05-06定位定性诊断原则第三次用

1、第五章 神经系统损害的定位诊断和诊断原则第一节第一节 神经系统损害的神经系统损害的定位诊断定位诊断 什么是定位诊断：什么是定位诊断： 用神经解剖、生理学基础知识，用神经解剖、生理学基础知识，根据神经系统损害后产生的相应体征、根据神经系统损害后产生的相应体征、辅助检查，来分析、确定病变的解剖辅助检查，来分析、确定病变的解剖部位。部位。（一）感觉的传导通路：三级神经元（一）感觉的传导通路：三级神经元第一级：脊髓后根神经节第一级：脊髓后根神经节第二级：脊髓后角第二级：脊髓后角 或延髓背部薄束核楔束核或延髓背部薄束核楔束核第三级：丘脑外侧核第三级：丘脑外侧核一、有关解剖和生理一、有关解剖和生理 浅感觉

2、： 皮肤粘膜 后根脊髓后角前联合交叉 侧索脊髓丘脑束丘脑外侧核 内囊后肢中央后回顶叶感 觉中枢 深感觉： 关节、肌肉、肌腱后根脊髓薄束和楔束 延髓薄束核和楔束核交叉内侧丘系 丘脑外侧核内囊后肢中央后回顶叶感觉 中枢（二）感觉的阶段性支配：（二）感觉的阶段性支配：乳头平面为胸乳头平面为胸 脐平面为胸脐平面为胸1010 腹股沟平面为胸腹股沟平面为胸1212及腰及腰（三）感觉障碍的临床表现：（三）感觉障碍的临床表现： 抑制性症状：抑制性症状： 1. 1.完全性感觉缺失完全性感觉缺失 2. 2.分离性感觉障碍分离性感觉障碍刺激性症状：刺激性症状：1 1疼痛：疼痛：2 2感觉倒错：感觉倒错：3 3感觉异

3、常感觉异常：指没有外界刺激而发生的指没有外界刺激而发生的感觉。例如：麻木感、痒感、沉重感、冷感觉。例如：麻木感、痒感、沉重感、冷或热感、蚁行感、电击感、束带感等。或热感、蚁行感、电击感、束带感等。4 4感觉过敏：感觉过敏：5 5感觉过度：感觉过度： （四）感觉损害的定位：四）感觉损害的定位：1 1、周围神经：、周围神经：单神经受损：单神经受损：支配皮肤区感觉缺失。支配皮肤区感觉缺失。多发性神经病：多发性神经病：手套、袜子型手套、袜子型。2 2、后根：、后根：相应节段内的感觉障碍，相应节段内的感觉障碍，常伴有常伴有根性疼痛根性疼痛。3 3、脊髓：、脊髓：横贯性损害：横贯性损害：平面下各种感觉丧失

4、、平面下各种感觉丧失、瘫痪、大小便障碍。瘫痪、大小便障碍。半切损害：半切损害：平面以下同侧上运动神平面以下同侧上运动神经元瘫痪及深感觉丧失，对侧经元瘫痪及深感觉丧失，对侧 痛、温度觉丧失。痛、温度觉丧失。4 4、脑干：、脑干：延髓外侧损害：延髓外侧损害：交叉性痛温觉障碍交叉性痛温觉障碍：病侧面部，对侧半身痛温觉。病侧面部，对侧半身痛温觉。5 5、丘脑型：、丘脑型：对侧感觉减退或消失，对侧感觉减退或消失， 常出现常出现感觉过敏感觉过敏。6 6、内囊型：、内囊型：对侧感觉减退或消失。对侧感觉减退或消失。7 7、皮质型：、皮质型：对侧单肢感觉减退或对侧单肢感觉减退或消失，还有消失，还有皮质觉障碍皮质

5、觉障碍。刺激性病灶可引起感觉型癫痫发作。刺激性病灶可引起感觉型癫痫发作。二、运动系统：二、运动系统：（一）运动神经元的组成、通路及（一）运动神经元的组成、通路及定位诊断定位诊断、上运动神经元的组成：、上运动神经元的组成：大脑皮层神经元、皮质脑干束及皮大脑皮层神经元、皮质脑干束及皮质脊髓束。质脊髓束。除面神经核下部和舌下神经核仅受除面神经核下部和舌下神经核仅受对侧皮质核束支配外，其它各核还受同对侧皮质核束支配外，其它各核还受同侧皮质核束的支配侧皮质核束的支配下运动神经元的组成及通路：下运动神经元的组成及通路：包括脊髓前角细胞、颅神经运动核包括脊髓前角细胞、颅神经运动核及其发出的轴突。及其发出的轴

6、突。内囊膝部内囊膝部 内囊后支内囊后支在相应平面在相应平面交叉至对侧交叉至对侧 皮质脑干束皮质脑干束 皮质脊髓束皮质脊髓束颅神经运动核颅神经运动核多数在延髓锥体多数在延髓锥体处交叉至对侧处交叉至对侧脊髓前角脊髓前角脊神经脊神经颅神经颅神经额叶中央前回运动区巨锥体细胞额叶中央前回运动区巨锥体细胞3. 3. 上下运动神经元损害的鉴别诊断：上下运动神经元损害的鉴别诊断：瘫瘫 痪痪分分 布布 整个肢体为主整个肢体为主( (单瘫、单瘫、偏瘫、截瘫）偏瘫、截瘫） 个别或几个肌群个别或几个肌群为主为主肌萎缩肌萎缩明显明显肌张力肌张力减低（软瘫）减低（软瘫）腱反射腱反射亢进亢进减弱或消失减弱或消失病理反射病理

7、反射 一般阳性一般阳性阴性阴性 体体 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 征征 ( (中枢性瘫痪）中枢性瘫痪） （周围性瘫痪）（周围性瘫痪）痉挛性增高（硬瘫）痉挛性增高（硬瘫）无或轻微废用性萎缩无或轻微废用性萎缩、上、下运动神经元损害的定位诊断：、上、下运动神经元损害的定位诊断：按发生机理不同，将症状分为四类：按发生机理不同，将症状分为四类：缺失症状：缺失症状：即损害后，正常功能丧失。即损害后，正常功能丧失。释放症状：释放症状：高级中枢损害后，低级中枢高级中枢损害后，低级中枢失去抑制，产生正常状态下没有的症状失去抑制，产生正常状态下没有的症状刺激症状：刺激症状：

8、神经受刺激后产生过度兴奋神经受刺激后产生过度兴奋休克症状：休克症状：中枢神经急性、局部、严重中枢神经急性、局部、严重病变，引起远隔部位神经功能短暂缺失病变，引起远隔部位神经功能短暂缺失(1)上运动神经元损害的定位诊断：上运动神经元损害的定位诊断：皮层运动区：皮层运动区：对侧一个肢体或面部的对侧一个肢体或面部的 皮质瘫皮质瘫。也可为也可为局限性癫痫局限性癫痫。内囊：内囊：对侧偏瘫，常伴有对侧偏身感对侧偏瘫，常伴有对侧偏身感 觉障碍及对侧同向偏盲，称觉障碍及对侧同向偏盲，称“三偏三偏”征征脑干：脑干：病变侧有下运动神经元性颅病变侧有下运动神经元性颅神神 经瘫痪，对侧肢体上运动神经元瘫痪经瘫痪，对侧

9、肢体上运动神经元瘫痪 称称交叉性瘫痪交叉性瘫痪。脊髓脊髓：脊髓横贯性病变时：脊髓横贯性病变时：受损平面：下运动神经元瘫痪。受损平面：下运动神经元瘫痪。受损平面以下：上运动神经元瘫痪。受损平面以下：上运动神经元瘫痪。Weber综合征Millard-Gubler综合征Foville综合征Jackson综合征Wallenberg综合征(2)下运动神经元损害的定位诊断：下运动神经元损害的定位诊断：脊髓前角：脊髓前角：支配区节段性弛缓性瘫痪，支配区节段性弛缓性瘫痪， 肌萎缩，常有肌束颤动。肌萎缩，常有肌束颤动。前根：前根：同上。但常合并后根损害。同上。但常合并后根损害。神经丛：神经丛：一个肢体多数周围神

10、经瘫痪，一个肢体多数周围神经瘫痪， 伴感觉障碍。伴感觉障碍。周围神经：周围神经：支配区软瘫及感觉障碍。支配区软瘫及感觉障碍。( (二二) )锥体外系统：锥体外系统：指纹状体系统，指纹状体系统，包括包括: :纹状体、红核、黑质、丘脑底核等。纹状体、红核、黑质、丘脑底核等。临床表现及定位：临床表现及定位：苍白球、黑质损害：苍白球、黑质损害： 肌张力增高，运动减少及不自主肌张力增高，运动减少及不自主 的静止性震颤。的静止性震颤。新纹状体（尾状核、壳核）损害：新纹状体（尾状核、壳核）损害： 肌张力减低或游走性肌张力增高肌张力减低或游走性肌张力增高 及减低，不自主运动增多。及减低，不自主运动增多。( (

11、三三) )共济失调共济失调1.1.小脑性共济失调小脑性共济失调 步态不稳、左右摇摆、步基增宽；辩步态不稳、左右摇摆、步基增宽；辩 距不良、意向性震颤、大写征；爆发距不良、意向性震颤、大写征；爆发 式和吟诗样语言；粗大眼震；张力低式和吟诗样语言；粗大眼震；张力低2.2.大脑性共济失调大脑性共济失调 额叶性共济失调额叶性共济失调 顶叶性共济失调顶叶性共济失调 颞叶性共济失调颞叶性共济失调3.3.感觉性共济失调感觉性共济失调 脊髓后索病变，闭目难立征阳性脊髓后索病变，闭目难立征阳性4.4.前庭性共济失调前庭性共济失调 前庭损害，向病侧倾倒，转头加重，前庭损害，向病侧倾倒，转头加重， 眩晕、呕吐、眼震

12、眩晕、呕吐、眼震三、反射：三、反射：浅反射：浅反射： 上、下运动神经元损害，均可导致上、下运动神经元损害，均可导致浅反射减弱或消失。浅反射减弱或消失。深反射（腱反射）：深反射（腱反射）：（）减弱或消失：反射弧上任何部位（）减弱或消失：反射弧上任何部位 损害。损害。（）增强：锥体束受损，是上运动神（）增强：锥体束受损，是上运动神 经元受损重要体征。经元受损重要体征。病理反射：病理反射：是锥体束损害重要体征是锥体束损害重要体征。第二节第二节 神经系统疾病的诊断原则神经系统疾病的诊断原则( (一一) )神经系统疾病诊断的三个步骤神经系统疾病诊断的三个步骤 1. 1.全面的临床资料全面的临床资料 2.

13、 2.定位诊断定位诊断 3. 3.定性诊断定性诊断 ( (二二) )定位诊断准则定位诊断准则: : 1. 1.明确病变水平：周围还是中枢性明确病变水平：周围还是中枢性 2. 2.局灶性、多灶性、播散性、系统局灶性、多灶性、播散性、系统性性 3. 3.遵循一元论原则遵循一元论原则 4. 4.首发症状的价值首发症状的价值( (三三) )定位诊断注意的问题定位诊断注意的问题: : 1. 1.并非定位体征就有相应定位灶并非定位体征就有相应定位灶 2. 2.病程之初不代表真正的病灶病程之初不代表真正的病灶 3. 3.可能先天性异常可能先天性异常 4. 4.有时有时CTCT、MRIMRI异常异常, ,并不一定并不一定 有体征有体征 神经系统损害的神经系统损害的定性诊断定性诊断 什么是定性诊断：什么是定性诊断： 结合起病方式、疾病进展演变过程、结合起病方式、疾病进展演变过程、个人史、家族史、临床检查，分析、确定个人史、家族史、临床检查，分析、确定可能的病因可能的病因定性诊断（定病因）：定性诊断（定病因）： 感染、外伤、脑血管、肿感染、外伤、脑血管、肿瘤、遗传、营养和代谢障碍、瘤、遗传、营养和代谢障碍、中毒、