儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏

1、Hello !儿茶酚胺相关的毛细血管渗漏许汪斌许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科昆明医科大学第一附属医院重症医学科 主要内容：主要内容： Case Report 内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放/毛细血管渗漏毛细血管渗漏 Lund Concept之精髓之精髓 Dexmedetomidine + Beta-blocker Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009 52岁的女性（岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（动脉的动脉瘤

2、破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），），GCS 4分。分。 入院后检查：入院后检查：HR 115 bpm, , ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，延长，心肌酶轻度升高（心肌酶轻度升高（T Troponin- 0.19 ng/mL），），SBP从从 125 mm Hg快速下降到快速下降到80 mm Hg。 急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。 严重的左心功能不全（心脏射血分数严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），），Swan-Ganz 导管导管监测：监测

3、：CO 1.9 L/min, , SvO2 44%。SAH所导致的心功能损伤所导致的心功能损伤 主要内容：主要内容： Case Report 内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放/毛细血管渗漏毛细血管渗漏 Lund Concept之精髓之精髓 Dexmedetomidine + Beta-blocker 重型颅脑损伤的病人，抽搐之后极易发生肺水肿重型颅脑损伤的病人，抽搐之后极易发生肺水肿（Neurogenic pulmonary edema）。）。 SAH相关的心肌损伤（相关的心肌损伤（Stress-induced cardiomyopathy）。）。 美军越战时期的医疗报告美军越战时期的医疗

4、报告, ,合并有横断性颈脊髓受合并有横断性颈脊髓受伤的颅脑创伤的士兵没有肺水肿的发生。伤的颅脑创伤的士兵没有肺水肿的发生。 动物实验：动物实验： 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈200 1000倍的增加。倍的增加。 去除支配心脏的交感神经、或经去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于心脏可免于SAH所导致的损伤。所导致的损伤。 临床研究：临床研究： SAH发病后尽快给予发病后尽快给予-阻滞剂阻滞剂( (Labetalol) )治疗，有利于减治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。轻应激性心肌损伤

5、的并发症。 血浆儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。血浆儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。Woolf PD, et al. The predictive value of catecholamines in assessing outcome in traumatic brain injury. J neurosurg 1987; 66: 875-82.SAH在发病后在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。个月。flui

6、d and small solutesproteinfluid proteins and small solutesinterstitiumplasmasmall pore large pore D DPD Dp pD DPDp=0Two-pore model for fluid exchange by Rippe and Haraldsson, 1994Jv = KfJv = Kf Pc - PiPc - Pi(n=11)(n=11)Plasma volume loss at 2 different levels of MAP (difference 12-15 mmHg) at incre

7、ased permeability after 3 hrs(ml/kg)Albumin15 ml/kg Albumin 15 ml/kg + NA 2468101214 (n=11)(n=11)By Per-Olof Grande（Rat with sepsis）Pc MAP 重度颅脑损伤的儿茶酚胺风暴（Catecholamine surge）： 重度TBI的神经重症管理不仅应重视继发性脑损伤，还应改善随应激反应而激活的交感神经所导致的毛细血管渗漏。大量的内源性儿茶酚胺释放大量的内源性儿茶酚胺释放全身性毛细血管渗漏全身性毛细血管渗漏低血容量低血容量灾难性低血压灾难性低血压 毛细血管渗漏的评估：

8、毛细血管渗漏的评估： 昆明医科大学第一附属医院重症医学科的方法昆明医科大学第一附属医院重症医学科的方法： Alb+ + Alb/Glo ( (Hct - Alb ) )Xus index： （Hct 40 45% Alb 35-50 g/L） Hct - Alb5毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（毛细血管渗漏，大量的血浆蛋白外漏，血浆白蛋白（Albumin, Alb.）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高）降低，伴随血液的抽缩，血球压积的增高（Haematocrit, Hct.）。）。（Hct - Alb）V RBC V Serum protein Quantification o

9、f Capillary Leakage -By Xus Index- -HCT - ALB 5Hematocrit and plasma albumin levels difference may be a potential biomarker to discriminate preeclampsia and eclampsia in patients with hypertensive disorders of pregnancy . accepted in Clinica Chimica Acta in 1 Dec 2016.V RBC V Serum protein 主要内容：主要内容

10、： Case Report 内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放/毛细血管渗漏毛细血管渗漏 Lund Concept之精髓之精髓 Dexmedetomidine + Beta-blocker Per-Olof Grnde缺氧所导致的细胞毒性水肿缺氧所导致的细胞毒性水肿BBB损伤所导致的血管性水肿损伤所导致的血管性水肿Pc MAP，血管性水肿血管性水肿脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤By Nordstrom CH.脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤piglet with TBIBy

11、Nordstrom CH.脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BC脑血管自动调节功能的损伤脑血管自动调节功能的损伤piglet with bacterial meningitisBy Nordstrom CH.Pc 1 mmHgICP 8 mmHgIntracranial pressure (mmHg)baselineElevated blood pressureBaseline blood pressurebaselineElevated blood pressureElevated blood pressureBaseline blood pressureEffects of inc

12、rease in blood pressure (30 mmHg) on ICPBy Per-Olof Grande（cat with bacterial meningitis）脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量AA1A2BCLund concept for CPP in TBI CPP 70 mm HgCPP 50 60 mm HgPer-Olof Grnde缺氧所导致的细胞毒性水肿缺氧所导致的细胞毒性水肿BBB损伤所导致的血管性水肿损伤所导致的血管性水肿 Q = CPP/R 问题问题的提出：的提出： 谁对损伤区域血流灌注的影响最大？谁对损伤区域血流灌注的影响最大？R CPPAvoid Str

13、ess and hyperventilation as they both may induce vasoconstriction of the penumbra zonesevere head injury 降低机体的应激反应降低机体的应激反应/ /内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放: : 在颅脑创伤病人还未转入在颅脑创伤病人还未转入ICU之前，就应主动的给予镇静之前，就应主动的给予镇静镇痛的治疗（安定类药物镇痛的治疗（安定类药物 + + 阿片类药物），以有效的降阿片类药物），以有效的降低机体的应激反应。低机体的应激反应。 转入转入ICU之后，进一步的降低机体的应激反应，以及体内之后，进一

14、步的降低机体的应激反应，以及体内的儿茶酚胺的释放，给予咪唑安定的儿茶酚胺的释放，给予咪唑安定 + + 芬太尼芬太尼 + + 1受体阻受体阻断剂美托洛尔断剂美托洛尔 + + 2受体激动剂可乐定。受体激动剂可乐定。 降低脑毛细血管的静水压降低脑毛细血管的静水压+ + 抗应激：抗应激： 1 1受体拮抗剂美托洛尔受体拮抗剂美托洛尔+ + 中枢性的中枢性的 2 2激动剂可乐定激动剂可乐定 维持维持CPP 50 60 mm Hg ( (metoprolol + clonidine) ) NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assess

15、ment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814. 主要内容：主要内容： Case Report 内源性儿茶酚胺释放内源性儿茶酚胺释放/毛细血管渗漏毛细血管渗漏 Lund Concept之精髓之精髓 Dexmedetomidine + Beta-blocker J Trauma. 2007;62:2635Conclusions:

16、 1. Beta-blocker exposure was associated with a significant reduction in mortality in patients with severe TBI. 2. This reduction in mortality is even more impressive, considering that the BB(+) group was older, more severely injured, and had lower predicted survival.NICU救治年龄救治年龄 55岁的重型颅脑创伤，岁的重型颅脑创伤

17、，给予给予1受受体阻剂的治疗，死亡率从体阻剂的治疗，死亡率从60%降致降致28%。Kenji Inaba, et al. Beta-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38.(metoprolol + clonidine)可以减轻血肿周围的水肿。Pharmacologic Management of Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity After Brain Injury 治疗： -blockers + 2- agonists + morphine +

18、baclofen + gabapentin 急性发作期：morphine + short-acting benzodiazepines A balance between control of symptoms without over sedation is the goal.Curr Neurol Neurosci Rep.2013V13N8 :370J Neurosci Nurs.2016V48N2 :82-9 调查调查30003000例患者（创伤、脓毒症、心梗、心脏骤停后综合征），例患者（创伤、脓毒症、心梗、心脏骤停后综合征），发现具有共同的病理生理改变发现具有共同的病理生理改变内皮损

19、伤内皮损伤ShocktraumasepsisMyocardial infarction (MI)post cardiac arrest syndrome (PCAS）sympatho-adrenal hyperactivationEndotheliopathy & capillary leakage (endothelial cell and glycocalyx damage)内皮损伤的程度与儿茶酚胺的浓度成正比！内皮损伤的程度与儿茶酚胺的浓度成正比！毛细血管渗漏和凝血功能紊乱是内皮损伤最终结果！毛细血管渗漏和凝血功能紊乱是内皮损伤最终结果！Endogenous hepariniza

20、tion due to the shedding of the glycocalyx （syndecan-1）内皮损伤的治疗：1. Xu L, et al. Chemical sympathectomy attenuates inflammation, glycocalyx shedding and coagulation disorders in rats with acute traumatic coagulopathy. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015;26:15260. 2. Chatterjee S, et al. Early intravenous

21、beta-blockers in patients with acute coronary syndromea meta-analysis of randomized trials. Int J Cardiol. 2013;168(2):915213. Morelli A, et al. Effect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(16):168391.intravenous beta-blockers +Shangri-La的松赞林寺的松赞林寺Thanks for your attention! Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009 52岁的女性（岁的女性（Wt 5