柴胡加龙骨牡蛎汤的学习

1、柴胡加龙骨牡蛎汤的学习三院魏程科 20090711082009071108近来我在读朱进忠老前辈的医案时， 发现他很擅长运用柴胡加龙 骨牡 蛎汤，而且用得也很频繁，在治疗诸多杂病方面屡试不爽。对 于这个方我也有一定了解，但仅停留于伤寒论课本的注解上，伤寒论107107 条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，澹语，一身 尽重，不可转侧着，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，药物组成：柴胡四两，龙骨、黄苓、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半，半夏二合半， 大黄二两，牡蛎一两半，大枣六枚。本条所论述为伤寒八九日，误用 下法，伤其正气，邪气乘虚而入，变证由生。邪入少阳，枢机不利，胆热内郁则胸满而烦，胆火上炎

2、，胃热上蒸，心神被扰则惊惕澹语； 三焦不利，决渎失职，膀胱气化不利则小便不利；阳气内郁，不得宣 达，气机壅滞则一身尽重而难于转侧。本证乃表证误下，邪气内陷， 三焦不利，表里同病，虚实互见。治宜和解少阳，通阳泄热，重镇安 神。柴胡加龙骨牡蛎汤方中用小柴胡汤和解少阳， 宣畅枢机，扶正祛邪，桂枝通阳达郁，大黄泻热和胃，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，茯 苓淡渗利水，宁心安神，此方有个很明显的特点寒温并用，攻补兼施, 安内解外。在伤寒附翼中，柯韵伯认为此方适用于少阳阳明并病，出现 此证，只因该下之时下法不当所致，而且对方中药物的理解是颇有独 到之处，“故取小柴胡之半，以转少阳之枢；辅大黄之勇，以开阳明 之合

3、。满者忌甘，故去甘草：小便不利，故加茯苓。惊者须重以镇怯， 铅禀于金之体，受癸水之气，能清上焦无形之烦满，中焦有形之热结， 炼而成丹，不特入心而安神，且以入肝而滋血矣。龙骨重能镇惊而平 木，蛎体坚不可破，其性守而不移，不特静可以镇惊，而寒可以除烦 热。且咸能润下，佐茯苓以利水，又能软坚，佐大黄以清胃也。半夏 引阳入阴，能治目不瞑，亦安神之品，故少用为佐。人参能通血脉， 桂枝能行营气，一身尽重不可转侧者，在所必须，故虽胸满澹语而不 去也。此于柴胡方加味而取龙蛎名之者，亦以血气之属，同类相求耳” 在伤寒贯珠集中作了如下论述“伤寒下后，其邪有并归一处者，如结胸下利诸候是也，有散漫一身者，如此条所云诸

4、证是也。胸满者, 邪痹于上；小便不利者，邪痹于下；烦惊者，邪动于心；澹语者，邪 结于胃；此病之在里者也，一身尽重，不可转侧者，筋脉骨肉，并受 其邪，此病之在表者也，夫合表里上下而为病，必兼阴阳合散以为治， 方用柴胡、桂枝，以解其外而除身重，龙、蛎、铅丹，以镇其内而止 烦惊，大黄以和胃气止澹语，茯苓以泄膀胱利小便，人参、姜、枣益 气养营卫，以为驱除邪气之本也，如是表里虚实，泛应曲当而错杂之 邪，庶几尽解耳”。由此可见，在此证的病因病机方面有着一定的争 议，这种不同都言之有理，所以在辨证方面开拓了思路。从八纲来看, 此证病位属里，虽言及表，却以里为主，病性属实，也有虚在其中， 而是寒还是热，可以比

5、较清楚地定位到热，若是从脏腑辨证的角度出 发，主要涉及到肝胆、脾胃、三焦。朱进忠老前辈用柴胡加龙骨牡蛎汤治愈一例颈椎病后，一位医生 问他“柴胡加龙骨牡蛎汤本为仲景治胸满烦惊方，何以用之于劲椎病 而反效”，答曰“柴胡加龙骨牡蛎汤方，一有理肝，二有化饮，三有 调阴阳，四有和荣卫，五有助升降，六有和肝胆，七有镇惊止悸的功 用，而本证从病机来看，恰恰就是这些方面的问题，所以采用此方进 行治疗”。另有一位医生在朱老治愈一心房颤动是问了类似的问题， 朱老的回答是“柴胡加龙骨牡蛎汤者，一疏肝，二温阳，三化水，四 镇惊，故用之效也”。从这两例毫不相关的疾病，却同用柴胡加龙骨 牡蛎汤治愈，是异病同治，虽不能直言

6、两病相同的病因或是近似的的 发病机理，但它们都属于朱老言及的柴胡加龙骨牡蛎汤的功用范围， 此时对于朱老运用此方治疗多种杂病也不足为其，也不得不感叹朱老 深厚的中医功底和灵活的辨证思维，他对此方的理解已不再是书本上 那样直观、简单，通过深入的探索深深悟得仲景之本意。再回到朱老所提功用来看，理肝、疏肝白是有小柴胡汤在其中，调阴阳、和荣卫也可归结于小柴胡汤及方中桂枝、生姜、大枣，助升 降，我个人认为是指此方中有升药有降药， 对于气机正常的升降有调 节作用，镇惊止悸就是方中龙骨、牡蛎、铅丹三药，那么化饮怎样理 解，从朱老所回答言语中可找到答案。 朱老在回答一位病人提到柴胡 加龙骨牡蛎汤中有苓桂姜枣汤强心化水饮降冲气，我才方领悟，温阳也就不难理解，那么前面在分析过程中，寒热虚实就漏掉了寒，或者 可以说寒热虚实应不明显。通过读医案还发现朱老在运用柴胡加龙骨牡蛎汤在立治则时会 这样描述，“疏肝胆，调三焦”。灵枢曰：少阳属肾，肾上连肺， 故将两脏。朱老认同张景岳的观点，此处少阳指三焦。素问曰：三焦着，决渎之官，水道出焉，朱老在辨证过程中，很注重三焦，三 焦