入院记录模板

1、姓名""姓名性别年龄婚姻民族职业性别病程记录年龄 岁 科别出生地：现住址：工作单位入院时间记录时间病史陈述者及可靠性:病 史病案号主诉：现病史：今为求进一步诊治来我院就诊,以“收入我科.患者自发病以来,精神,食欲尚可,睡眠良好,大小便正常,无明显体重增加及减轻. 既往史：否认“高血压、“糖尿病病史.否认“肝炎、结核等传染病史.否认外伤史.否认输血及 血制品史.否认食物及药物过敏史.预防接种史同当地.个人史：生于 ,久居当地.无长期外地居住史,未到过疫区及牧区.无吸烟、酗酒史,否认 放射线、毒物接触史.无性病冶游史.婚姻史： 岁结婚,育有子女,配偶及子女体健.,家族中无遗传性

2、疾病及传染性疾病史.体格检查P:次/分R:次/分家族史：父母死因BP:/ mmHgT:C一般状况：自动体位,面容无异常,发育正常,营养中等,正力体型,神态清楚,言语流利,步入病房, 查体合作.皮肤黏膜：无蜘蛛痣.皮肤颜色正常,全身皮肤温暖,无皮疹,无出血点及瘀斑,无肝掌,淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大.头部及其器官：头颅：无畸形.眼:眼睑无水肿,球结膜无充血、无水肿,睑结膜无苍白、充血及水肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔 正大等圆,瞳孔直径3-4m m,对光反射灵敏.耳：外观无异常,副鼻窦区无压痛.P:华北石油治理局总医院姓名性别病程记录年龄 岁 科别楼 区 床病案号口腔：口唇无苍白,伸舌居中,咽部

3、无充血,两侧扁桃体无肿大.颈部：颈两侧对称,无颈动脉异常搏动,无颈静脉怒张,颈软,无反抗,气管居中,甲状腺未触及肿大. 胸部：胸廓对称,无畸形.肺：视诊：胸式/腹式呼吸增强减弱.呼吸匀速,次/分.呼吸深度,呼吸节律.触诊：胸廓扩张度两侧均匀一致,语颤双侧对称,无增强级减弱.无胸膜摩擦感.叩诊：双肺扣清.肺肝浊音界位于锁骨中线第 VI肋间.听诊：双侧呼吸音清楚,无异常呼吸音.无湿罗音及干啰音.心：视诊：心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧第 V肋间隙、锁骨中线内侧.触诊：心尖搏动正常,未及震颤,无心包摩擦感.叩诊：心界叩诊正常,心脏相对浊音界如下：右侧cm肋间 左侧cm左侧cm2-3II2-33

4、-4IV 5-62-3iii 右侧cm 肋间V 7-9听诊：心率 次/分,心率整洁,第一心音正常,第二心音正常,第三心音无,第四心音无,未及 分裂.P2 A2.额外心音无,杂音无,未闻及心包摩擦音.腹部：视诊：腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波.触诊：腹壁柔软,无肌紧张,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块.叩诊：腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性.肝、脾、双肾区无叩击痛.听诊：肠鸣音正常存在,3-5次/分.肛门、直肠、外生殖器：未见异常.脊柱四肢：无畸形.关节无红肿,活动自如,各椎体无叩击痛,双下肢无水肿,双侧肌力5级,双侧肢体肌张力正常存在.神经反射：双侧肱二头肌反射正常存在,双侧肱三头肌反射正常存在.双侧膝反射、跟腱反射正常存在.Bab in ski征双侧阴性.Kernig征双侧阴性.Brudz in ski征阴性.辅助检查P:第2 页华北石油治理局总医院病程记录姓名性别年龄 岁 科别楼 区 床病案号心电图华北石油治理局总医院：窦性心律.病历摘要XXX,男,XX 岁,查体：T:CP:次/分R:次/分BP: / mmHg胸式 /腹式呼吸增强减弱.呼吸匀速,次/分.呼吸深度,呼吸节律.心前区无隆起,心尖搏动正常