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文档简介

1、定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址开始正常医疗保险营业时间管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数 高级中级初级职称职称职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室丿未位数科室床位数申请内容法人代表签字：（申请单位印章）年 月 日医疗保险管理局审查意见（印章）年 月 日填表说明一、本表用黑色钢笔或签字笔填写，内容真实，字迹工整清晰。二、"医院等级八一栏山医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、"医疗保险管理部门八一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医

2、 疗保险定点服务管理的部门。四、"申请内容八一栏山医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、"审查意见八一栏山属地管理的医疗保险经办机构填写。六、医疗机构向属地管理的医疗保险经办机构提交本申请书时，应附以下材 料：1. 执业许可证副本；2. 大型医疗仪器设备清单；5上一年度业务收支惜况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平 均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医 疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4.符合医疗机构评审标准的证明材料;S食品药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;所有医师、护士及医技人员的资格证书；7 人力资源和社会保障行政部门

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