内固定取出临床路径

1、二、内固定取出临床路径表单适用对象：第一诊断为骨折内固定术后(1047.003 )行内固定拆除术(1078.6002 )患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号：住院日期：年_月_日出院日期：年_月_日标准住院日W16天时间住院第1天住院第2天住院第3天(手术日)主 要 诊疗 工 作口询问病史及体格检查 口上级医师查房口初步的诊断和治疗方 案口完成住院忐、首次病 程、上级医师查房等 病历书写口开检查检验单口完成必要的相关科室 会诊口上级医师查房与手术 前评估口确定诊断和手术方案口完成上级医师查房记 录口收集检查检验结果并 评估病情口向患者及/或家属交 待围手术期注意事项 并签署手术知情同意

2、 书、输血同意书、委 托书(患者本人不能 签字时)、自费用品协 议书口手术口向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注息事项口术者完成手术记录口完成术后病程口观察后无术后并发症并做相应处理完成各项术前准备长期医嘱：骨科常规护理长期医嘱：长期医嘱：二级护理骨科护理常规骨科术后护理常规饮食临时医嘱：二级护理 一级护理血常规、血型、尿常饮食饮食重规凝血功能患者既往内科基础疾患肢抬高占八、电解质、肝肾功能病用药留置引流管并记引医传染性疾病筛查胸部X线平片、心电临时医嘱：流量嘱图根据病情：肺功能、 超声心动图、术前医嘱其他特殊医嘱临时医嘱：止吐、止痛、消肿等对症处理入院介绍入院护理评估做好备皮等术前准备观

3、察患者病情变化主要防止皮肤压疮护理并及时才艮告医师护理工作心理和生活护理术后心理护理指导术后患者功能锻炼病情无 口有，原因：无口有，原因：无 口有，原因：变异记录1.2.1.2.1.2.护士签名医师签名时间住院第3天 （术后第1日）住院第4天 （术后第2日）住院第5天 （术后第3日）主上级医师查房上级医师查房上级医师查房要完成常规病程记录完成常规病程记录元成病程记录诊观察伤口、引流量、体温、指导患者功能锻炼伤口换药（必要时）疗生命体征、患肢远端感觉指导患者功能锻炼工运动情况等并作出相应作处理长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规骨科术后护理常规重 一级护理二级护理二级护

4、理占八、饮食饮食饮食医患肢抬高患肢抬高患肢抬高嘱留置引流管并记引流其他特殊医嘱其他特殊医嘱量临时医嘱：临时医嘱： 其他特殊医嘱临时医嘱： 换药 镇痛、消肿等对症处理（酌情复查血常规（酌情 复查血常规（酌情） 换药 镇痛、消肿等对症处理（酌情） 复查血常规（必要时） 换药 止痛、消肿等对症处理 复查X线片观察患者病情变化观察患者病情口观察患者病情变化主要术后心理与生活护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理护理指导术后患者功能锻指导术后患者功能锻指导术后患者功能锻工作炼炼炼病情无 口有，原因：无口有，原因：无 口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时 间住院第6天 （术后第

5、4日）口上级医师查房口住院医师完成病程t己录主口伤口换药（必要时）要口指导患者功能锻炼诊疗工作重长期医嘱：口骨科术后护理常规要口二级护理口饮食医口其他特殊医嘱口术后功能锻炼嘱临时医嘱：口复查血尿常规、生住院第7天（术后第5日）口上级医师查房口住院医师完成病程记录口伤口换药（必要时）口指导患者功能锻炼长期医嘱：口骨科术后护理常规口二级护理口饮食口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临时医嘱：口复查血尿常规、生化住院第8-16天（术后第6-14日） 口上级医师查房，进行手术及伤口评 估，确定有无手术并发症和切口愈合 不良情况，明确是否出院口完成出院志、病案 首页、出院诊断证 明书等病历口向患者交代出院后 的康复锻炼及注意 事项出院医嘱：口出院带药口 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）口出院后骨科和/或 康复科门诊复查口不适随诊化（必要时）（必要时）口换药（必要时）口换药（必要时）口止痛、消肿等对症口止痛等对症处理（必处理（必要时）要时）主口观察患者病情变化口观察患者病情变化口指导患者办理出院要口术后心理与生活护口指导患者功