再喂养综合征病例讨论片

1、2治疗治疗n禁食禁食n胃肠减压胃肠减压n抗感染：拉氧头孢抗感染：拉氧头孢n抑酸：奥美拉唑抑酸：奥美拉唑 n抑酶：生长抑素抑酶：生长抑素n肠外营养：卡文全静脉营养液肠外营养：卡文全静脉营养液19201920毫升（含毫升（含能量能量14001400千卡）千卡）3n输注输注PNPN最初三天，患者无下肢水肿及最初三天，患者无下肢水肿及其他不适主诉。其他不适主诉。n第四天，患者自诉感觉心动过速，双下第四天，患者自诉感觉心动过速，双下肢无力麻木，此后两天，患者临床表现肢无力麻木，此后两天，患者临床表现逐日进展，活动障碍，烦燥，口齿不清，逐日进展，活动障碍，烦燥，口齿不清，手足水肿。手足水肿。 4n予心电监

2、护，查血糖，血生化，头颅予心电监护，查血糖，血生化，头颅CT,CT,均未见均未见异常异常n 查电解质示：查电解质示：钾：钾：2.7mmol/L.7mmol/L (3.5-5.5)(3.5-5.5) 钠钠:123mmol/L :123mmol/L (130-150) (130-150) 钙：钙：1.981.98mmol/Lmmol/L (2.03-2.52)(2.03-2.52) 急查急查：磷：磷： 0.37mmol/L.37mmol/L (0.6-1.7)(0.6-1.7) 镁：镁：0.580.58 mmol/l mmol/l (0.671.07)(0.671.07) 低磷，低钾，低钙，低镁，

3、低钠血症低磷，低钾，低钙，低镁，低钠血症初步诊断初步诊断: : 再喂养综合征再喂养综合征5处理处理 减少减少PNPN：800800毫升毫升/ /天（按天（按15-2015-20千卡千卡/kg/kg/天供给，天供给，高脂低糖？高脂低糖？） 立即静滴：立即静滴：n 补磷：复合磷酸氢钾注射液补磷：复合磷酸氢钾注射液 4ml/4ml/天天n ( (稀释稀释200200倍）倍）n 补镁：补镁：2525硫酸镁注射液硫酸镁注射液 1010 ml/ml/天天n 补钾：补钾： 10 10 氯化钾氯化钾 30ml/30ml/天天n 补钙：补钙：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 2020 ml/ml/天天n 补维生素补

4、维生素B1B1：100100毫克毫克/ /天？天？ 6再喂养综合征的最初的认识再喂养综合征的最初的认识n最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，一部分人重新大量进食后出现水肿、呼一部分人重新大量进食后出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭。吸困难和致死性心力衰竭。7安徽阜阳安徽阜阳“大头娃娃大头娃娃”事件事件8RFSRFS的定义的定义n再喂养综合症再喂养综合症(RFS)(RFS)是指机体经过长期饥饿是指机体经过长期饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后导致的以或营养不良，重新摄入营养物质后导致的以低磷血症低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产为特征的电解质代谢紊乱及由此

5、产生的一系列临床表现和并发症生的一系列临床表现和并发症n喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠喂养途径包括：经口摄入、胃肠道喂养和肠外营养外营养9RFSRFS的病理生理的病理生理长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：长期禁食或摄入过少，饥饿期间的生理：n 体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合体内脂肪和蛋白质分解取代了外源性碳水化合物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解物而成为主要能量来源，消耗了体内大量的电解质和维生素。早期虽然血中电解质能维持正常水质和维生素。早期虽然血中电解质能维持正常水平，但实际上细胞内的磷，钾和镁的含量已降低平，但实际上细胞内的磷，钾和镁的含量已降低甚至耗竭。甚至

6、耗竭。10 当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，当患者重新开始进食或进行肠内，肠外营养治疗时，外源性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂外源性葡萄糖的供给使机体的供能由饥饿状态下的脂肪转为碳水化合物，肪转为碳水化合物，血糖升高血糖升高，胰岛素分泌恢复，胰，胰岛素分泌恢复，胰岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢，导致钾、岛素作用于机体各组织用于细胞合成代谢，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症（镁血症（低糖高脂？低糖高脂？）11n糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗大量的维生素素

7、B1B1nRFSRFS的这种代谢特征，通常在营养治疗后的这种代谢特征，通常在营养治疗后一周内一周内发生发生12磷的重要性磷的重要性n 分布：骨 肌肉 神经系统n 作用：1.是细胞 组织 器官的重要组成部分。n 2.参与人体已知的一切合成和分解代谢。没有磷，生命体也将不再存在！没有磷，生命体也将不再存在！13一：磷可维持细胞膜完整性，磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄入不足，合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性。磷脂是细胞膜上磷脂是细胞膜上的主要脂类。摄的主要脂类。摄入不足，合成磷入不足，合成磷脂减少，影响细脂减少，影响细胞膜的稳定性。胞膜的稳定性。14低磷血症的临床症状低磷血症的临床症状n血液系统血液系

8、统: :溶血性贫血、血小板减少溶血性贫血、血小板减少n骨骼肌骨骼肌: :横纹肌溶解横纹肌溶解 导致肌痛和肌无力导致肌痛和肌无力 呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰呼吸系统：呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭竭 泌尿系统泌尿系统: : 急性肾小管性坏死急性肾小管性坏死15 低磷血症临床症状低磷血症临床症状 n低磷血症影响心肌、神经等组织供氧，导低磷血症影响心肌、神经等组织供氧，导致机体出现：致机体出现：n循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性循环系统症状：心律不齐、心衰、心源性休克休克n神经系统神经系统: :烦燥，谵妄、昏迷烦燥，谵妄、昏迷16低钾血症：低钾血症：是是RFSRFS致死的主要原因。致

9、死的主要原因。(3.55.5 mmol/l)(3.55.5 mmol/l) n 饥饿之后饥饿之后, ,再喂养期间，随着大量食物的摄入再喂养期间，随着大量食物的摄入, ,钾随钾随着胰岛素快速转移到细胞内，细胞外钾浓度降低着胰岛素快速转移到细胞内，细胞外钾浓度降低，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状；循环系统表现为心律失常现肠麻痹、便秘症状；循环系统表现为心律失常17低镁血症：低镁血症： (0.671.04 mmol/l) (0.671.04 mmo

10、l/l) n 饥饿之后饥饿之后, ,再喂养期间，细胞内镁离子积聚再喂养期间，细胞内镁离子积聚, ,导致心导致心肌和血管收缩能力降低，患者发生充血性心力衰肌和血管收缩能力降低，患者发生充血性心力衰竭竭18维生素维生素B1B1缺乏：缺乏：n VitB1VitB1在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用在糖代谢和支链氨基酸代谢中发挥作用, ,再次再次进食时进食时, ,合成代谢增加合成代谢增加, B1, B1需要量增加需要量增加. .n 如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等如补充不足可出现厌食，肌无力，心力衰竭等。19 流行病学调查：流行病学调查： 住院病人的住院病人的RFSRFS发生率为发生率为0.8

11、0.8,RFS,RFS高危人群高危人群的发的发生率为生率为2323：1.1.接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为接受营养治疗的的癌症患者再喂养综合征发生率为24.524.52.2.营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为营养不良的老年病患者再喂养综合征的发生率为48483.3.接受接受TPNTPN治疗患者再喂养综合征的发生率为治疗患者再喂养综合征的发生率为4242 - - 再喂养综合征的诊断与治疗再喂养综合征的诊断与治疗 中山医科大学中山医科大学 石汉平石汉平20预防预防n 第一步第一步: : 筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群筛查有可能出现再喂养综合征的高危人群n 每二步每二步:

12、 :肠内或肠外营养支持前肠内或肠外营养支持前, ,应查电解质应查电解质, ,纠正电纠正电解质系乱解质系乱, ,经验性补充维生素经验性补充维生素B1B1，必要时可延迟营养必要时可延迟营养治疗治疗12241224小时。小时。n 第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪第三步：营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，的比例，因为脂质代谢不会直接引起高胰岛素血症，不需过多消耗磷（不需过多消耗磷（低糖高脂饮食低糖高脂饮食）。）。21识别识别n1 1 营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食营养摄入减少：长期低热量饮食或禁食n2 2 营养物质吸收障碍：炎性肠病，

13、长期腹泻，营养物质吸收障碍：炎性肠病，长期腹泻，胰腺胆囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。胰腺胆囊切除术后及消化道手术后，长期酗酒。n3 3 营养消耗增多：营养消耗增多： 恶性肿瘤，艾滋病，肺结恶性肿瘤，艾滋病，肺结核等引起的体重下降核等引起的体重下降再喂养综合征的高危人群：再喂养综合征的高危人群：22n每二步每二步: :肠内或肠外营养支持前肠内或肠外营养支持前, ,应查电解质应查电解质, ,纠正电解质系乱纠正电解质系乱, ,经验性补充维生素经验性补充维生素B1B1，必必要时可延迟营养治疗要时可延迟营养治疗12241224小时。小时。n对于对于RFSRFS高危人群营养治疗前每日经口或经高危人群营养治疗前每日经口或经静脉补充维生素静脉补充维生素B1 B1 n水溶性维生素每日补充水溶性维生素每日补充2 2支支n微量元素每日补充微量元素每日补充1 1支支23第三步n 营养供给宜低能量开始并适当升高其中脂肪的比营养供