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临港开发区建筑施工临时排污许可申请表编号：（） _ 字第 _号申请日期：年 月日申请单位：（签章）法人代表：（签章）建名称筑施详细住址工单法人代表电话位环保人员电话现场施工负责人电话开工时间竣工时间工建设单位程工程名称基工程详细地址本总投资（万元）情建筑总面积砖混面积框架面积磨石面积机械填挖土石方况m2m2m2m2m3建施工阶段主要噪声源预计施工进度噪声值 db(A)治理（控制）措施建筑土石方装载机、筑施推土机等噪工基础钻机等排声 结构撑搅拌机、污振捣棒等治装修升降机、理磨石机等情污水浓度mg/L排放量吨排放去向况沥青烟源个敞口点排放时间小时施工扬尘施工场地平面图备本表一式三份：申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。注临港开发区规划建设环保护局印制项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准：建设中及建成后对环境影响的分析：周围相关方意见：其他需要说明的问题：审批意见：经办人：审批人：审批机关盖章：年月日

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