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文档简介
1、综合能力测试题库三、案例分析(15分)贵州毕节供电局“5.24”主变风冷开关人为未复位导致1号主变跳闸案例简介2013年5月22日,贵州电网毕节供电局计量中心仪表班工作人员结合毕节变#1主变停电定检机会,进行#1主变温度控制器更换及交流采样校验工作,该工作于2013年5月22日14时36分开始,2013年5月23日20时35分结束,工作要求的安全措施需断开#1主变冷却器电源空开,变电站值班员宋某、刘某、刘某,根据工作人员要求,将#1主变冷却器电源空开切换至断开位置后,未在操作记录上记录,23日交接班时,未在交接班记录中交接也未向接班人员侯某某、于某、何某某交待#1主变冷却器电源空开已断开,20
2、13年5月23日20时08分,220kV毕节变#1主变因工作结束转为运行,当班人员未对主变运行情况进行检查,未及时发现#1主变冷却器电源空开未恢复,主变运行后所有风扇均不能启动,2013年5月24日8时34分导致主变温度高跳闸节点闭合,启动冷却器全停跳闸回路,造成#1主变三侧开关跳闸。事件发生后,在事件分析中,继保人员发现油温告警启动接点(95)与油温高跳闸启动接点(85)接线接反,本应发出油温高告警的85成为本次事件中直接跳闸阀值。请依照该事件,回答以下问题:(15分)1、请分析造成事件的原因?(5分)2、简述事件所暴露问题?(6分)3、请简要论述厂站第一种工作票的终结应如何办理?(4分)【
3、答案】1、事件原因:1)、直接原因5月2223日,毕节变#1主变停运进行保护定检工作,主变停运后,运行人员将#1主变风冷系统电源开关切换至“停用”位置;在恢复#1主变运行时,未将主变风冷系统电源开关切换至“工作”位置,致使主变风扇一直处于停运,主变油温升至非电量保护整定跳闸值,导致主变跳闸。(2分)2)、间接原因值班运行记录不完整,未将风冷系统停运情况写入值班记录,为事件的发生埋下了隐患。运行人员未严格执行现场运行规程,责任心缺失,#1主变投入运行前,未会同工作负责人对现场的工作检查验收,未发现重瓦斯故障灯亮未复归及风冷控制电源操作把手仍保持在停用位置;主变投入运行后,巡视检查不认真,未检查设
4、备运行状况,没有及时发现主变风冷系统未正常运行及油温异常;油温告警启动接点(95)与油温高跳闸启动接点(85)接线接反,导致油温异常未能先发出告警信号提示值班人员进行紧急处理,从而直接跳闸。(3分)2、暴露问题1)、运行人员工作责任心不强,未能发现主变保护装置信号未复归,同时操作、巡视、检查等环节均未发现#1主变风冷系统未投入,巡视检查和验收工作流于形式。(2分)2)、保护工作人员责任心不强,工作结束后未认真清理工作现场,未复归主变定检时发出的本体重瓦斯动作信号,致使24日主变跳闸后现场检查时误判为主变“重瓦斯”保护动作,影响了事件处理的过程,延长了事件处理时间。(2分)3)、主变油温二次回路
5、更改后未办理设计更改手续,调试维护未能发现温度计告警接点与跳闸接点选择错误,出现告警接点与跳闸接点取反,未能发出告警信号,不能被值班人员及时发现主变油温异常。(2分)3、厂站第一种工作票的终结依照中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程,厂站第一种工作票的终结,分为工作负责人持有工作票的终结和工作许可人持有工作票的终结。1)、工作负责人持有工作票的作业终结即工作票的终结。注:作业终结是指作业已完成,作业人员布置的安全措施已拆除并恢复至作业前状态,现场已清理,人员已撤离,工作负责人向工作许可人报告作业完工情况,双方办理相应的作业终结手续。(2分)2) 、工作许可人持有工作票的终结,包括对工作负责
6、人所做的作业终结、工作许可人负责的临时遮栏已拆除,标示牌已取下,常设遮栏已恢复等非调度管辖的许可人措施的终结,及汇报调度负责的接地等安全措施状况。(2分)汕尾供电局“7.19”220kV桂星线因变电运行人员恶性电气误操作导致线路跳闸案例简介7月18日22时10分,桂竹站220kV桂星线2729开关B相CT 故障。为了尽快处理故障CT,7月19日04时30分桂竹站向汕尾地调申请将2729开关由冷备用转检修。05时00分汕尾地调向桂竹站下达“桂竹站将220kV桂星线2729开关由冷备用转检修状态”的综合令。接到调度令后,操作人吴某林和监护人彭某能(值班负责人)根据操作票进行操作。05时03分,操作
7、人员在五防系统模拟屏进行模拟操作时,出现防误装置模拟系统与五防电脑钥匙信息传递故障,模拟操作无法进行,需要解锁操作。监护人彭某能认为此项操作任务是为处理故障CT做准备,属事故处理范畴,因此没有履行解锁操作手续,自行打破解锁钥匙管理机玻璃,取下解锁钥匙到现场操作。现场下着小雨伴有阵风。5时11分,操作人员合上桂星线2729B0地刀后,雨势变大,操作人员暂停操作避雨。待雨小后,两人来到2729C0地刀位置,验明桂星线线路侧27294刀闸靠CT侧三相无电压后,准备合上2729C0地刀时,发现地刀操作杆不在现场,便分头寻查。两人返回时,错误地走到272940地刀操作位置,在没有再次进行验电,没有核对设
8、备编号的情况下,操作人员用解锁钥匙打开272940地刀五防锁,插入操作杆操作,在272940地刀动触头升起时两人听到一声响声,停止操作,并迅速离开现场,回到主控室后立即报告了误合地刀的情况。请依照该事件,回答以下问题:(15分)1、请分析造成事件的原因?(5分)2、简述事件所暴露问题?(6分)3、按照广东电网有限责任公司防误装置管理业务指导书,请论述变电防误装置正常操作解锁的内容(4分)【答案】1、事件原因:1)、直接原因操作人员违规解锁,且操作前没有认真核对设备编号,没有按规定对设备进行验电,导致发生带电合接地刀闸的行为。(2分)2)、间接原因桂竹站五防系统出现通讯故障,导致操作人员无法通过
9、五防电脑钥匙正常操作程序进行操作,需要解锁操作设备,使操作过程失去技术防线。(2分)3)、管理原因汕尾供电局安全生产责任制落实不到位,设备运行管理不到位,未能保证五防设备健康运行;安全生产管理不严,未能严格要求员工执行好相关的规章制度;工作节奏把控不好,在环境不良,安全生产风险高期间,安排倒闸操作,且未能落实好风险管控的管理措施。(1分)2、暴露问题1)、缺陷管理不到位桂竹站防误装置于2005年投运,该装置内部通讯不可靠,曾多次发生操作模拟信号传输不到电脑五防锁匙的情况,运行单位对此缺陷重视不足,未及时彻底消缺。(1分)2)、工作安排不合理操作人连续工作6小时,精神已出现疲态。班组在安排操作工
10、作前,未能执行了“三查”要求,且未考虑到作业是在凌晨时候,随意安排工作任务,使得操作人员在精神状态不佳的情况下进行作业。(1分)3)、安全意识不强本事件中,操作人员共发生违反中国南方电网公司电气操作导则、广东电网公司防止电气误操作闭锁装置运行管理规定行为共3起,也说明了运行人员在日常工作中存在执行力不强,有章不循,自我保护安全意识不强等情况。(1分)4)、安全培训不到位安全培训未能与变电运行岗位基本的“应知”、“应会”、“三熟”、“三能”要求相结合,业务知识和安全意识教育不到位,技能培训效果不佳,运行人员未能掌握网、省公司相关的规章制度要求。(1分)5)、安全风险管控能力不足事故发生期间汕尾市
11、局部地区天气恶劣,但汕尾局的管理人员未能考虑天气和桂竹站的实际情况,从人员安排、工作计划等方面做好作业风险管控,而是盲目认可抢时间安排设备修复工作。(1分)6)、工器具管理不善桂竹站的接地刀闸操作杆没能做到集中存放,发生操作准备不足而找操作杆的情况,造成操作过程中断。(1分)3、变电防误装置正常操作解锁1)、运行人员在正常操作过程中,如由于防误装置故障等原因,确实需要利用解锁钥匙(工具)进行解锁操作时,由操作人员(操作人和监护人)共同填写变电站防误装置解锁审批单后,报值班长、站长、运行部门分管领导逐级批准。(1分)2)、运行部门分管领导安排五防管理人员或由分管领导指定人员携带防误装置解锁工具箱
12、的钥匙到现场。使用智能解锁钥匙进行解锁的变电站,运行维护部门分管领导可不安排人员到场。但申请、确认程序与使用常规解锁钥匙相同。(1分)3)、五防管理人员或被指定人员在确认需要解锁操作后,打开防误装置解锁工具箱,由操作人员取出防误装置解锁钥匙(工具)进行解锁操作。(1分)4)、解锁操作完成后,运行人员应立即将防误装置解锁钥匙(工具)放回解锁工具箱内,由五防管理人员或被指定人员核对无误后,重新锁上工具箱并贴好封条。(1分)广东火电工程总公司“7.17”220kV 阳江变电站人身触电重伤事故案例简介2008年7月17日,广东火电工程总公司送变电工程公司阳江项目部安装班在220kV阳江站进行220kV
13、 阳漠线母侧29032 刀闸引下线安装工作。8 时50 分,完成许可手续开始工作。 10 时01分,龙××与雷××完成B、C 相跳线安装后,两人使用平衡身体用的竹竿从线上回到构架,龙××在未系好安全带的情况下,手持竹竿时与相邻带电间隔(220kV茂阳线)的安全距离不足,造成C 相导线经竹竿对母线构架放电,龙××受电击从构架跌落至草地上。本次事故导致阳江站220kV 母差保护动作跳闸,造成 220kV 阳江站及12 座110kV变电站失压,负荷损失150MW。请回答以下问题:(15分)1、请分析造成事故的原因?(5分
14、)2、试分析该项工作的危险点与预控措施,若确实需要开展该项工作,应如何开展?(5分)3、事故发生后,需要采取哪些应急措施?(5分)【答案】1、事故的原因:(1)施工人员使用的竹竿与220kV母线上方带电运行的220kV茂阳线C相安全距离不足,发生带电导线通过竹竿向母线构架放电并致使自身受到电弧击伤,并从构架坠落,同时还致使220kV阳江变电站和12个110kV变电站失压,是这次事故发生的主要原因和直接原因。(2分)(2)工作票负责人对现场工作监护不到位,安全技术交底不详细,对施工人员的不安全行为未能及时制止,导致事故的发生,是事故发生的间接原因。(2分)(3)项目部对施工过程的监管不到位,对安
15、全技术交底把关不严,是这次事故发生的管理原因。(1分)2、登高作业及临近带电设备工作危险点:1)误碰带电设备,导致人身触电。预控措施:办理工作票,严格按工作票工作范围开展工作。工作活动范围与带电设备距离小于作业安全距离规定,同时无其他可靠安全措施的需要将设备停电。(2分)2)高空坠落。预控措施:登高作业超过2.0米以上必须使用安全带。(2分)3)单人作业,失去监护。预控措施:必须2人以上开展工作,工作负责人必须始终在现场监护工作,必要时应增设专职监护人。(1分)3、参考答案:1)紧急救护:在做好现场安全措施情况下,应立即对触电者采用心肺复苏法正确进行就地抢救,在医务人员未到达前,不能因伤者无呼
16、吸或心脏停止跳动放弃现场急救而直送医院。(2分)2)迅速与医疗急救中心(医疗部门)取得联系,进行人员救治。(1分)3)将现场情况及时汇报调度及上级领导,尽快恢复送电。(1分)4)应保护好事故现场,等待事故调查组进行调查处理。(1分)海南万宁供电局“5.18”110kV带电合接地刀闸恶性误操作二级事件案例简介2012年5月18日,琼海供电局变电管理所检修一班到万宁供电局110kV北坡站处理110kV红万北线1151开关母线侧静触头脱落缺陷(工作票:2012-05-1-019)。万宁供电局变电运行所巡操班组值班负责人王某某,监护人周某某,操作人陈某某负责北坡变电站的操作。 6时53分,琼海地调下令
17、万宁供电局变电运行所巡操班组将110kV北坡站110kV红万北线1152开关由运行转为冷备用,7时08分操作完毕。7时10分,万宁县调下令将110kV北坡站#1主变由热备用转冷备用,7时21分操作完毕。7时25分,琼海地调下令将110kV北坡站110kV红万北线 1151开关由冷备用转为检修状态,周某某准确无误接令并正确复诵命令,王某某在运行记录本上也正确记录了调度操作指令。在接到琼海地调将110kV北坡站110kV红万北线1151开关由冷备用转为检修状态的指令后,操作人陈某某、监护人周某某和值班负责人王某某没有携带接地线,也没有填写操作票,就到110kV配电室检查110kV红万北线1151开
18、关确在冷备用状态,7时30分到110kV红万北线11516刀闸处,未经验电就合上110kV红万北线1151617线路接地刀闸(当时110kV红万北线在运行带电状态),导致发生了带电合线路接地刀闸的恶性误操作事件。在合上110kV红万北线1151617接地刀闸时, 220kV红石站110kV红万北线距离段保护动作跳闸,重合闸不成功。110kV万宁站110kV母线分段备自投因判断跳闸性质为稳控系统切负荷,没有动作。下图:110kV红万北、线接线图请回答以下问题:(15分)1、请分析造成事件的原因?(5分)2、试分析该项操作危险点与预控措施,应如何进行该项操作?(5分)3、违反了<<中国
19、南方电网有限责任公司电力安全工作规程>>的哪些规定?(5分)【答案】1、事件原因:(1)直接原因:带电合上110kV红万北线北坡侧接地刀闸。(2分)(2)间接原因:变电运行人员没有落实安全组织措施,无票操作,没有执行监护复诵制度;没有落实安全技术措施,在合接地刀闸前没有履行验电程序;对调度操作指令理解有误,把“将线路开关由冷备用转检修”的指令误解为“将线路由冷备用转检修”。(3分)2、设备停电操作工作危险点及预控措施:1)、漏听、误听调度指令。预控措施:正确复诵,返听录音电话。(2分)2)、误断误合开关、刀闸,带电合接地刀闸。预控措施:填写操作票应实行“三对照”,执行操作票应实行“
20、三审核”。接地前先验电,验明无压后立即进行接地操作。(3分)3、违反的安规规定:1)设备操作需选用电气操作票。(2分)2)现场电气操作票实行“三审签字”。(1分)3)在停电的电气设备上接地(装设接地线或合接地刀闸)前,应先验电。(2分)云南电网公司昆明供电局“10.17”试验人员触电死亡事故通报案例简介10月17日8时03分许,运行值班人员王某(34岁,17年工龄,高级工)、杨某(54岁,38年工龄,高级工),将35kV舍块变10kV I段母线电压互感器由运行转冷备用。8时50分许,张某毅等7人(现场管理专责1人、试验班4人、检修班2人)到达舍块变电站。张某毅口头对当天工作任务及工作负责人进行
21、了明确,安排先开展35kV设备作业,再开展10kV设备作业;其中,张某锋担任10kV 段母线电压互感器、避雷器试验的工作负责人。张某毅未交代危险点和安全注意事项。8时55分左右,值班员王某与张某毅到35kV开关场查看现场,因35kV 段母线带电,与当天需试验的35kV 段母线电压互感器、避雷器距离较近,不便开展工作。张某毅与王某商量后共同决定,向调度申请将35kV 段母线停电。因35kV设备暂不具备作业条件,张某锋便安排白某军先填写10kV I段母线电压互感器、避雷器试验的工作票。9时34分许,值班员王某、杨某完成了35kV I 段母线由运行转冷备用的操作。随后王某回到主控室,杨某留在35kV
22、开关场进行装设围栏的准备工作。9时51分许,赵某森进入主控室,得知35kV设备暂不具备作业条件,要先进行10kV I段母线电压互感器、避雷器试验工作的情况。随后,赵某森离开主控室,在主控室门口遇见叶某义后,两人一起进入10kV高压室准备试验设备和工器具。 9时55分许,杨某从35kV开关场走到10kV 高压室,想查看10kV段母线避雷器是否满足试验条件。杨某进到10kV高压室时,赵某森、叶某义2人站在已退出柜外的10kV 段母线电压互感器手车旁。杨某让赵某森随其一起去查看10kV 段母线避雷器是否具备试验条件。由于通过10kV开关柜柜门上的红外测温孔看不清柜内情况,决定打开柜门查看。赵某森便蹲
23、着用扳手拆卸背板螺栓,背板2颗螺栓拆卸完后,站在背后的杨某将电磁锁钥匙交给赵某森,赵某森打开了柜门上的电磁锁,并打开了后柜门。在杨某转身取绝缘手套及验电器(绝缘手套及验电器放置在距10kV 段母线电压互感器及避雷器柜后柜门2m处),准备对设备验电时,赵某森将头探入开关柜内查看。10时01分,赵某森头部与A相避雷器手车静触头连接螺栓安全距离不足,发生触电10时02分,值班员王某立即返回主控室紧急断开10kV云坪线054断路器(10kV线路单相接地不跳闸),10kV、段母线停电。同时,张某毅拨打120急救电话。10时40分许,120医务人员到达,检查赵某森已死亡。请回答以下问题:(15分)1、请分
24、析造成事件的原因?(8分)2、该起事故暴露了什么问题?(7分)【答案】1、事件原因:1)未验电的情况下,赵某森将头探入打开的避雷器柜内,因头部与带电的A相避雷器手车静触头连接螺栓安全距离不足(小于 0.35m),发生触电,是造成事故的直接原因。(分)2)值班员杨某在不清楚设备是否带电、未做好安全措施的情况下,超越职责权限让赵某森打开 10kV 柜后门。赵某森在工作票尚未开出、无工作负责人带领的情况下,违规打开10kV 柜门并进入柜内,是造成事故的间接原因之一。(2分)3)杨某未履行解锁操作手续,在带电的情况下,违章许可试验人员解锁打开避雷器背面柜门,是造成事故的间接原因之一。(2分)4)杨某、
25、赵某森对 10kV 母线电压互感器及避雷器柜结构不熟悉,不知道此次试验无需打开柜后盖板,是造成事故的间接原因之一。(2分)2、暴露问题:1)对安全工作规程等规定执行刚性不足。(1分)2)解锁钥匙管理存在严重漏洞。(2分)3) 作业管理不到位,风险管控失效。(2分)4) 现场安全管理严重缺失。(1分)5)运行人员对运行设备不熟悉,现场检修、试验人员技能不足。(1分)广西贺州供电局“5.20”220kV汇丰站误碰继电器引起开关误跳闸三级事件案例简介2012年5月18日15时20分,施工单位广西送变电建设公司进入220kV汇丰变安装安稳系统子站屏柜,敷设相关二次电缆及安稳系统子站屏柜二次接线的工作。
26、16时50分,开始敷设220kV贺汇线2053开关中控箱的新电缆,工作班人员牙某某将一条光缆作为牵引线由中控箱电缆管穿至电缆沟侧,当光缆准备穿至电缆沟侧管口时,听到“嘭”的一声响,工作负责人肖某某立即去看2053开关机构箱分合指示牌,发现2053开关三相已经在分位。此时,工作负责人立即停止工作班成员所有工作,离开现场,并立即报告值班人员2053开关跳闸。调查得知施工人员开展220kV汇丰站安稳站施工过程中误碰220kV贺汇线2053开关机构箱“非全相保护继电器”。请依照事故,回答以下问题:(15分)1、请分析造成事件的直接原因?(11分)2、简述事件暴露问题?(4分)【答案】1、事件原因:直接
27、原因:施工单位在220kV汇丰站开展220kV汇丰站安稳站施工过程中误碰220kV贺汇线2053开关机构箱“非全相保护继电器”,造成220kV贺汇线2053开关三相跳闸。(5分)间接原因:1)、设备厂家提供的带有试验按钮的继电器未采取有效的防误碰措施。(3分)2)、工作许可人对作业风险的辨识不到位,在继电器没有有效防误碰措施的情况下,没有采取临时的安全措施,即许可工作,是这次事件的间接原因。(3分)2、暴露问题:1)、作业人员对工作现场带有试验按钮的继电器运行风险认识不到位。(2分)2)、现场监护人员监护不到位。在作业人员工作范围内存在误确碰的风险,监护人未能及时提醒作业人员。(2分)广东云浮
28、供电局“10.28”220kV天马站带地刀合刀闸恶性误操作事故案例简介2009年10月28日,华东送变电工程公司工作负责人陈××办理了第二种工作票,工作内容:#2主变102开关接入110kV母差保护屏。17时53分,施工人员完成二次线接入工作后,准备进行模拟隔离刀开关量变位测试工作,施工人员李××没有核对施工图纸和现场实际,擅自扩大工作范围,误认为测控屏的4、6号端子是辅助接点端子(实际上是1021刀闸遥控合闸端子),将其短接,引起1021刀闸遥控合闸,造成带102B0地刀合1021刀闸的恶性误操作事故。(备注:该施工单位一次部分的施工人员办理了另一张第
29、一种工作票,在执行工作票过程中,施工人员强行用螺丝刀解开五防锁,合上1021刀闸机构箱的操作电源)17时53分,220kV天马站110kV母差保护动作,由于已退出保护跳闸出口压板(母差保护当天有工作),跳闸不成功。110kV天初线接地距离III段保护动作跳闸,重合成功。#1主变中后备零序及过流I段保护分别跳开110kV母联100开关和#1主变中101开关,同时110kV初城站备自投装置动作,断开初城站110kV天初线135开关,合上初城站110kV云初线115开关;110kV托洞站110kV备自投装置动作,断开托洞站110kV天托线139开关,合上托洞站110kV托苹线140开关。由于备自投装
30、置动作,没有造成负荷损失。请依照事故,回答以下问题:(15分)1、请分析造成事件的直接原因?(5分)2、请分析造成事件的间接原因?(5分)3、简述事件暴露问题?(5分)【答案】1、直接原因:华东送变电工程公司施工人员李××擅自扩大工作范围,到#2主变测控屏进行工作,并错误地将1021刀闸遥控合闸端子认定为辅助接点端子,将其短接。(5分)2、间接原因:该施工单位一次部分的施工人员办理了另一张第一种工作票,在执行工作票过程中,施工人员强行用螺丝刀解开五防锁,合上1021刀闸机构箱的操作电源,改动了安全措施。(5分)3、暴露问题:1)、施工现场安全管理混乱;施工人员没有核对施工图
31、纸和现场实际,擅自扩大工作范围;野蛮施工,强行解开五防锁改动安全措施。(1分)2)、施工人员思想麻痹、安全意识淡薄、技术素质差,对测控屏的端子不熟悉,凭记忆工作;施工人员没有将机构箱操作电源空气开关的断开作为安全措施之一来看待。(1分)3)、工作负责人监护不到位,工作失去了监护。(1分)4)、工程管理部门监管不到位,对施工单位的现场安全管理要求不严格、不规范。(1分)5)、监理单位对施工现场监督不到位,未能及时发现和制止施工人员的违章行为。(1分)20130926-XX线开关传动误跳对侧电厂出线开关事件案例简介2013年9月26日XX时XX分,工作班人员在A变电站进行500kV-XX线差动保护
32、传动试验时误跳XX线路对侧B电厂运行中开关,导致对侧电厂#1机组跳机甩负荷400MW。当时运行方式为:两侧皆为3/2接线方式,XX线由运行转检修,A站侧XX线5011、5012开关断开;XX线B电厂侧线路刀闸断开,5011和5012开关运行(电厂侧双套短引线保护投入运行),500kV#2母线由运行转检修,#1主变变高5013开关断开,#1机组通过5011和5012开关挂500kV#1母线向系统供电。500kV-XX线A变电站侧工作人员进行XX线保护出口传动工作期间,由于此前保护人员未严格按照工作表单的要求布置“隔离与对侧关联的通道”的安全措施(到现场后发现未带尾纤,未对两套主保护的差动保护通道
33、一和通道二尾纤维进行自环,线路对侧B电厂侧保护因无相关工作,主保护出口压板未退出),当A侧工作人员用试验仪加量用差动保护传动开关试验时,引起对侧B电厂差动保护动作出口跳5011和5012开关,导致500kV#1发变组跳闸。请依照事故,回答以下问题:(15分)1、请分析造成事件的原因?(7分)2、分析一下本次事件暴露的问题(8分)【答案】1、事件的原因分析如下:(1)直接原因XX线路在主保护装置未采用通道自环的措施时输入电流量,用电流纵差保护传动开关,导致跳闸信号送至对侧,造成对侧开关跳闸。(2分)(2)间接原因1)、工作班人员工作不够严谨,对作业表单风险控制措施未真正落实,没有严格执行作业表单
34、,隔离对侧光纤通道,造成对侧主保护动作。(2分)2)、在确认线路处于检修状态后,想当然地认为对侧开关处于分闸位置,错误认为可以不采取隔离保护通道的措施,越项工作。(2分)3)在工作发生错漏时,工作班成员也未能及时发现和纠正。(1分)2、本次事件暴露的问题:1)作业表单执行刚性不足,不够严谨。(2分)2)工作责任心不强,工作准备不足。本项工作需要进行光纤通道自环,出发前未对工器具进行检查,到现场后发现未带尾纤。因此未进行光纤通道自环。(2分)3)对风险辨识不足,理解不深刻,造成错误的认为线路处于检修情况下对侧开关已断开,等同于作业表单所列安全措施确认。(2分)4)部门对班组层面技术培训不足,班组
35、人员对500kV系统3/2接线形式的特性认识不足,造成对作业风险的辨识不到位。(2分)某供电局“9·23”外单位人员触电死亡事故案例简介某供电局35kV马市站计划于2011年9月23日停电处理10kV513开关缺陷及设备清污。与某供电局签订2011年度10kV零星设备维护(含绝缘子清抹等)合同的长平电气设备安装有限公司(简称:长平公司)利用本次停电机会进行10kV1M设备的清抹工作,因长平公司具有办理变电第一种工作票资质的人员不足,经协商后将长平公司承担的设备清污工作任务和人员列入某供电局输变电部试验班处理10kV513开关缺陷的工作票中。工作票的工作任务:#1主变变低5011刀闸检
36、修、10kV侯陂线513间隔、电容器541间隔、陆源线512间隔设备预试定检工作、10kV1M设备清污、10kV侯陂线513开关更换;试验班7人负责预试定检消缺工作,长平公司4人负责10kV1M设备清污工作(赖某某为长平公司工作班负责人)。23日09时30分左右,工作负责人钟某某办理完工作许可手续后,在1M下方草地位置现场集中对10名工作人员交底,用手指示工作范围,并说明5002刀闸2M侧带电。13时40分开始下午工作,长平公司赖某某将4名员工分成两组进行清抹工作,一组负责电容器室设备清抹工作,另一组刘某某和谭某某(死者)负责室外设备清抹。分工后,刘某某和谭某某2人在清抹完512、513、51
37、PT和541间隔设备后,14时左右刘某某清抹5011刀闸,谭某某则擅自从5001刀闸侧徒手爬上500开关构架进行瓷瓶清抹。14时08分,在没有监护的情况下,谭某某清抹5002刀闸时,右手所持抹布触碰到5002刀闸2M侧A相带电触头,导致触电坠落(见图示)。14时55分经医生抢救无效宣布死亡。图1 “9.23”事故现场示意图请回答以下问题:(15分)1、请分析造成本次事故的具体原因?(5分)2、试分析该10kV1M设备清污工作的危险点与预控措施。(5分)3、事故发生后,需要采取哪些应急措施?(5分)【答案】1、事故的具体原因:1)谭某某扩大工作范围,清抹非工作任务的设备,在不满足安全距离的情况下
38、清抹5002刀闸(与5002刀闸2M侧断口距离约0.2米,10kV安全距离0.7米)靠开关侧瓷瓶,不慎触碰带电部位,是事故发生的直接原因。(2分)2)作业过程没有监护,造成现场安全工作失控。工作负责人钟某某参与工作,未履行工作负责人监护责任。长平公司工作小组负责人赖某某也没有做好工作小组的监护工作,致使谭某某失去监护,超越工作范围的行为没得到制止,是事故发生的间接原因。(1分)3)安全措施设置不当,造成安全隔离失效。临时安全围栏将5002刀闸和500开关围进了工作地点,误导作业人员的活动范围;未在5002刀闸构架悬挂“禁止攀登,高压危险”的标识牌;临时接地线设置有误,违反“在接地线与检修部分之
39、间不得连有断路器或熔断器”的规程要求,将临时接地线装设在5002刀闸靠开关侧。(1分)4)工作任务不清晰。工作人员不清楚具体清污设备。清污工作在工作票中所填写的工作任务是:“10kV 1M设备清污”,并没有列明具体的清抹设备清单。(1分)2、10kV 1M设备清污工作的危险点和控制措施:1)误登带电间隔清抹,导致人身触电。预控措施:双方现场安全技术交底针对性要强,明确工作范围及相邻设备具体的带电点及安全距离;检查围栏和标示牌设置点合理,工作地点装设的接地线数量和位置合理。(2分)2)高空坠落预控措施:登高作业超过2米以上必须使用合格安全带,使用爬梯必须设专人扶持。(1分)3)失去监护预控措施:
40、必须2人以上工作,工作负责人必须始终在现场监护工作,必要时应增设专职监护人。(1分)4)承包商不合格预控措施:严格审查承包商的合法资质,作业人员资格、施工方案、应急预案和安全技术措施满足现场要求,落实作业风险评估与预控工作。(1分)3、事故发生后,需要采取哪些应急措施?1)、紧急救护:在做好现场安全措施情况下,应立即对触电者采用心肺复苏法正确进行就地抢救,在医务人员未到达前,不能因伤者无呼吸或心脏停止跳动放弃现场急救而直送医院。(2分)2)迅速与附近医疗急救中心(医疗部门)取得联系,进行人员救治。(1分)3)将现场情况及时上报主管领导。(1分)4)应保护好事故现场,等待事故调查组进行调查处理。(1分)海南保亭供电局“5.14”110kV主变保护误整定跳闸非计划停运三级事件案例简介由于110kV保亭站#2主变要更换35kV侧互感器。为配合2013年5月15日110kV保亭变电站主变增容工程,5月14日17时继电保护专责周某某出4份临时定值单(其中第一份为35kV温泉站10kV温泉线整定单,第二份为110kV保亭站10kV保城#3线整定单,第三份为110kV保亭站#2主变中后备整定单,第四份为110kV保亭站#2主变35kV差动整定单)。14日17时20分,继电保护专责周某某把4份经审批的整定单交给变电管理所综合管理员钱某某(变电所指定接单员),并告知线路整定
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