RCA应用于给药错误事件分析报告

1、RCA 应用于给药错误事件的分析报告发生地点： xxxxxxxxxxxxxxxxxx本案例进行 RCARCA 的判定与理由：1 1、 风险评估：本案伤害程度虽属无，但该类事件发生频率较高，故 SACSAC 评估落在 3 3 级，进行 RCARCA 分析。2 2、 以系统问题评估：经 IDTIDT 决策树评估后，本案属系统问题，故进行 RCARCA 分析、事件描述 该患者原本医嘱予沐舒坦 45mg45mg 静推、BIDBID,但操作者将 16:0016:00 的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发 现,立即通知医生,经医生全面评估后,患者无不适主诉,且沐舒 坦及维可莱同为氨

2、溴索系列药物,遵医嘱予继续静滴维可莱,结束 后患者无不适主诉。二、调查结果（一）资料收集1 1、人员访谈：发错药的护士、该病人的责任护士、护士长。2 2、治疗室实地查看：布局设置、药品摆放。3 3、记录：护理记录、病历记录、护士排班表、新护士培训记录、各班工作职责。4 4、地点： xxxxxxxxxxxxxxxx5 5、 方法流程：接药流程，摆药流程，配药流程，PDAPDA 使用流程，核 对制度落实、督察流程,交接班流程,品名、品相相似药物的区 分与指引。（二）调查结果1 1、发错药的护士为 20122012 年 8 8 月分配来的新护士,在该科室工作 4 4 个月,做 9-59-5班。她把维

3、可莱误以为就是沐舒坦,因为两者的化 学名一样。该护士核对过程中只核对了化学名,没有核对商品2 2、因为该事件发生在星期六下午 3 3 点,上班人较少,该护士一边在摆药房送上来的药，一边看红登（摆药过程中看了四次红灯），把自己摆好的药直接拿去病人床边更换。3 3、该护士为 20122012 年 8 8 月分配来的新护士，不知道该科室常用的品 名、品相相似的药物。4 4、摆药、接药为同一人，整个过程没有执行双人核对。（三）近端原因 问题：给药错误1 1、病人因素：病人对自己的用药情况不够了解与关注，当接上一瓶 重未用过的维可莱静脉滴注时，病人没有质疑。2 2、个人因素：发错药的护士为 201220

4、12 年 8 8 月分配来的新护士，在该 科室工作 4 4个月。 不知道该科室常用的品名、 品相相似的药物，没有很好执行三查七对。3 3、工作因素：没有明确工作职责，双休日的 9-59-5 班不同于周一至周 五的班，是为了双休日设置的，但没有明确工作职责。如谁接受 药房送上来的药？谁摆药？谁核对？4 4、工作状况因素：双休日上班护士较少，一共 4 4 人，比平时少了 2-32-3 人，但工作量没有太大变化。5 5、教育培训因素：对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工 作流程进行系统培训。6 6、布局设置因素：下午的摆药比较凌乱，没有放进病人固定的框 内，没有固定的位置表明这个是今天的药还是

5、明天的药（静脉用 药）。7 7、机构与政策因素：该科室为新开科室，20072007 年开科，各项工作 流程的制定由护士长参照别的科室自行制定，没有经过充分的讨 论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年 轻，上岗 2 2 年。（四）根本原因1 1、接药流程，摆药流程，配药流程不够合理。2 2、双休日工作职责需要完善。3 3、对新上岗的护士没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系 统培训。（五）需要加强和改善的流程1 1、重新制定合理的接药流程，摆药流程，配药流程。2 2、完善双休日工作职责。3 3、根据放疗科的工作特点与工作流程建立新上岗护士的培训计戈并进行系统培训，护理教育中心建

6、立核查制度。（六）整改措施行动计划内容部门/执行者完成日期重新制疋合理的接 药流程，摆药流 程，配药流程。1、重新制疋合理的 接药流程，摆药流 程，配药流程。2、护理部审核3、全体护士培训、 考核放疗科病房、护理部/xxx,2012.12.26完善双休日工作职 责。1、制定双休日各班 工作职责。2、护理部审核3、全体护士培训、 考核。放疗科病房、护理部/xxx2012.12.26根据放疗科的工作 特点与工作流程建 立新上岗护士的培 训计划， 并进行系 统培训，护理教育 中心建立核查制 度。1、制定与放疗科工 作特点与工作流程相 关的新上岗护士培训 计划。2、护理教育中心审 核3、新护士培训、考

7、 核。放疗科病房、护理教育中 心/xxx2012.12.30（七）RCARCA 小组成员xxxxxxxxxxxxxxxxxx附件：、异常事件报告单报告时间：2012.12.27发生时间：2012.12.23事件类别：给药错误伤害程度：无发生地点：放疗科病房（6B-10）相关人员；发错药的护士、该病人的责任护 士、护士长处理进度：进行根本原因分析事件描述：该患者原本医嘱予沐舒坦45mg、静推、BID，但操作者将16:00的维可莱错看成沐舒坦静滴，当液体静滴一半时，被责任护士及时发现，立即通知医生，经医生全面评估 后，患者无不适主诉，且沐舒坦及维可莱冋为氨溴索系列药物，遵医嘱予继续静滴维 可来，结

8、束后患者无不适主诉。、时间序列表日期 时间2012.12.239:009:302012.12 .239:3010：302012.12.2310:3011：002012.12.2311:3013:302012.12.2313:3014:002012.12.2314:0015:002012.12.2315:0016:00事件清点 物品 看红 灯、接 盐水发药（饭 前、饭 中、饭后 一起发）看红灯， 摆明天的 小量。测所有病 人的体温整理治疗 盘、看红 灯、摆下午2点钟药房送上来 的药。把 维可莱错当液体静 滴一半 时，被责 任护士及 时发现， 立即通知医生，经why看成沐舒 坦静滴， 标签粘贴错误

9、，3点 钟把维可 莱给病人 静滴。医牛全面 评估后， 患者无不适主诉， 且沐舒坦 及维可莱同为氨溴 索系列药 物，遵医嘱予继续 静滴维可 莱，结束后患者无 不适主 诉。补充 资料病区 所有物品 的清占八、病区所 有的红 灯责任组摆 药，9-5班 发药 发药方法：先叫名 字，给药，刷PDA。摆明天的 小量无人 核对。脉搏由责 任制护士 下午上班 后再测。摆药过程 中共接了4次红灯，自己摆好 的药物无 人核对，自己去接 瓶。16:00摆 次日大 量，无人核对。三、原因树分析护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）该护士核对过程中只核对了化学名，没有核对商品名不知道该科室常用的品名、品相相似的药物w

10、hy科室没有相应的培训内容、护理教育中心没有相应的核查制度护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）why一边核对，一边接红灯why双休日上班人员减少2-3人，没有明确的工作职责（9-5班），谁有空谁做why该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定, 没有经过充分的讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻，上岗2年。护士给药错误（把维可莱误以为就是沐舒坦）why1r自己摆药，没进行双人核对why1 r接药流程，摆药流程，配药流程不合理whyY该科室为新开科室，2007年开科，各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定, 没有经过充分的

11、讨论和论证，也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻，上岗2年。该护士为新来的护士，上岗才4个月护理部参考意见关于 XX 科给药错误配置中心给药流程（此流程供参考）用PDA扫描接收与责任护士双人同时摆放药物按标签日期摆放在当日、次日药物核对无误（摆放大、小量已核对”标识）科室错误1 1、接收护士与摆药护士为同一人，摆药后未双人核对2 2、在未核对药物正确无误的情况下给药。3 3、摆药后有药物多余或缺少未追查原因。二、口服药（此流程供参考）打印服药卡1办公班护士核对后按患者放置1责任护士再次核对1核对无误放疗科错误：1 1、发放口服药时未按餐前、餐中、餐后发放，科室无此制度和流 程。2 2、低年资护士在发放口服药时在确认患者身份流程有错误。建议：1 1、每日晨由办公班打印输液巡视卡，放置在每位患者输液盘前， 配置中心送药后，与巡视卡核对、确认，如有误及时查找原 因，输液结束后巡视卡无需保存。（临时医嘱也如此执行）2 2、 打印工程执行单（静脉注射、肌肉注射、皮下注射等），与执 行