急性胰腺炎的护理要点实用教案

1、 胡庆兰 女 56岁四个月前曾出现腹痛， 主诉“右上腹痛4天，发热一天”缘患者四天前无明显诱因下开始出现右上腹痛，呈持续性痛，间中加重，无向它处放射。一天前出现发热体温38，患者精神差，睡眠差，近三天未进食，解黄色软便一次，近两天未解大便，肛门有排气，小便正常，体重(tzhng)无明显减轻。 既往患有“胆囊结石，胆囊炎”问题：1. 该例病人可能的诊断是什么？2. 该做什么检查以明确诊断？第1页/共42页第一页，共43页。 主要内容 掌握急性胰腺炎的定义及病因 熟悉(shx)急性胰腺炎的发病机制、病理改变、临床表现。 了解急性胰腺炎的诊断及治疗要点。掌握急性胰腺炎病人进行护理，对急性出血坏死性胰

2、腺炎病人进行抢救。第2页/共42页第二页，共43页。3急性急性(jxng)(jxng)胰腺炎胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 常见的急腹症 病情轻重(qngzhng)不一轻症：自限性重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%40%。概述(i sh)第3页/共42页第三页，共43页。 虽然急性胰腺炎可由多种病因引起但都具有相同的病理生理过程，即一系列胰腺消化酶被激活导致胰腺的自身(zshn)消化。第4页/共42页第四页，共43页。 正常胰腺分泌的消化酶有两种形式：正常胰腺分泌的消化酶有两种形式： 一种一种(y zhn)是有生物活性的酶是有生物活性的酶如淀粉酶、

3、脂肪酶等；如淀粉酶、脂肪酶等； 另一种另一种(y zhn)是以酶原形式存是以酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等。蛋白酶原等。 正常情况下，胰腺合成的胰酶是正常情况下，胰腺合成的胰酶是无活性的酶原。无活性的酶原。第5页/共42页第五页，共43页。第6页/共42页第六页，共43页。【病因【病因(bngyn)与发病机制】与发病机制】 引起急性胰腺炎的病因较多，我国以胆道疾病为常见病因，西方(xfng)国家则以大量饮酒引起的多见。第7页/共42页第七页，共43页。病因(bngyn)1.胆道疾病(jbng)2.胰管阻塞3.酗酒和暴饮暴食4.其他 手术与创

4、伤 内分泌与代谢障碍 感染 药物等第8页/共42页第八页，共43页。 尽管急性胰腺炎病因繁多，多数(dush)可找到致病因素，但仍有8%25%的病人病因不明。第9页/共42页第九页，共43页。 急性水肿型：可见胰腺肿大、分叶模糊、间质水肿、充血和炎性细胞浸润等改变； 急性坏死(hui s)型：可见明显出血，分叶结构消失，胰实质有较大范围的脂肪坏死(hui s)，坏死(hui s)灶周围有炎性细胞浸润，病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。【临床表现】第10页/共42页第十页，共43页。【临床表现】【临床表现】 症状症状(zhngzhung)（1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状， 腹痛常位

5、于中上腹，向腰背部呈带状放 水肿型腹痛一般35天后缓解； 出血坏死型腹部(f b)剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。 极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。第11页/共42页第十一页，共43页。（2 2）恶心）恶心( xn)( xn)、呕吐及腹胀：、呕吐及腹胀： 起病后多出现(chxin)恶心、呕吐，大多频繁而持久，吐出食物和胆汁， 呕吐后腹痛并不减轻。 常同时伴有腹胀，甚至出现(chxin)麻痹性肠梗阻。第12页/共42页第十二页，共43页。（3 3）发热）发热(f r)(f r)： 多数病人有中度以上发热，一般(ybn)持续35天。 若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆

6、道炎症等继发感染。第13页/共42页第十三页，共43页。（4 4）水电解质及酸碱平衡）水电解质及酸碱平衡(pnghng)(pnghng)紊乱：紊乱： 多有轻重不等的脱水，呕吐(u t)频繁者可有代谢性碱中毒。 出血坏死型者可有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。第14页/共42页第十四页，共43页。（5 5）低血压和休克）低血压和休克(xik)(xik)： 见于急性坏死型胰腺炎，极少数病人可突然出现休克，甚至发生猝死。 亦可逐渐出现，或在有并发症时出现。 其主要原因为有效循环血容量不足、胰腺坏死释放心肌(xnj)抑制因子致心肌(xnj)收缩不良、并发感染和消化道出血等。第15页/共

7、42页第十五页，共43页。2 2体征体征 （1）轻症急性胰腺炎： 腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但无腹肌(f j)紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。第16页/共42页第十六页，共43页。（2 2）重症急性）重症急性(jxng)(jxng)胰腺炎：胰腺炎： 病人常呈急性重病面容，痛苦表情， 脉搏增快，呼吸急促，血压(xuy)下降。 出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹水多呈血性。第17页/共42页第十七页，共43页。体征体征1. 腹膜刺激(cj)征2. Grey-turner征: 两侧胁部暗灰蓝色 Gullen征: 脐

8、周围皮肤青紫色3. 黄染4. 腹部包块第18页/共42页第十八页，共43页。 少数病人由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下，致两侧腰部(yo b)皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner 征，或出现脐周围皮肤青紫，称Cullen征。 如有胰腺脓肿或假性囊肿形成，上腹部可扪及肿块。 胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸 低血钙时有手足抽搐，提示预后不良。第19页/共42页第十九页，共43页。3 3并发症并发症 主要见于急性坏死型胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。 全身并发症常在病后数天出现，如并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、弥散(msn)性血管内凝

9、血、肺炎、败血症、糖尿病等，病死率极高。第20页/共42页第二十页，共43页。【实验室及其他检查【实验室及其他检查(jinch)】1白细胞计数 多有白细胞增多(zn du)及中性粒细胞核左移。第21页/共42页第二十一页，共43页。2 2淀粉酶测定淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后血清淀粉酶一般在起病后612h612h开开始升高，始升高，48h48h后开始下降后开始下降(xijing)(xijing)，持续持续3535天。血清淀粉酶超过正常值天。血清淀粉酶超过正常值3 3倍即可诊断本病。倍即可诊断本病。 尿淀粉酶升高较晚，常在发病后尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h1214h开始升高，持续

10、开始升高，持续1212周逐渐恢周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响影响 第22页/共42页第二十二页，共43页。3 3血清脂肪酶测定血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后血清脂肪酶常在病后2472h2472h开始开始升 高 ， 持 续升 高 ， 持 续 7 1 07 1 0 天 ， 超 过天 ， 超 过 1 . 5 u / L1 . 5 u / L（Cherry-CrandallCherry-Crandall法）时有意义。法）时有意义。4. C4. C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP） CRP CRP是组织损伤和炎症的非特异是组织损伤和炎症的非特异性标志物，在胰

11、腺坏死性标志物，在胰腺坏死(hui s)(hui s)时时CRPCRP明显升高。明显升高。 第23页/共42页第二十三页，共43页。5 5其他生化检查其他生化检查 血钙降低，若低于血钙降低，若低于1.75mmol/L1.75mmol/L则预后则预后不良。不良。血糖升高较常见，持久空腹血糖高于血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 10mmol/L 反映胰腺坏死。反映胰腺坏死。 可有血清可有血清ASTAST、LDHLDH增加增加(zngji)(zngji)，血，血清清蛋白降低。清清蛋白降低。第24页/共42页第二十四页，共43页。6 6影像学检查影像学检查(jinch) (jinch)

12、 腹部X线平片可见肠麻痹(mb)或麻痹(mb)性肠梗阻征象； 腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。第25页/共42页第二十五页，共43页。【诊断【诊断(zhndun)要点】要点】 有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食(bo yn bo sh)等病史； 突发剧烈而持续的上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、发热及上腹部压痛； 血、尿淀粉酶显著升高增高即可诊断。第26页/共42页第二十六页，共43页。【治疗【治疗(zhlio)要点】要点】 治疗(zhlio)的原则为 减轻腹痛； 减少胰腺分泌； 防治并发症。第27页/共42页第二

13、十七页，共43页。1 1轻症急性轻症急性(jxng)(jxng)胰腺炎的治疗要点胰腺炎的治疗要点 禁食及胃肠减压；禁食及胃肠减压； 静脉输液，补充血容量静脉输液，补充血容量(rngling)(rngling)，维持水电解，维持水电解质和酸碱平衡；质和酸碱平衡； 腹痛剧烈者可给予哌替啶；腹痛剧烈者可给予哌替啶； 抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；应用抗生素； 抑酸治疗：常静脉给抑酸治疗：常静脉给H2H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。受体拮抗剂或质子泵抑制剂。第28页/共42页第二十八页，共43页。2 2重症急性重症急性(jxng)(j

14、xng)胰腺炎的治疗要点胰腺炎的治疗要点 抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱； 营养支持(zhch)； 抗感染治疗； 减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌； 抑制胰酶活性： 仅用于重症胰腺炎的早期。第29页/共42页第二十九页，共43页。3 3其他其他(qt)(qt)治疗治疗（1）并发症的处理；（2）中医治疗(zhlio)；（3）内镜下Oddi括约肌切开术（EST）；（4）腹腔灌洗；（5）手术治疗(zhlio)。第30页/共42页第三十页，共43页。【常用护理诊断/ /问题(wnt)(wnt)、措施及依据】1疼痛腹痛：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。（1）休息与体位：

15、病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率。（2）禁饮食和胃肠减压(jin y)：多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压(jin y)。第31页/共42页第三十一页，共43页。（3）遵医嘱积极给予药物治疗： 腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾。 注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。 （4）指导病人采取减轻疼痛的方法： 安慰病人，满足病人的需要(xyo)，使其避免紧张、恐惧。 指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。第32页/共42页第三十二页，共43页。2有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。 （1）病情观察：

16、注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。 观察病人皮肤粘膜(zhn m)色泽弹性有无变化，判断失水程度。 第33页/共42页第三十三页，共43页。 准确记录准确记录24h24h出入量，作为补液的依据。出入量，作为补液的依据。 定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。分析的测定。 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能(gngnng)(gngnng)衰竭的表现。衰竭的表现。第34页/共42页第三十四页，共43页。（2 2）维

17、持）维持(wich)(wich)水、电解质平衡：水、电解质平衡： 禁食病人(bngrn)每天的液体入量常需达到3000ml以上； 注意根据病人(bngrn)脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。第35页/共42页第三十五页，共43页。（3 3）防止）防止(fngzh)(fngzh)低血容量性休克：低血容量性休克： 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。 病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸 快建立静脉通路(tngl)，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。 根据血压调整给药速度，必要时测定中心

18、静脉压，以决定输液量和速度。 如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。第36页/共42页第三十六页，共43页。【其他护理诊断【其他护理诊断(zhndun)/问题】问题】1体温过高与胰腺炎症、坏死体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关和继发感染有关 2恐惧与腹痛剧烈及病情进展恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。急骤有关。3潜在并发症急性肾衰竭、心潜在并发症急性肾衰竭、心功能不全、功能不全、DIC、败血症、急性呼、败血症、急性呼吸窘迫综合征。吸窘迫综合征。4知识缺乏缺乏有关本病的病知识缺乏缺乏有关本病的病因和预防知识。因和预防知识。第37页/共42页第三十七页，共43页。【健康【健康(jinkng)指导】指导】1疾病(jbng)预防知识指导 向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病(jbng)的过程，教育病人积极治疗胆道疾病(jbng)，注意防治胆道蛔虫。2生活指导 指导病人及家属掌握饮食卫生知识，病人平时应养成规律进食习惯，避免暴饮暴食。应避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，戒除烟酒，防止复发。第38页/共42页第三十八页，共43页。【预后【预后(yhu)】 水肿型预后良好，常在一周内恢复。水肿型预后良好，常在一周内恢复。 急