医院（2）急性起病：多为急性炎症致病）急性起病：多为急性炎症致病 急性起病，进行性加重，数小时不缓解，急性起病，进行性加重，数小时不缓解，急性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过急性胰腺炎为代表，一般化学性炎症需要有过程；程； 急性起病，伴有阵发性加重，多为空腔脏急性起病，伴有阵发性加重，多为空腔脏器炎症：器炎症： a 有局部体征的：胆囊炎、阑尾炎、肠炎；有局部体征的：胆

5、囊炎、阑尾炎、肠炎； b 无局部体征的：肠痉挛；无局部体征的：肠痉挛； c 广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎、胃肠穿孔。广泛腹部体征的：弥漫性腹膜炎、胃肠穿孔。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路承德医学院第二临床学院承德市中心医院 急性起病，突然加重，多见于空腔脏器穿急性起病，突然加重，多见于空腔脏器穿孔或破裂，如溃疡病穿孔、宫外孕破裂，先有孔或破裂，如溃疡病穿孔、宫外孕破裂，先有局部炎症或张力增高，然后突然穿孔、破裂；局部炎症或张力增高，然后突然穿孔、破裂； 急性腹痛持续不缓解：急性腹痛持续不缓解： a 腹型紫癜及过敏性小肠炎（男性，腹型紫癜及过敏性小肠炎（男性，38岁，在押犯岁，在押犯人，腹

6、痛人，腹痛3天伴发热、血便，天伴发热、血便，CT示：全肠水肿）；示：全肠水肿）； b 急性缺血性肠病：症状、体征早期分离，早期有急性缺血性肠病：症状、体征早期分离，早期有恶心、呕吐、腹泻等排空症状，晚期恶心、呕吐、腹泻等排空症状，晚期“三血征三血征”； 慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。慢性腹痛急性加重：空腔脏器肿瘤穿孔。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路承德医学院第二临床学院承德市中心医院 3. 伴随症状十分有诊断意义：伴随症状十分有诊断意义：（1）先有发热或同时有发热：病毒感染引起）先有发热或同时有发热：病毒感染引起的胃肠症状，伴口腔溃疡、口周疱疹、结膜及的胃肠症状，伴口腔溃疡、口周疱

7、疹、结膜及咽部充血的腹痛；咽部充血的腹痛；（2）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔细找；）伴皮疹的腹痛：紫癜，要仔细找；（3）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深）糖尿病伴周身乏力酸痛、肌痛、呼吸深大、恶心呕吐、全腹压痛：酮症、乳酸中毒；大、恶心呕吐、全腹压痛：酮症、乳酸中毒；女性，女性，60岁，全腹痛，恶心呕吐，意识逐渐不清，岁，全腹痛，恶心呕吐，意识逐渐不清，休克，经测血气发现酸中毒，纠正酸中毒后全腹痛休克，经测血气发现酸中毒，纠正酸中毒后全腹痛症状消失。症状消失。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路承德医学院第二临床学院承德市中心医院（4）伴房颤的腹痛：急性缺血性肠病三联征）伴房颤的腹痛：急性缺血性

8、肠病三联征 房颤：注意隐性房颤和间断房颤；房颤：注意隐性房颤和间断房颤； 严重的突发全腹痛，症状体征分离，特别在腹严重的突发全腹痛，症状体征分离，特别在腹痛早期，一旦出现体征，病情急转直下，发生肠坏痛早期，一旦出现体征，病情急转直下，发生肠坏死、脓毒血症；死、脓毒血症； 早期可有恶心、呕吐、腹泻等排空征，后期早期可有恶心、呕吐、腹泻等排空征，后期“三血征三血征”。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路承德医学院第二临床学院承德市中心医院（5）急性腹痛伴寒战高热：）急性腹痛伴寒战高热： 胆囊炎、胆管炎，五联征；胆囊炎、胆管炎，五联征； 左、右上腹痛，寒战高热发病：肺炎；左、右上腹痛，寒战高热发病：

9、肺炎；男性，男性，35岁，出租车司机，夜间岁，出租车司机，夜间3点突然发病，右上腹痛，点突然发病，右上腹痛，超声示：胆囊壁稍厚，内壁欠光滑。右上腹压痛、叩击痛，超声示：胆囊壁稍厚，内壁欠光滑。右上腹压痛、叩击痛，WBC 15109/L，胸片正常，入院后，胸片正常，入院后8小时出现咳血，小时出现咳血，15小时查胸腹小时查胸腹CT示：大叶性肺炎示：大叶性肺炎。 肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战、高热；肾盂肾炎积脓梗阻：腹痛、寒战、高热；男性，男性，70岁，多囊肾伴结石史，寒战高热腹痛来诊，经叩岁，多囊肾伴结石史，寒战高热腹痛来诊，经叩诊，翻身，排出脓尿后，症状全消失。诊，翻身，排出脓尿后，症状全消失。

10、 伴寒战高热，休克，多器官功能异常，血小板下伴寒战高热，休克，多器官功能异常，血小板下降，肾功能不全，脓毒败血症；降，肾功能不全，脓毒败血症；男性，男性，38岁，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹泻、寒战岁，糖尿病住院，吃涮羊肉后腹痛、腹泻、寒战高热，血培养示：金黄色葡萄球菌。高热，血培养示：金黄色葡萄球菌。二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路承德医学院第二临床学院承德市中心医院（6）伴转移性腹痛：）伴转移性腹痛： 主动脉夹层：上下转移；主动脉夹层：上下转移； 右上腹转移；右上腹转移； 转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技转移性右下腹痛：结合体征，最重要问诊有技巧。巧。二、诊断线索及思路二、诊

11、断线索及思路承德医学院第二临床学院承德市中心医院 4.呕吐与急腹症的关系：呕吐与急腹症的关系：（1）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻；）呕吐后腹痛减轻：见于胃肠梗阻；（2）溃疡穿孔最初呕吐剧烈，由于刺激腹腔）溃疡穿孔最初呕吐剧烈，由于刺激腹腔神经，随着渗出增加，稀释了胃酸和肠内容物，神经，随着渗出增加，稀释了胃酸和肠内容物，故呕吐很少持续；故呕吐很少持续；（3）急性胰腺炎：早期渗出化学性刺激，后）急性胰腺炎：早期渗出化学性刺激，后期麻痹性梗阻呕吐，持续时间长，吐后不缓解；期麻痹性梗阻呕吐，持续时间长，吐后不缓解；（4）高位梗阻：呕吐有胆汁，量大；）高位梗阻：呕吐有胆汁，量大； 低位梗阻：呕吐轻，有

12、粪臭味；低位梗阻：呕吐轻，有粪臭味； 大肠梗阻：可无呕吐。大肠梗阻：可无呕吐。 二、诊断线索及思路二、诊断线索及思路承德医学院第二临床学院承德市中心医院三、特殊现象三、特殊现象 全面认识分析全面认识分析 1.腹膜刺激征的延伸：腹膜刺激征的延伸：（1）深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征）深呼吸或咳嗽时腹痛加重是腹膜刺激征之一，见于腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎；之一，见于腹腔脓肿，弥漫性腹膜炎；（2）局部的轻叩诊诱发固定而明显的叩痛，）局部的轻叩诊诱发固定而明显的叩痛，相当于反跳痛的意义。相当于反跳痛的意义。 2.转移性右下腹痛并非急性阑尾炎专利：转移性右下腹痛并非急性阑尾炎专利：胃、十二指肠、胆囊、肠

13、等穿孔，右输尿胃、十二指肠、胆囊、肠等穿孔，右输尿管结石位移；管结石位移；承德医学院第二临床学院承德市中心医院 3.真假墨菲氏征阳性；真假墨菲氏征阳性；女性，女性，56岁，发热伴右上腹痛岁，发热伴右上腹痛3天，天，“墨菲氏墨菲氏征阳性征阳性”，既往胆结石病史，既往胆结石病史20年，仔细查体：年，仔细查体：肋软骨炎肋软骨炎+上感；上感； 4.移动性浊音：普通人偏胖，移动性浊音移动性浊音：普通人偏胖，移动性浊音不可靠，多为肠腔积液而非腹腔积液；不可靠，多为肠腔积液而非腹腔积液； 5.肝浊音界消失应在右腋中线扣出；肝浊音界消失应在右腋中线扣出； 6.腹痛、高热、黄疸三联征并非胆囊炎独腹痛、高热、黄疸

14、三联征并非胆囊炎独有（协和医院曾宪九教授，据呼吸急促诊有（协和医院曾宪九教授，据呼吸急促诊为肺炎）。为肺炎）。三、特殊现象三、特殊现象 全面认识分析全面认识分析承德医学院第二临床学院承德市中心医院四、问诊结合视触叩听综合分析、四、问诊结合视触叩听综合分析、反复动态观察才可能得到正确结果反复动态观察才可能得到正确结果 1.患者女性，患者女性，74岁，腹痛岁，腹痛3天，发热天，发热2天，天，心率加快、呼吸急促心率加快、呼吸急促1天来诊，腹部体征不天来诊，腹部体征不明显，有排气，无肌紧张、反跳痛，有轻明显，有排气，无肌紧张、反跳痛，有轻压痛但无固定点，综合分析：腹膜炎，开压痛但无固定点，综合分析：腹

15、膜炎，开腹示：肠穿孔。腹示：肠穿孔。 2.带状疱疹致腹痛误诊为胰腺炎。带状疱疹致腹痛误诊为胰腺炎。承德医学院第二临床学院承德市中心医院五、如何看待辅助检查结果五、如何看待辅助检查结果1.CT、超声示腹水阴性并非无渗液；、超声示腹水阴性并非无渗液；2.有腹膜炎体征，只要无禁忌症，就应反复有腹膜炎体征，只要无禁忌症，就应反复多次穿刺抽液；多次穿刺抽液；3.看胆囊，看胆囊，CT在很多情况下并不比超声优在很多情况下并不比超声优越，不要盲目迷信；越，不要盲目迷信；4.超声报胆囊炎不都是准确的，例外很多；超声报胆囊炎不都是准确的，例外很多；承德医学院第二临床学院承德市中心医院5.上腹痛别忘了行心包超声检查

16、和心脏听诊；上腹痛别忘了行心包超声检查和心脏听诊；女性，女性，58岁，高血压病史，上腹痛，剑下为重，急性岁，高血压病史，上腹痛，剑下为重，急性起病，难以忍受，予吗啡镇痛才略缓解，心脏彩超示：起病，难以忍受，予吗啡镇痛才略缓解，心脏彩超示：心包少量积液，后诊为心包炎，心包少量积液，后诊为心包炎，6小时后出现发热、酶小时后出现发热、酶高。高。6.所有腹痛病人都要描记心电图，诊断不明的要所有腹痛病人都要描记心电图，诊断不明的要在在24h内复查心电图；内复查心电图；7.对诊断不清的腹痛，查全腹对诊断不清的腹痛，查全腹CT有时很必要（本有时很必要（本院护士）。院护士）。五、如何看待辅助检查结果五、如何看

17、待辅助检查结果承德医学院第二临床学院承德市中心医院六、急性腹痛八项注意六、急性腹痛八项注意1.急性冠脉综合症要时时警惕；急性冠脉综合症要时时警惕；2.主动脉夹层易误诊；主动脉夹层易误诊；3.急性缺血性肠病最难诊断；急性缺血性肠病最难诊断；4.妇科急腹症易出事；妇科急腹症易出事；承德医学院第二临床学院承德市中心医院5.急性感染性肠炎少见多怪，病人花了很多急性感染性肠炎少见多怪，病人花了很多钱，没弄清是什么病，最后自己好了，交钱，没弄清是什么病，最后自己好了，交待病情是艺术；待病情是艺术；6.来诊来诊4小时以上经周密查体、反复问病史、小时以上经周密查体、反复问病史、全面检查后仍诊断不清，处理流程：

18、重点全面检查后仍诊断不清，处理流程：重点看护病人，组织科内会诊、组织多科共同看护病人，组织科内会诊、组织多科共同会诊；会诊；六、急性腹痛八项注意六、急性腹痛八项注意承德医学院第二临床学院承德市中心医院7.反复交代病情反复交代病情患者男，患者男，54岁，既往心肌梗死病史，此次因突发胸痛岁，既往心肌梗死病史，此次因突发胸痛胸闷，伴大汗、意识模糊胸闷，伴大汗、意识模糊10分钟，呼分钟，呼120往诊接回。往诊接回。往诊医生初步诊断：主动脉夹层可能性大，往诊医生初步诊断：主动脉夹层可能性大，在现场就向家属交在现场就向家属交代病情，告知病危，转运途中随时可能呼吸心跳骤停；代病情，告知病危，转运途中随时可能呼吸心跳骤停；收入收入EICU后高君武主任查看病人后，诊断：主动脉夹层，并后高君武主任查看病人后，诊断：主动脉夹层，并先后向家属交待病情先后向家属交待病情4次次（当日当日19:30，当日当日22:50，次次日日0:40，次日次日8:30）,反复告知病危，随时可能死亡；反复告知病危，随时可能死亡；次日家属经反复协商，最终同意行次日家属经反复协商，最终同意行CTA检查并自愿承担风险，检查并自愿承担风险，CTA检查刚结束患者呼吸心跳骤停于检查刚结束患者呼吸心跳骤停于CT检查床上，立即予以检查床上，立即予以高级心肺复苏，并由高级心肺复苏，并由张国良主任再次向家属交待病情，告知病张国