中国普通外科围手术期血栓预防与管理指引最全版

1、中国普通外科围手术期血栓预防与治理指南(最全版)EA3随舂人口老龄化不断进展和心血管疾病发病率上升,血栓栓塞性疾病 的防 治和处理逐渐受到各学科关注和重视.静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE )包括肺血栓栓塞症(pulmonary embolism 2 PE )和 深静脉血栓形成(deep vein thrombosis , DVT ), PE和DVT是同一疾病不同 阶段和不同部位的两种临床表现,二者统称为VTE.外科病人术前活动减少' 术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流 明显减慢；麻醉及手术创伤促使组织因子释放,直接激活外源性凝血系统, 导致

2、高凝状态或血栓形成；病人自身因素,如高龄、肥胖' 恶性肿瘤等,这 些因素均可使VTE发生风险増加.此外,越来越多的病人在接受晋通外科 手术的同时使用抗栓药物,常见的情况如机械瓣膜置换术后、慢性心房颤 动' 冠心病支架置入术后等心脏疾病以及周围血管疾病.对于长期服用抗 栓药物并需要行普通外科手术的病人,外科医师应对病人进行评估,并根 据评估结果断定围手术期的抗栓药物治理.为标准和推动我国晋通外科围手术期病人血栓治理实践,2021年 门月, 由中华医学会外科学分会牵头,依据现有循证医学证据,参考相关学科专 家意见和已有工作根底1 ,制定?中国普通外科围手术期血栓预防和治理 指南?,

3、希望对国内广阔临床医师有所帮助.第一局部圉手术期VTE预防概述1.1普通外科病人VTE发生率VTE是外科手术常见并发症.如无预防举措,昔通外科手术病人DVT发生率为10%40% 2 o大型手术病人当同时具有多种VTE风险 因素时年龄40岁' VTE病史、肿瘤等,致死性PE发生率高 达5%3 .亚洲人群中晋通外科未进行抗凝预防的手术病人DVT发生率为 13%,病症性PE发生率为1 % 4.日本相关调查显示,腹 部大手术病 人仅使用弹力袜或弹力绷带预防者,静脉造影检出VTE发生率为24.3%5.我国最近一项单中央对照硏究数据说明,普通外科未使用预防措 施的病人术后DVT发生率为6.1%,

4、PE为1.4%6.VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关,脾切除术、肝脏手 术和胰腺手术较高,乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低7-8 .肿瘤 病人围手术期的VTE风险还与肿瘤类型、辅助放化疗' 静脉置管等因素相 关9-11 0有证据显示,如采取适宜的预防举措,DVT相对风险可降低50% 60% , PE相对风险可降低近2/3 12-13 o1.2普通外科病人VIE危险因素任何引起静脉损伤' 静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的 危险因素.危险因素主要分为病人个体相关因素和手术操作因素.1 病 人个体相关因素：高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史使用激素' 放

5、 化疗、妊娠或产后、肥胖' 脓毒血症、炎症性肠病' 肾病综合征' 遗传 性或获得性易栓症、瘫痪' 制动、中央静脉置 管、促红细胞生成药物' 口 服避孕药等；2 手术操作相关因素：手 术时间' 手术类型、麻醉方式 等.腹盆腔开放性手术、恶性肿瘤手术VTE发生风险较高.全身麻醉的VTE 发生风险比推管内和硬膜外麻醉咼.表1血栓危险因素评估以下每项1分年龄41 60岁下肢肿胀静脉酰张BMI25方案小手术脓毒血症C1个月急性心肌梗死充血性心力衰竭1个月需卧床休息的内科拱病炎症性肠病病史大手术史1个月肺功能异沽如慢性阻塞性肺气肿严垂肺部疾病包插肺炎个月服避

6、孕药或激素替代疗法妊娠或产后状态1个月不明原因死胎、反复流产M3次、因毒血症或胎儿生长停滞造成早产其他风险因素以下每项2分年龄6174岁关节镜手术中央静脉进管2普通外科病人VTE预防指征与方法临床医师应对普通外科手术病人进行VTE风险和出血风险评估,并 根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防.VTE危险因素 包括 病人因素和手术操作因素,具体见表1.出血危险因素包括一般危险因素如活动性大出血' 既往大出血史、重度肝肾功能不全、血 小板减少症、 伴随使用抗栓或溶栓药物等和手术操作相关危险因素如恶性肿瘤、手 术步骤复杂或解剖结构复杂' 多处吻合口、肝脏切 除' 术前

7、血红蛋白或血 小板水平低等.2.1 VTE风险评估工具推荐使用Oaprini模型14对普通外科病人进行VTE风险评估见表1 .评估流程为：1 计算病人的风险评分；2判断病人的风险等级见表2 8 o表2普通外科手术病人VTE风险分层普通外科手术无预防举措时.预计VTE基线风险缰非常低危Caprini 0<0.5低危Caprini 1 2<1.5中危Cajirini 3 4<3.0咼危Cap riniA56.02.2 VTE预防方法推荐2.2.1预防策略建议病人术后早期下床活动；建议对低危及以上风险的晋通外科病人进行VTE预防.动态评估病人的VTE风险及出血风险,选择1种机械或和

8、1种药物预防举措,并及时调整预防策略.具体推荐见表3.一般 手术病人推荐预防7 14 d或直至出院,对腹盆腔恶性肿 瘤等VTE高危 病人,推荐使用低分子肝素预防4周.对于VTE高风 险但无大出血风险 的病人,假设不能耐受低分子肝素或普通肝素,可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防.对于已确诊下肢DVT的晋通外科病人,不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规预防举措.表3普通外科术厲人 %预防描施抬荐VTEW 险出41风脸预防描施ttftA(CapriniO)甲明活动无須使用机檢或勿物抗益描施低风険如讪1-2机械预防借施建议使用间瞅充气加压亲1PC中审 Q 碗(Gnprwi3-4)不伴高出血K险低

9、分子JH索、普通M索或便用IPC中等他险冲mi 3-4伴商岀直风险便用IPCARUft<CapriniA5)不伴禹出血风险低分f肝索点通0卜秦 t£议同时使用机臧俊防描施如并力袜或IPCjfij 风阻(Cjiprini3>5)伴高出直风B&使用IPC TT到岀血风险消失町启用的物険附岛T血H对低分了肝索.不伴高出血风脸锻达肝癸抽小制故冏司匹林建议同时使用机械预防tftffe.tairc普通斛索英忌的釣人岛风阳知5宀5的腹盆腔肿僖丁术病人不伴為出血风险艮低分子肝忒站防4周222具体使用方法1机械预防：弹力袜.对于下肢DVT初级预防,脚踝水平的压力建议在18-23 m

10、mHg(1 mmHg=0.133kPa .过膝弹力袜优于膝下弹力袜.间歇充气加压泵IPC.建议每天使用时间至少保证18h.2 药物预防：晋通肝素.5000 IU皮下注射,2次/d.可在术前2h开始给药.低分子肝素.皮下注射,1次/d.不 同的低分子肝素用于晋通外科预防 VTE的剂量有所不同,建议参照药品说明书给药.考虑出血风险,目前推 荐术前12 h给药.以依诺肝素为例,对于VTE中等风险的普通外科病人, 可术前12 h开始给予2000 IU或4000 IU皮下注射,1次/d.对于VTE高危 病人特别是合 并恶性肿瘤的病人,建议术前12 h开始给药,4000 IU皮下 注射,1次/do对于肥胖

11、症病人,可能需要更大剂量的低分子肝素.磺达肝 癸钠.2.5 mg皮下注射,1次/d.术后68h开始给药.与低分子肝素相 比,磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险,但同时增加大出血风险15-16, 因此,不建议作为普通外科手术病人VTE预防的一线用药.目前尚无新型口服抗凝药物用于普通外科病人的证据.根据昔通外科不同类型手术特点,VTE预防建议如下.1 肝脏外科 手术：除伴有出血性疾病或明显正在出血的病人外,肝脏切除术 病人应在 充分评估出血风险的根底上,考虑应用VTE药物预防举措.2甲状腺切除术：不建议常规使用抗凝药物预防.3预防禁忌证 3.1机械预防禁忌证1弹力袜：腿部局部情况异常如皮炎、坏疽、

12、近期接受皮 肤移植手术；下肢血管患严重动脉硬化或其他缺血性血管疾病；腿部 严重畸形；患肢存在大的开放或引流伤口；心力衰竭； 安装心脏起 搏器的病人；肺水肿；腿部严重水肿.2 IPC:下肢深静脉血栓症、 血栓性静脉炎或肺栓塞,其他禁忌证同弹力袜.3.2药物预防禁忌证1肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、 恶性高血压' 细菌性心内膜炎' 严重肝肾功能损害' 既往有肝素 诱导的血 小板减少症HIT及对肝素过敏者.2磺达肝癸钠：对磺达肝癸钠过 敏,肌酊去除率v 20mL/min ,除可用于有血小板减少症病史的病人外,其 余禁忌证同肝素.4使用肝素类药物注意事

13、顶1密切观察出血并发症和严重出血危险,一旦发生,除立即停用外,可静脉注射硫酸鱼精蛋白纠正凝血障碍,处理原那么参考表4.可根据病人凝血指标调整剂量.表4血精蛋白对抗肝素类药物导致的出血处理原那么参考抗凝药物处理原那么普通肝素低分子肝素普通肝索皮下注射4 h内.鱼楕蛋白1 mg/IOOIU皮下注 射46 h内,鱼精蛋白0.5屈100 IU皮下注射6 h以上 不须特辣处理低分子肝索皮下注射8 h内,鱼梢蛋口 1 mg/100IU皮 下注射1211内,鱼精蛋h0.5 ing/IOOIU皮下注射12 h以 上不须特殊处理2)普通肝素用药期间对年龄75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等 出血风险较高的人群应监测

14、活化的局部凝血酶原时间(aPTT )以调整剂 量.(3 )使用低分子肝素时,对于严重肾功能不全病人建议选择昔通肝素 预防.对肌酹去除率V30 mL/min的病人,建议减量.(4 )每2 3 d监测血小板计数,警惕HIT ,如血小板计数下降50%以 ±,并除外其他因素引起的血小板下降,应立即停用肝素类药 物.第二局部接受抗栓药物治疗的普通外科病人国手术期血栓治理对于长期服用抗栓药物并需要行普通外科手术的病人,药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的平安,应该对病人实施多学科评估,并根据 评估结果断定围手术期是否应该暂停抗栓药物,以及暂停药物期间是否需 要进行桥接抗栓治疗.1接受抗凝药物治

15、疗病人圉手术期药物治理1-1根本原那么根据血栓栓塞发生风险将病人分为高危' 中危' 低危.高危是指年血 栓栓塞风险10%,中危是指年血栓栓塞风险5%10%,低危 是指年血栓 栓塞风险为5%.心脏机械瓣膜置换术后' 房颤、VTE病人血栓风险分 层及桥接抗凝推荐意见见表57.表5心脏机械槪骐恍换术后病人血栓风险分层及桥接抗捱治疔推荐危险分层危险囚索中断维生萤K扌吉忱刑后是否桥按忻凝窝危二尖於甘换;笼球阳或斜识形主动脉滩普换术;6个月内卒中或短哲性脑缺血发作推荐中危仪叶状上动脉够陵国换和以下因求中的I个或多个：另SK.RI往直卒中或矩哲性推輕脑血发作、反血压席尿病、充血性心力

16、衰刪、年齡A75岁低危双叶状主动脉沿盘换且无心房纤噸和其他卒中的危险因索无须桥接表9房感病人血栓风脸分层及桥接抗凝推荐危险分层危险贝貳中断维生索K摘抗利麻堆否桥詡旋CHADS；评分5或6分3个月內卒中或短哲性脑缺血发作梅荐闽湿件心册淞腔疾转中危CHADS评分3或4分无须桥0CHADS评分02分无狈桥接.注:CHA叽评分充血性心力哀期I分.冯血71分.年龄'方岁I分.曲尿範I分腑卒中或包哲性脑;W1血发作2分表7貝TE病史柄人血栓风除分层及桥接抗觀拆荐危浚分忘危险囚彖中断堆牛冰K持抗剤后定否桥接抗凝3个月内VTE史严玉的血枠形成畅向蛋门、爲门：、抗决血隗缺乏:抗筒垢抗体等推祥中危既往3.

17、 12个片内YTE史不产朿的血栓形成倾向V«MMTkiVkn杂合干抵血突变VTE复发肿他洽疔6个月内或姑息性治疗推穆限危fitifcVTE史12个月且无球他危険因索无皴侨接根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的病人,可以继续抗凝治疗.对于非低出血风险的手术病人, 术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病 人发生血栓栓塞 的风险,决定停药后是否要行桥接抗凝.常见的手术 及操作出血风险见表 8180表&常见的手术及操作岀血风险风险分级手术及操作低风险内镜检査无外科操作皮浅薄表手术脓肿切开引流、皮肤活检中等风险经内镜取组织活检的列腺和膀

18、胱活检咼风险脊简或硬膜外麻醉腹部外科手术肝脏活检1 2桥接抗凝剂量1治疗剂量：依诺肝素1 mg/kg , 2次/d,皮下注射或每日总 用量 1.5 mg/kg ;达肝素100 IU/kg , 2次/d ,皮下注射或每日总用量200 IU/kg晋通 肝素静脉用量保持aPTT1.5-2.0倍于标准aPTT.2 低剂量预防剂量：依诺肝素30 mg ,2次/d ,皮下注射或每日总用量40 mg ;达肝素每日 用量5000 IU,皮下注射；晋通肝素5000 7500 IU , 2次/d皮下注射.3 中间剂量介于治疗和预 防剂量之间：依诺肝素40 mg , 2次/d ,皮下注 射.1.3长期口服维生素K拮

19、抗剂VKA病人圉手术期用药的具体建议19-20 1 建议长期服用VKA的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险 评估.2 低出血风险手术可不中断VKA治疗,保持国际标准化值INR在 治疗范围内.3高出血风险手术需在中断VKA治疗后,进一步评估其血栓 形成的 风险.低危病人,一般无须桥接抗凝,如果手术伴随明显的血栓形成风险 增加,那么应使用桥接抗凝；中危病人,建议给予低剂量或中间剂量的低分子 肝素或昔通肝素桥接；高危病人,建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通 肝素行桥接抗凝.4房颤病人：建议对于CHADS2评分S4分的中危和低危病人 在围 手术期停用VKA治疗后可不采取桥接抗凝17;对于CHADS

20、2评分5 6分 的高危病人,仍推荐治疗剂量桥接抗凝.5术前停药方案：术前5 d停用华法林,术前1d监测INR,假设INR仍 延长1.5X旦病人须及早手术,那么口服小剂量维生素K 1 2 mg 使INR 尽快恢复正常.6桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第2天启用昔通肝素或低分 子肝素治疗,术前4 6h停用昔通肝素,术前2024h停用低分子肝素. 术后根据不同出血风险选择2472 h开始使用晋通肝素或低分子肝素,对 于出血风险高的大手术,晋通肝素或低分子肝素在术后48-72 h恢复.7术后病人血流动力学稳定,应1224 h恢复华法林治疗常 用剂量,一般在手术当晚或第2天,当INR到达2或以上时,停

21、用 肝素类药物.221.4服用新型口服抗凝药病人的药物调整18, 21常见的新型口服抗凝药NOAC 有两类：直接凝血酶抑制剂如达比加群酯和Xa因子抑制剂如利伐沙班'阿哌沙班.1 由 于此类药物半衰期较短,生物活性具有明确的"开关"效应,因此,大 多不需要肝素桥接治疗.2 正在服用新型口服抗凝药的病人如果接 受择期手术,应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果断定何时 停药,何时恢复服用.3具体推荐：一般出血风险类手术可在停药48 h后手术.咼出血风险手术的病人,需停药72 h后手术.除考虑手术出血风险,肾功能减退的病人可能需要术前停药更长时 间.对于主要经肾脏排泄

22、的NOAC术前停药时间还需考虑病人肾功能 情况.大多数外科手术和操作,应在手术后1 2 d 有些病人须延 迟到术后35d出血风险下降后再开始服用NOACo对于大多数 手术类型,术后4872 h如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增 加出 血风险,建议开始减量至10- 15 mg , 1次/d 血栓风险高使用15 mg , 72 h内恢复至完整剂量20 mg.I 2接受抗血小板治疗病人圉手术期药物治理2.1国手术期心血管风险评估建议对手术病人进行心血管风险评估.对于或具有高风险心脏 疾病病人接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估.不同 类型手术术后30 d内发生不良心血管事件心源性猝死或心肌

23、梗死 的风险见表9 23 o表9不同类型手术术后3 1内发生不良心血管 事件的风险9风险分级手术类型低风险V 1化 体表手术甲状腺/乳腺手术无病症颈动脉狭窄手术CEA或CAS中等风险腹腔手术病症性颈动脉狭窄手术CEA或CAS 外周 动脉成形术腔內血管瘤修补术头颈部手术高凤险05%主动脉及大血管手术开放式下肢血运审建术或截肢术或取栓术十 二指肠/胰腺手术肝切除术,胆道手术消化道穿孔修补术肝移植22服用抗血小板单药病人药物治理策EIII注;CEA,内膜切除术;CAS,支架成形术1 出血风脸低的小手术,可以不停用抗血小板药物24-25 02服用阿司匹林单药的病人：心血管事件低危者,术前710d 停用

24、,术后24 h恢复.心血管事件中至高危者,可不停药,但需注 意出血风险.术中血流动力学很难限制者,术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗.3 服用P2Y12阻滞剂单药的病人,如不伴严重心 血 管缺血风险,可考虑停用替格瑞洛或氯毗格雷5 d后再手术,或停用晋拉格雷7 d后再手术.2.3服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物治理策略1 推迟外科手术至全属裸支架植入后至少6周,药物洗脱支架 植入后至少6个月,围手术期可继续服用阿司匹林；术前5d停用氯 毗格雷或替格瑞洛,或术前7 d停用普拉格雷,术后24 h恢复使用.2裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要 外科 手术时,推荐在手术前继续双联抗血小板治疗.假设发生严重出血,可 输注单采血小板或其他止血药物.目前,尚无证据说明长期服用抗血小板药物病人,围手术期需用 肝素桥接治疗.有研究提出围手术期可使用短效GPnb/ma抑制剂进行 桥接,但证据尚不充分26 o|3长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议1 外科医师术前应仔细询问病史和查体,以