2020射频消融法选择性减胎术后短期流产的临床特点分析

1、2020射频消融法选择性减胎术后短期流产的临床特点分析目的通过总结射频消融法（RFA）选择性减5台术后短期（2周内）流产的临床方法回顾性分析2015年9月至2020年1月在深圳市人民医院接受RFA选择性 减胎术后短期流产的单绒毛膜双羊膜囊（MCDA ）双胎妊娠病例的临床经 过、实验室检查及病理检查结果。结果共有30例MCDA双胎孕妇接受了 RFA选择性减5台术，有5例发生减胎 术后短期流产；保留胎存活率为83% （ 25/30 ） o流产时保留胎均心率正 常，羊水清亮无异味；除1例为术后当天流产外，其余4例流产距离RFA减 胎术超过7 d ;流产前孕妇血常规WBC不高、均低于15X109/L;

2、除了 2例发 热以外,其余3例中性粒细胞比例、降钙素原（PCT ）和C反应蛋白（CRP） 水平均无明显升高；仅1例血培养粪肠球菌阳性（+ ） ; 4例取经阴道流 出的羊水进行培养，其中2例解腺支原体（+ ）、2例无菌生长；胎膜病理 检查表现有局灶性中性粒细胞浸润、严重程度以减除胎为中心渐变的中性粒 细胞浸润、羊膜坏死但无中性粒细胞浸润等。结论RFA选择性减胎术后短期流产的临床表现、实验室检查和病理改变与典型 的绒毛膜羊膜炎不同，提示可能有不同的流产发生机制。讨论降低RFA减胎术后短期流产率是提高保留胎存活率的重要举措。Nobili等2 报道的2例RFA减胎术后流产均发生于术后2周内，而Kuma

3、r等8 回 顾性分析100例RFA减胎术后的6例流产患者中,3例发生于术后2周内。这些文献报道中均未描述RFA减胎术后短期流产的临床特点。RFA减胎术后保留胎的存活率在不同文献中差异很大，不同减胎指征的保留 胎存活率差异也很大，但TTTS进行RFA减胎术的保留胎存活率晋遍不高， 文献报道在63.0%71.4%之间5,7-8。本研究中，也是TTTS指征的术 后短期（2周内）保留胎存活率最低，仅9/14。本研究报道的5例减胎术后短期流产有以下特点：手术指征均为TTTS ,且 均以供血胎为目标减除胎；多数流产距离RFA减胎术的时间超过1周；流 产时保留胎的胎心率正常、羊水清亮无异味；4例中2例羊水培

4、养无致病 菌（例1和例4） ; 5例流产前血常规WBC均低于15x109/L, 3例未 发 热病例的中性粒细胞比例、CRP和PCT均正常（例35）；减除胎和 保 留胎的脐带均无炎症性的病理改变,1例PPROM病例的羊膜无中性粒 细胞 浸润（例4） , 3例胎膜的中性粒细胞局灶性浸润（例1、2、5）。尽管94%的孕2124周终止妊娠的孕妇有急性绒毛膜羊膜炎12,而本文 中的多数病例与典型的急性绒毛膜羊膜炎的临床特征13和病理特彳 14吓符合提示RFA减胎术后短期流产可能存在其他发病机制15 L胎膜的完整性下降是分娩发动的机制之一。本组4例有胎盘病理检查结果的 流产病例中，3例表现为胎膜损伤、部分

5、羊膜上皮细胞坏死或炎症改变。热 传导所致胎膜受损有可能是TTTS减胎术后流产率较高的原因之一，例2胎 膜的中性粒细胞分布以减除胎附着处为中心向外呈渐变减轻改变,与常见的 感染导致的绒毛膜羊膜炎时均匀分布不同。例4 RFA减胎术时仅穿刺1次， 2个循坏都在胎体内完成,而羊膜间隔却呈现多个孔洞,不符合穿刺造成的胎 膜改变；羊水培养无菌生长；病理检查羊膜表现为坏死改变而无中性粒细胞 漫润，不符合感染性的改变。从临床症状、病理改变及手术至流产间隔时间 较长等特点，例25的流产更符合胎膜组织坏死后触发 炎症因子启动分娩 的机制。本研究更倾向认为是由于RFA减胎术时产生的热效应损伤胎膜导致流产。 RFA减

6、胎术的原理是使用高频电流使组织离子震动产热,温度升高致蛋白质 变性及组织凝固坏死。TTTS供血胎羊水几近无,胎膜直接贴附于胎体表面， 且供血胎大多发育受限而腹围较小，位于减除胎脐血管腹腔段的射频消融针 针伞更贴近于胎体表面,而贴附于胎体表面的胎膜有可能受到热传导而损伤。Tollenaar等16 报道了 1例RFA减胎术后11周+ 1保留胎死亡的病例, 引产后病理检查发现术后TTTS双胎羊膜间隔破损，形成功能性单绒毛膜单 羊膜囊（MCMA），双胎脐带相互缠绕致保留胎死亡。推测该例是由于RFA 减胎术时羊膜间隔受热损伤后，逐渐坏死，导致功能性MCMAo不仅胎膜 可在RFA减胎术中受损，子宫及保留胎

7、也可能自身受损8 o因此，RFA 减胎术时要注意操作细节,减少或避免热损伤。本研究中，例1是唯一具典型绒毛膜羊膜炎临床特征的病例。RFA减胎术后 发热寒战，当天流产，血培养见粪肠球菌，但羊水清亮、培养阴性，病理检 查见中性粒细胞在绒毛膜板分布较多，偶见于羊膜，脐带未见中性粒细胞浸 润，这种方向性分布提示绒毛膜羊膜炎为母源性菌血症导致，并非来源于宫 内的介入操作。粪肠球菌定植于肠道，并非皮肤定植菌，该细菌属条件致病 菌，当机体免疫功能低下时，正常菌群经肠道进入组织或血液扩散而引起感 染症状。孕妇免疫力低下，合并急性TTTS ,羊水短时间内增多，孕妇精神 紧张' 睡眠差，增加了菌群失调的风险。文献报道，减除胎靠近子宫颈时，流产及早产的风险更高3 。本研究的 5例减胎术后短期流产病例中，2例减除胎为F1.3例减除胎为F2 ,暂不能证 实减除胎的宫内位置与减胎术后短期流产有密切关系。例1及例5减胎术前子宫颈管长度均短于25 mm ,术前子宫颈管缩短可 能 是流产的危险因素之一。本研究对RFA选择性减胎术后短期流产病例的临床特点进行归纳分析。RFA减胎术后短期流产的机制是多方面的,减除胎局部热效应对胎膜造成的损伤、孕妇免疫力低下、术前子宫颈管缩短等均可能是术后短期流产的原因。减胎术前除认真评估