呼吸机及人工气道

1、 人工呼吸机的应用人工呼吸机的应用 人工呼吸机是用于机械通 气的一种手段，它能维持呼吸通畅、改善通气、防止和改善二氧化碳蓄积、纠正缺氧，为抢救呼吸衰竭提供了有力的工具。人工呼吸机能否发挥良好的作用，一方面与机器的性能、质量有关，另一方面与医护人员对人工呼吸机使用的掌握程度有关，使用不当会造成意外后果。PiO2 150mmHgPAO2 100PACO2 40外呼吸外呼吸externel resp.肺通气肺通气ventilation换气换气gas exchangePvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg肺通气障碍肺通气障碍通气功能障碍的发病环节

2、通气功能障碍的发病环节呼吸中枢抑制脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损运动神经受损呼吸肌 无力弹性阻力增加 胸壁损伤气道狭窄 或阻塞肺泡毛细血管膜结构：肺泡毛细血管膜结构：肺泡内皮细胞上皮细胞间质O2CO2表面活性物质血液应用人工呼吸机的生理指标应用人工呼吸机的生理指标人工呼吸机对机体的影响人工呼吸机对机体的影响对循环系统的影响：u 自主呼吸时，胸腔内压通常处于负压状态，吸气时，胸腔内负压增大，末梢静脉压与中心静脉压差增大，促进静脉血回流至心脏。u 人工呼吸时，吸气与呼气时相比较，胸腔内压上升，末梢静脉与中心静脉压差减小，静脉血回流相对受阻。结果，由于静脉血回流减少，心输出量降低，使胸腔压力进一步升高

3、。人工呼吸机对机体的影响人工呼吸机对机体的影响对呼吸系统的影响u 对肺内气体分布的影响：是由于正压通气，病变肺气道阻力增加，过度膨胀肺的顺应性降低，两肺的差异性增大，造成通气气体分布不均匀，低氧血症更加明显。u 对呼吸压力的影响：正压换气使气道内压上升，若吸气压过高，造成肺组织和间质结构破坏，可致气胸、纵隔气肿、皮下气肿及肺气肿等并发症的发生。 我们需要怎样的呼吸机？我们需要怎样的呼吸机？我们需要怎样的呼吸机？操作简单？模式简单？复杂？报警越少越好？全自动？智能化？傻瓜机？机机械械通通气气治治疗疗的的目目的的恢恢复复呼呼吸吸自自主主驱驱动动力力恢恢复复肺肺的的气气体体交交换换功功能能脱脱离离呼

4、呼吸吸机机恢恢复复呼呼吸吸功功能能的的治治疗疗手手段段有有效效的的气气道道管管理理全全身身药药物物治治疗疗机机械械通通气气治治疗疗人工呼吸机的应用人工呼吸机的应用u模式设置u参数及报警设置u数据与波形监测u临床观察u血气监测与处理123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min053.751:1.141.752.0 PressureAC (PCV Only)D (PS Only)B PressureAC (PCV Only)D (PS Only)B40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2

5、080 60 4020020-804060V.04812s2610UNFREEZE Slow rise Moderate rise Fast rise40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080 60 4020020-804060V.04812s2610UNFREEZE RES = 50 RES = 20 RES = 5 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SECTimeMinimal Pressure OvershootPressure ReliefSlow rise Moderate rise Fast ris

6、ePV. PressureAC DBPressureACDBPS Termination CriteriaFlow25% (Set)35% (Leak Rate)Flow25% (Set)40% (Set)35% (Leak Rate)FlowESENS 25%123456SEC120120V.LPMESENS 35%02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTUpper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar collapsePTLower infl

7、ection points are thought to be a point of critical opening pressureUpper And Lower Inflection Points02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTAlveolar overdisentionAlveolar collapsePT呼吸机各种报警的呼吸机各种报警的意义和处理意义和处理完善可靠的报警系统是维持安全呼吸治疗的保证，因此对报警的准确快速的判断和处理非常重要。低潮气量低潮气量Low tidal volume（通气不足）通气不足）低吸气潮气量原因：低吸气潮气量

8、原因：潮气量设置过低报警设置过高自主呼吸模式下病人吸气力量较弱模式设置不当潮气量传感器故障低呼气潮气量原因：低呼气潮气量原因：管道漏气、其余同上低潮气量处理低潮气量处理原因原因检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确模拟肺与潮气量表模拟肺与潮气量表低每分通气量低每分通气量Low minute volume（通气不足）通气不足）原因原因潮气量设置过低通气频率设置过低报警设置过高自主呼吸模式下病人通气量不足管道漏气低每分通气量处低每分通气量处 理理排

9、除管道漏气增加辅助通气参数如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量适当调整报警范围高通气频率高通气频率high Respiratory rate见高每分通气量报警气道低压气道低压low airway pressure原因原因管路漏气插管滑出呼吸机参数设置不当（峰值流速过低而病人自主呼吸较强）潮气量偏小低压报警设置过高CONSTANT FLOWP = Q X R + V / Cconstant max. end TiPQPVPT方波流速送气方波流速送气SINUSOIDAL FLOWP = Q X R + V / Cmax. t=Ti/2 max. end TiPVPQPT正弦波送

10、气正弦波送气DECELERATED FLOWP = Q X R + V / Cmax. t = 0 min. t = 0min. end Timax. end TiPVPQPT递减波送气递减波送气气道低压处理气道低压处理仔细检查整个管路以发现漏气情况增加峰值流速，或改压力控制模式如自主呼吸好，改PSV模式增加潮气量适当调整报警设置气道高压气道高压high airway pressure病人气道不通畅（见呼吸对抗的原因）气管插管过深插入右支气管气管套官滑入皮下咳嗽支气管痉挛肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵膈气肿、胸腔积液）气道高压气道高压high airwa

11、y pressure潮气量过高气道高压气道高压high airway pressure人机对抗（压控吸气时间过长）pressure气道高压报警的意义气道高压报警的意义提醒医务人员注意提醒医务人员注意自动开启安全阀放气自动开启安全阀放气气道高压处理气道高压处理听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低、哮鸣音吸痰拍胸片排除异常情况检查气管套管位置检查管道通畅度气道高压处理气道高压处理适当调整呼吸机同步性使用递减流速波形改用压控模式试用压力支持模式使用支气管扩张剂使用镇静剂吸呼反比吸呼反比Inverse I：E吸气时间过长送气流速过低潮气量过大气道阻力高呼气时间过短呼吸频率过高吸呼反比的处理吸

12、呼反比的处理增加吸气流速减少压控模式的吸气时间减少吸气暂停时间（Insp pause）改善气道的通畅度降低呼吸频率如需要反比通气则可关闭反比通气报警窒息报警窒息报警Apnea病人自主呼吸过弱病人出现呼吸暂停气道漏气窒息报警的处理窒息报警的处理提高触发灵敏度增加通气频率改A/C或SIMV模式；检查气道漏气情况呼吸机工作异常呼吸机工作异常Inoperation呼吸机硬件故障呼吸机硬件故障各种传感器各种传感器机内管路机内管路阀阀电气元件故障电气元件故障软件故障软件故障处处 理理立即脱离病人，改用呼吸皮囊过渡用模拟肺检查呼吸机送气情况可关闭机器电源再打开，观察故障是否依然存在可做机器自检以判断故障原因

13、原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用通知维修工程师导致人机对抗的导致人机对抗的各种原因各种原因人机对抗的临床表现？人机对抗分类吸气对抗呼气对抗人机对抗的根本原因？自主呼吸控制通气导致人机对抗的各种原因导致人机对抗的各种原因病人方面病人方面自主呼吸亢进。气道分泌物堵塞（气管内堵塞、通气管道堵塞）。呼吸疲劳。烦躁、紧张、恐惧感(对环境的恐惧)。咳嗽、支气管痉挛、气胸、纵膈气肿、肺梗塞、心肌梗塞、中枢性过度通气。插管不适、插管入右支气管、管道滑出、吸痰刺激、伤口疼痛。导致人机对抗的各种原因导致人机对抗的各种原因病人方面病人方面过高的内源性PEEP导致人机对抗的各种原因导致人机对抗的各种原因呼吸机方

14、面呼吸机方面呼吸机设置不当呼吸机设置不当触发灵敏度设置不当过高、过低模式设置不当通气量或压力设置不当吸气流速设置不当（过高、过低）压力上升时间设置不当(过高/过低)吸气时间（吸呼比）设置不当报警限制设置不当 压力上限过低、窒息报警、低容量触发灵敏度设置不当过高、过低吸气触发灵敏度设定原则？触发灵敏度越高越好！但是不能有误触发！触发灵敏度过低病人吸气动作触发呼吸机送气时间延长PF灵敏度设置过低的原因呼吸频率过高？不小心？不懂？触发灵敏度过高误触发？模拟肺也有自主呼吸？PEEP Autotriger / Autocycle?呼吸机故障呼吸机故障软故障软故障管道漏气送气或呼气回路积水传感器管道积水阀

15、门积水或积污供气异常（无氧气供应）管道接错呼吸机故障呼吸机故障硬故障硬故障呼吸机硬件故障气路故障控制电气故障软件故障人机对抗处理的下下策镇静剂？其实皮球也不错？！若遇到原因不明的问题一若遇到原因不明的问题一下子不能正确判断而病人呼吸下子不能正确判断而病人呼吸出现异常时，出现异常时，立即脱开呼吸机立即脱开呼吸机并使用呼吸皮囊手工通气过度并使用呼吸皮囊手工通气过度，然后可使用模拟肺对呼吸机，然后可使用模拟肺对呼吸机进行通气试验以判断问题原因进行通气试验以判断问题原因！N Noninvasive oninvasive P Positive ositive P Pressureressure V Ve

16、ntilationentilationNPPVNPPVu定义： 采用非气管插管或气管切开方法而提供正压通气支持的技术。相对有创通气而言。NPPVFace MaskNasal Mask正压通气的主要目的正压通气的主要目的u改善氧合和肺泡通气u降低呼吸作功，缓解呼吸困难NPPV的优点（的优点（1）病人痛苦小，易接受J 减少气管插管/气管切开相关并发症 避免上呼吸道正常屏障功能的破坏 上呼吸道损伤 院内感染（VAP） J 镇静剂用量减少 保持病人清醒、增加活动和交流、减少心理问题。 增加自主吸气努力，促进静脉回流 保持咳嗽能力，促进排痰，减少肺不张，改善通气/血流比。 减少对其他脏器功能的影响，避免

17、镇静剂掩盖其他并发症。NPPV的不足的不足 需要病人清醒配合(COPD除外）。 不利于气道分泌物的引流。 不能完全替代气管插管/气管切 开，通气效果不十分确切。NPPV在急性呼吸功能衰竭的适应在急性呼吸功能衰竭的适应证证(1)uCOPD急性加重u手术后呼吸衰竭u辅助撤机或拔管后呼吸功能衰竭u急性心原性肺水肿面面/鼻罩相关并发症鼻罩相关并发症(1)u面/鼻罩周围漏气u吞气症，引起胃扩张并可引起呕吐、误吸u排痰障碍u鼻腔、口咽部 、眼部干燥面面/鼻罩相关并发症鼻罩相关并发症(2)u 局部皮肤损伤面面/鼻罩相关并发症鼻罩相关并发症(3)u 恐惧（幽闭症）u 睡眠时上呼吸道阻塞NPPV临床应用策略临床

18、应用策略有效无效NPPV临床应用策略临床应用策略u 无创-有创-无创序贯治疗NPPV疗效评价疗效评价(1)u 气促改善u 辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失u 呼吸频率减慢u SaO2增加u 心率减慢Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(2):540-77BiPAP结结果果结结果果结结果果BiPAP通气机主要模式通气机主要模式u S同步u S/T同步/时间u T时间控制BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）uIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure）与PS类似u

19、EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）与CPAP类似BiPAP的设置的设置u IPAP初始设置为48cmH2Ou EPAP初始设置为23cmH2Ou 潮气量主要取决于 IPAPEPAPu 增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合面面/鼻罩的选择鼻罩的选择面面/鼻罩的选择鼻罩的选择湿化器湿化器NPPV临床应用策略临床应用策略u 无创-有创-无创序贯治疗NPPV疗效评价疗效评价(1)u 气促改善u 辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失u 呼吸频率减慢u SaO2增加u 心率减慢Mehta S. Am J Respir Crit Care Med 2001;

20、163(2):540-77NPPV疗效评价疗效评价(2)u 初始治疗有效 12h后临床情况改善 血气分析uPaCO2下降16%upH 7.30uPaO240mmHgAm. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 283-291u ICU通气机u NPPV专用通气机NPPV通气机的选择通气机的选择u氧浓度精确可调u监测报警功能完善ICU通气机用于通气机用于NPPV的优点的优点NPPV专用通气机的优点专用通气机的优点(1)u体积小，重量轻，操作简单，价格便宜u不需高压空气，可用低压供氧NPPV专用通气机的优点专用通气机的优点(2)u识别并精确补偿可能存在的漏气维

21、持触发灵敏度，保持理想的同步状态 在有大量漏气的情况下保持预设压力NPPV专用通气机的优点专用通气机的优点(3)u 特殊设计的智能灵敏度控制系统NPPV通气机通气机NPPV的模式的模式压力恒定通气PCPSBiPAP/LevelCPAP容量恒定通气Volume Ventilation (CMV or SIMV)PRVC/ VSAutoFlowPres Aug/PS-VT minPAV/PPSBiPAP结结果果结结果果结结果果BiPAP通气机主要模式通气机主要模式uS同步uS/T同步/时间uT时间控制BiPAP（Bi-level Positive Airway Pressure）uIPAP（Ins

22、piratory Positive Airway Pressure）与PS类似uEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure）与CPAP类似BiPAP的设置的设置uIPAP初始设置为48cmH2OuEPAP初始设置为23cmH2Ou潮气量主要取决于 IPAPEPAPu增大EPAP和/或IPAP值均可改善氧合面面/鼻罩的选择鼻罩的选择湿化器湿化器NIPPV监测要点（监测要点（1） 面罩u合适配套？u舒适感？u分泌物？u皮肤坏死？NIPPV监测要点（监测要点（2） 生理学指标u SPO2u 呼出潮气量u 血气NIPPV监测要点（监测要点（3） 病人反应： 客观指

23、标 呼吸频率？血压？心率 ？ NIPPV监测要点（监测要点（4） 病人反应：主观指标 呼吸困难？ 舒适感？神志改变？ NIPPV监测要点（监测要点（5） 腹部胃扩张？随吸气运动？NIPPV监测要点（监测要点（6）呼吸肌减负荷胸锁乳突肌？ 矛盾性腹部运动 ？人工气道的护理人工气道的护理正常人体维持气道通畅的生理机制u支气管纤毛运动支气管纤毛运动u咳嗽咳嗽u定期的深呼吸定期的深呼吸维持呼吸道通畅的医疗手段1气道湿化什么什么是最有效的气道湿化方法？是最有效的气道湿化方法？人工鼻湿化雾化(1)气体加温和湿化u气体加温和湿化在机械通气中是代替上呼吸道粘膜的生理性功能，从而有效地维持呼吸道的分泌物清除功能

24、，防止纤毛功能的抑制，以维持气道通畅。吸入气温度一般在3235，接近于饱和的湿度。正常气道的湿热交换在正常气道的湿热交换作用中鼻子扮演着最重要的角色正常呼吸空气15m3/24小时在室内，正常情况下，肺内的空气湿度是饱和的（37度下100%）这就意味着气道温暖湿润着空气使在37度下达到100%的相对湿度。37度下绝对湿度时44gH2O/m3到达肺部的水总量是15X44=660g在24小时内相对湿度、温度较低的空气相对湿度、温度较高的空气异常气道的湿热交换作用相对湿度温度较低的空气相对湿度温度仍较低的空气在英国，大约有16%的病人会院内感染，虽然大多数并不严重四种院内普通感染的相关因素：外科 -手

25、术部位 特别是下消化道尿道-膀胱皮肤-褥疮、溃疡呼吸道-特别是下呼吸道呼吸道细菌病毒监护室使用的加湿装置集水杯呼吸机H2O人工鼻呼吸机传统型HME1 连接简化2 节省人力物力3 保护呼吸机4 预防感染5 减少吸痰次数人工鼻的连接人工鼻过滤器呼吸机保证：1 呼吸机不被单个病人污染2 病人之间无交叉感染从而达到：1 针对TB 病人2 对年老体弱病人的保护人工鼻的结构和功能人工鼻的结构和功能人工鼻的结构和功能人工鼻的结构和功能 病人呼出的饱和气体凝集在人工鼻材质壁上 在吸入干燥空气时湿化及加温作用阻止吸入寒冷及干燥的空气 材质的表面积越大 人工鼻的效率越高 (1)气体加温和湿化实施方法实施方法u电热

26、湿化器电热湿化器气管内置管的气囊压力u 2530mmHg的压力能终止气管壁的动脉循环u 气囊内压应为最低闭合压u 最小闭合容量的方法充气囊（MOV）最新的安全低压气囊套管高压气囊与低压气囊的区别. 理想的气囊内压应小于毛细血管灌注压（大约3.33kPa），传统的套囊呈球形，与管壁的接触面积小，压力大，往往阻断局部粘膜的血液供应，引起组织坏死；新一代的气囊采用高顺应性的材料制成，呈圆拄形，与管壁的接触面积大，减少了单位面积的压力，称高容积低压力气囊。新的气管内管道气管插管清洁器气管插管清洁器2胸部物理治疗(1) 气道清洁术体位引流体位引流体位引流的体位u 左和右上左和右上叶尖段叶尖段u 左和右上

27、左和右上叶前段叶前段u 右上叶后右上叶后段段体位引流的体位u 左上叶后左上叶后段段u 左上叶舌左上叶舌段段u 右肺中叶右肺中叶体位引流的体位u 下叶背段u 左下叶斜基底段u 左和右下叶外基底段体位引流的体位u 左和前下叶外左和前下叶外基底段基底段u 左和右下叶后左和右下叶后基底段基底段体位引流的体位u 左和右上左和右上叶尖段叶尖段u 左和右上左和右上叶前段叶前段u 右上叶后右上叶后段段体位引流的体位u 左上叶后左上叶后段段u 左上叶舌左上叶舌段段u 右肺中叶右肺中叶体位引流的体位u 下叶背段u 左下叶斜基底段u 左和右下叶外基底段体位引流的体位u 左和前下叶外左和前下叶外基底段基底段u 左和右下叶后左和右下叶后基底段基底段胸部扣打及振荡治疗胸部扣打治疗u 病人的体位取决病人的体位取决于所叩的肺段于所叩的肺段u 每个位置做每个位置做3-5分分钟钟u 叩击不能在脊柱叩击不能在脊柱和胸骨柄上，下和胸骨柄上，下不超过胸廓不超过胸廓胸部振荡治疗u 病人做深吸气病人做深吸气后慢慢地呼气后慢慢地呼气u 胸壁剧烈疼痛胸壁剧烈疼痛时用震颤替代时用震颤替代叩击叩击翻身引流u 每每2小时翻身一小时翻身一次次u 单侧肺病变的单侧肺病变的病人体位是健病人体位是健肺在下肺在下u 肺脓疡病人体肺脓疡病人体位是患肺在下位是患肺在下吸痰治疗吸痰的危险性u严重缺氧u肺不