周围动脉栓塞

1、周围动脉栓塞【病因】（一）发病原因引起急性周围动脉栓塞的主要原因是动脉栓子（血栓或其他类型栓子）。心脏是栓子最常见的来源。 合并心房纤颤或 二尖瓣狭窄时，左心房血流紊乱，流速减慢，容易形成左房 血栓。其他可引起血栓的心脏病包括心肌梗死，心室壁瘤和 心肌病；感染性心内膜炎患者的感染性血栓来自二尖瓣或主 动脉瓣赘生物；远端的血栓栓子也可以起源于近端主动脉或 大动脉病变（如动脉瘤、动脉粥样硬化）。少见情况是静脉栓 子经过未闭的卵圆孔进入动脉而引起栓塞。另外，来自钙化 瓣膜的钙质碎片、动脉粥样硬化的胆固醇结晶、恶性肿瘤的 癌栓及其他异物都可以成为栓子，但极为少见。以下情况可 在原位形成动脉血栓，约 1

2、0%的闭塞性动脉硬化的病例可以 发生急性动脉栓塞，而闭塞性脉管炎与结节性多动脉炎则罕 见。在莫些血液异常如真性红细胞增多症或冷沉球蛋白血症 中，尽管血管正常，但血液凝固性增加，也可以发生急性动 脉栓塞。动脉的穿透性外伤、置入动脉导管及动脉旁路移植， 以及非心血管系统疾病如脓毒血症、肺炎、腹膜炎、结核病、溃疡性结肠炎等都可能引起动脉栓塞（二）发病机制来自心脏或动脉瘤的栓子随血流被运送到莫一支动脉， 容易嵌顿于动脉分叉处或动脉直径变窄处，从而引起血管阻 塞。骼、股动脉及其分叉处为好发部位，阻塞部位的远端血 液循环障碍或停止，栓子进一步延伸导致远端组织严重缺血 甚至坏死。栓子的自然结局不同，部分栓子

3、裂成碎片，被血 流冲向远端血管；有些栓子可以自行溶解；有些栓子机化，最 后再通。急性动脉栓塞的病理生理是先有局部病理改变，然后影 响全身。动脉血管栓塞后，动脉壁神经末梢受到刺激，通过 交感神经的血管中枢反射性引起远端血管及邻近动脉血管 痉挛;同时血栓内的血小板释放 5-羟色胺、组胺，加重动脉远 端组织器官的缺血。严重的缺血缺氧使组织结构发生退行性 改变，血管内膜变性，大量纤维素沉着。如果血管迅速再通， 恢复血液供应，这种改变可以逆转而恢复正常。若长时间的 阻塞，则动脉内膜下水肿，弹力纤维断裂、增厚。7天以后,血管内全部血栓形成，间质水肿，纤维素聚合成团状或网状。 由于血流缓慢，动脉壁的退行性变

4、，动脉内膜的破坏，血栓释放凝血因子，血小板释放组胺、5-羟色胺、ADP等，进一步促进凝血作用，继发血栓形成并且向两端延伸。不同部位的血栓对机体产生不同的影响。其严重程度及 广度取决于被阻塞血管的大小、部位及其侧支循环情况。阻 塞的动脉越大，缺血程度越重，则影响范围越广。当较大动 脉阻塞后（如骼、股动脉），远端急性缺血，下肢皮肤颜色改 变，感觉、运动障碍，脉搏搏动消失，继而引起组织细胞的 坏死。一般组织细胞坏死发生在栓塞后6h,12h后由现坏疽血栓栓塞不仅影响栓塞部位的远端，而且影响全身。动 脉栓塞后，因血液流动力学、神经、体液等因素对原有的病 态心脏增加了负担，必然加重了心脏功能不全。另外，组

5、织 的坏死（尤其是大面积坏死）会造成代谢障碍，如氮质血症、 高钾血症、蛋白尿、代谢性酸中毒，严重时肾功能衰竭。一 般于栓塞后1012h开始由现。【症状】血栓栓塞的临床表现取决于栓塞的部位、持续时间及严 重程度。急性动脉栓塞可以发生于任何年龄。风湿性心脏瓣 膜病引起的栓塞发病年龄较年轻，冠心病引起者发病年龄较 大。在急性肢体动脉栓塞中，最常见的是下肢骼、股动脉栓 塞，好发部位在骼、股动脉分叉处及股动脉远端。1 .疼痛 疼痛是最早生现的症状。 大约半数病人于起病后 下肢突然发作的剧烈疼痛， 性质为锐痛，从小腿向足部放射， 同时有组织缺血的表现。2 .感觉异常 患侧肢体在疼痛的同时伴有麻木、发凉的感

6、觉。栓塞远端皮肤感觉减弱或消失，近端由现感觉过敏，有 针刺感及触痛。如果浅表动脉栓塞，栓子所在部位可以有压 痛。3 .运动功能障碍 栓塞导致肢体肌肉急性缺血， 活动时疲 乏无力，肌力减弱，严重者瘫痪，被动活动肢体时伴疼痛， 深反射消失。4 .肢体动脉搏动消失或减弱 由于栓子阻塞了血流、 动脉痉挛以及继发性血栓形成，栓塞远端的动脉搏动消失。如骼 动脉栓塞时，股动脉、帼动脉、足背动脉、胫后动脉搏动消 失。5 .皮肤改变 一般于栓塞部位约10cm以下由现缺血性皮 肤改变，表现为皮肤苍白、花斑样或发组。由于动脉供血减 少或中断而静脉血液的排空，皮肤温度较低，有冰凉感，肢 体周径减小。皮肤改变与脉搏搏动

7、消失并存为组织缺血的证 据。另外，栓塞发生于侧支循环丰富的部位时，症状可以不 明显或表现为间歇跛行 (intermittent claudication),即患者在 行走距离缩短的同时有缺血证据，休息后症状缓解。但如果 行走路程进行性缩短，提示病情继续加重。根据患者存在血栓形成的基础疾病(如二尖瓣狭窄、心房 纤颤、机械瓣植入术卜动脉栓塞的病史、 突发的临床症状和 相应的缺血体征，诊断周围动脉栓塞一般不困难。诊断时需 要明确：是否动脉栓塞、栓塞的部位、皮肤感觉消失的部位。 也可以用有创性或无创性检查来证实诊断，同时也明确了病 变部位、范围，并且为选择治疗方法提供依据。【饮食保健】【护理】【治疗】

8、1 .积极治疗和预防引起血栓的原发疾病是防治周围动脉 栓塞的关键。2 .在进行导管插入和手术的过程中，手法要轻柔，防止使血管壁上的斑块脱落或操作时带入异物，造成血栓栓塞【检查】常用的检查方法有：1 .彩色多普勒超声检查。2 .磁共振血管造影。3 .血管造影或数字减影血管造影它可以提供最为详尽、准确的病情资料，例如病变部位、范围、程度，为血管成形 手术或手术方式的选择提供依据。4 .心电图与X线检查，可以了解原发病情况。【鉴别】1 .动脉血栓形成 本病一般发生于动脉本身病变的基础 上继发性血栓形成。具症状与动脉血栓栓塞非常相似，但患 者起病不如栓塞急骤，病史中常有慢性缺血的表现，如间歇跛行、肢体

9、麻木、趾甲变形、肌肉萎缩，动脉搏动减弱或消 失，皮肤温度低，但感觉障碍平面不如栓塞清晰。实验室检 查：血中胆固醇增高。 X线可见动脉壁上有钙化斑。动脉造 影可见管壁狭窄、不光滑或中断，周围有较多的侧支循环。2 .深静脉血栓形成 深静脉血栓形成，下肢肿胀明显，皮 肤发纲但温度正常或略高，静脉扩张，腓肠肌压痛。但严重 水肿压迫动脉产生供血障碍时，容易与动脉栓塞混淆。动脉 栓塞后也容易继发深静脉血栓形成。因此需要详细询问病 史，并注意症状的变化过程。3 .骼、股静脉的急性血栓性脉管炎患者可有动脉搏动的减弱，并且有类似动脉栓塞的缺血性表现。但本病患者有明 显的水肿、静脉充盈以及微弱的动脉搏动，有助于鉴别。【并发症】该病的常见并发症有患肢的麻木、疼痛、间歇跛行等, 严重可发生患肢的缺血性坏死。跛行、肢体麻木、趾甲变形、肌肉萎缩，动脉搏动减弱或消 失，皮肤温度低，但感觉障碍平面不如栓塞清晰。实验室检 查：血中胆固醇增高。 X线可见动脉壁上有钙化斑。动脉造 影可见管壁狭窄、不光滑或中断，周围有较多的侧支循环。2 .深静脉血栓形成 深静脉血栓形成，下肢肿胀明显，皮 肤发纲但温度正常或略高，静脉扩张，腓肠肌压痛。但严重 水肿压迫动脉产生供血障碍时，容易与动脉栓塞混淆。动脉 栓塞后也容易继发