RAAS抑制剂的保护之旅

1、主要内容1抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点系统抑制剂的特点高血压治疗中的新进展高血压治疗中的新进展血血 压压心率心率心输出量心输出量心肌收缩力心肌收缩力外周阻力外周阻力回心血量回心血量神经调节神经调节体液调节体液调节交感神经与血管中枢RAAS, AVP, ETEDRF, ANP, 缓激肽等影响血压的因素一、神经调节：交感神经系统一、神经调节：交感神经系统二、体液调节：肾素二、体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统可乐定可乐定 利美尼定利美尼定美卡拉明美卡拉明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈

2、嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌血管紧张血管紧张 素原素原血管紧张血管紧张 素素I血管紧张血管紧张 素素II肾素肾素肾脏肾脏 -R-R阻断药阻断药ACEIACEACE X XATAT1 1受体受体: : 血管收缩等血管收缩等AT1-阻阻 X醛固酮醛固酮:水钠潴留水钠潴留利尿药利尿药:螺内酯螺内酯 噻嗪类噻嗪类 X X抗高血压药种类 根据作用部位及作用机制根据作用部位及作用机制, ,分为以下四大类：分为以下四大类： 1.利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪、吲达帕胺等吲达帕胺等2.交交感神经抑制药感

3、神经抑制药 中枢降压药中枢降压药: : 可乐定可乐定 神经节阻断药神经节阻断药: :美卡拉明美卡拉明 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药: :利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶 肾上腺素受体肾上腺素受体阻断药阻断药: : 受体阻断药受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔 1受体阻断药受体阻断药：哌唑嗪等哌唑嗪等 1和受体阻断药，拉贝洛尔拉贝洛尔3. 肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药 ACEI：卡托普利卡托普利等等 AT1-阻：阻：氯沙坦、缬沙坦氯沙坦、缬沙坦等等4. 血管扩张药血管扩张药 直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠 CCB：硝苯地平等 钾通道开放药：米诺地尔等主要内容

4、5抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点系统抑制剂的特点高血压治疗中的新进展高血压治疗中的新进展RAAS系统概况肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素IIII醛固酮醛固酮后叶垂体肾上腺皮质肾小球出球小动脉致密斑入球小动脉肾素释放肾素释放Na+排出肾单位1.灌注压2.交感神经活性3.流经致密斑的NaCl1.灌注压2.交感神经活性3.流经致密斑的NaCl4.ANP5.血管紧张素 II血管紧张素原血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素血管紧张素I Iangiotensin IRAAS激肽释放酶激肽原缓激肽失活肽 肾素肾素血管紧

5、张素系统血管紧张素系统 （renin-angiotensin system RAS）血管紧张素IIAngiotensin II（Ang II）肾素糜蛋白酶chymaseACE（激肽酶II）激活激活兴兴奋奋分分解解激肽释放酶激肽系统（KKSKKS）激激肽肽B2受受体体激肽酶激肽酶（ACE）激肽释放酶激肽释放酶失活肽失活肽缓激肽缓激肽磷脂酶磷脂酶CIP3、Ca2+NO合酶、磷合酶、磷脂酶脂酶A2兴奋兴奋NO、PGI2舒张血管，降低血压；抗血小舒张血管，降低血压；抗血小板聚集；抗心血管增生重构板聚集；抗心血管增生重构激肽原激肽原?血管紧张素血管紧张素原血管紧张素转换血管紧张素转换酶（酶（ACEACE

6、）（激肽酶（激肽酶）AT2血管紧张素血管紧张素效应AT1肾素肾素血管紧张素系统（RAAS）ACEIACEI和ARBARB的比较 ARB ACEI 完全阻断生成的Ang 只阻滞ACE途径生成 与受体结合 的Ag 只阻滞AT1 受体 抑制AT1、AT2、 AT3、AT4受体效应 不影响AT2、AT3、AT4受体 不影响KK系统 加强KK系统作用 不发生咳嗽 咳嗽相对常见 无Ag 、ALd逃逸 Ag 、ALd逃逸组织RAASRAAS的水平高于血浆RAASRAASAng (fmol/g)10001101000.1Ang IAng IIPlasmaHeartKidneyAdrenalvan Kats e

7、t al., Circulation 2000; van Kats et al., Kidney Int 2001组织RAAS长期作用：靶器官损伤的重要环节Journal of Human Hypertension (2004) 18, 599606循环循环RAAS组织组织RAAS短期作用短期作用长期作用长期作用血管紧张素血管紧张素 通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收 收缩血管 正性肌力作用 致心律失常作用 肾小球内压增加 蛋白尿 肾小球硬化 血管重塑 动脉粥样硬化 心脏肥厚主要内容13抗高血压药物的分类抗高血压药物的分类RAAS系统阻滞剂的特点系统阻滞剂的特点高血压治疗中的新进展与高血压治疗

8、中的新进展与RAAS目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识指南与时俱进的更新首次首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护并举的综合干预综合干预强调对低危、中危患者进行早期干预早期干预超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素首次首次将IGT列入心血管危险因素合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危人群代谢综合征显著增加心血管风险：我国代谢综合征以肥胖肥胖+高血压高血压+血脂异常血脂异常/肥胖糖代谢异常高血压肥胖糖代谢异常高血压最为常见从从2005年到年到2010年，中国高血压防治指南的更新年，中国高血压防治指南的更新从2005年到2010年，

9、中国高血压防治指南的更新指南与时俱进的更新ACEI/ARB的适用人群均新增了“冠心病冠心病”患者ARB的使用人群新增了“心房颤动预防心房颤动预防”首次首次用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目 首次首次将估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2 )作为高血压危险分层的肾损害评价标准 ACEI拥有全部肾病适应症：糖尿病肾病，非糖尿病肾病，蛋白尿和微量蛋白尿从从2005年到年到2010年，年，中国高血压指南，中国高血压指南，ACEI的适用人群扩展至的适用人群扩展至9个个2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版充血性心力衰竭充血性心力衰

10、竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病冠心病左室功能不全左室功能不全左心室肥厚左心室肥厚非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室功能不全左心室功能不全1 型糖尿病肾病型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿代谢综合征代谢综合征从2005年到2010年， 中国高血压指南，ARB的适用人群扩展至8个2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版2 型糖尿病肾病型糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿蛋白尿/ 微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病冠心病左室肥厚左室肥厚心力衰竭心力衰竭ACEI 所致

11、咳嗽所致咳嗽左室肥厚心房颤动预防心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征代谢综合征目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识ARBARB降压药物？质疑 20092009年年MesserliMesserli等对等对ARBARB大型临床试验的最新荟萃分析，大型临床试验的最新荟萃分析，ARBARB预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它药物药物 PROFESSPROFESS研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处 TRANSANDTRANSAND研究：替米沙坦与安慰剂比较，虽然带来血压的进一步下降，但未带来更多

12、临床硬终点获益研究：替米沙坦与安慰剂比较，虽然带来血压的进一步下降，但未带来更多临床硬终点获益ARBARB降压药物？致癌 20102010年年6 6月月柳叶刀柳叶刀肿瘤学肿瘤学（TheThe LancetLancet OncologyOncology）杂志发表的）杂志发表的一项荟萃分析研究结果表明一项荟萃分析研究结果表明ARBARB与新诊与新诊断癌症危险增加有部分的相关断癌症危险增加有部分的相关 目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识新指南优先推荐的联合治疗方案：RAS阻断剂为基础的联合是优选联合治疗方案中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+

13、保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI+ARBD-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB+阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEIACEI+阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ARB优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐D-CCB+ 阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂BACEI or ARBCCB常用常用ACCOMPLISHACCOMPLISH研究（20082008年ACCACC年会上公布） AC组（贝拉普利+氨氯地平）降低收缩压

14、优于AD组（贝拉普利+氢氯噻嗪）：129.3vs130,P0.05 AC组在预防心血管事件方面优于AD组:能显著减少心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和复苏成功的猝死主要终点20%（P=0.0002）。 对经典联合方式的挑战？合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿 目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识 利尿剂、ACEI 、ARB 、 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂. A类药有类效应现象（ A类药先选ACEI ），B类

15、药无类效应现象（倍它乐克、比索洛尔、卡维地罗） 若必用CCB，须选氨氯地平和非洛地平。对治疗心衰，有相对优势的降压药 利尿剂优于其它类（来自欧美、日本、中国的42项临床试验进行的荟萃分析以及ALLHAT研究）。 CCB可使冠心病伴高血压病患者的新发心力衰竭的发生率减少38%。 (ACTION证明) 目前尚无心脏结构和/或功能异常、但有动脉硬化、糖尿病或其它心血管危险因素时，可用ACEIACEI预防心衰(中国专家共识）对预防心衰，有相对优势的降压药 左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危险因素，因此阻止或逆转LVH，可能预防心力衰竭的发生。 逆转LVH ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂和利尿剂

16、均有益，但其中以ACEI和ARB的疗效更明显对改善左心室肥厚，有相对优势的降压药对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病，具有相对优势的降压药 ACEI或ARB优于其它类别的降压药。 受体阻滞剂和利尿剂会增加新发糖尿病 CCB不会增加新发糖尿病 受体阻滞剂与ACEI具有不可替代的作用。 联合CCB，能有效控制血压、并控制心绞痛症状。 氨氯地平还可以预防心肌梗死的发生，并改善预后。 硝苯地平控释片可降低冠心病的心衰发生率。 在抗心绞痛方面具有相对优势的降压药 ACEI （a类推荐，有类效应） 受体阻滞剂（ a类推荐。无类效应，无证据表明阿替洛尔有此作用。） 醛固酮拮抗剂（a类推荐）

17、对心梗后患者具有相对优势的降压药在延缓颈动脉粥样硬化方面具有相对优势的降压药钙拮抗剂优于利尿剂或阻滞剂。在预防中风方面具有相对优势降压药ARB、CCB、噻嗪类利尿剂优于ACEI 和受体阻滞剂 在预防中风方面，使Ang水平降低的降压药比使Ang水平升高的药疗效差，前者仅使卒中减少13%，而后者使卒中减少33%?血管紧张素血管紧张素原血管紧张素转换血管紧张素转换酶（酶（ACEACE）（激肽酶（激肽酶）AT2血管紧张素血管紧张素效应AT1肾素肾素血管紧张素系统（RAAS）ARBARB降压药物？质疑 20092009年年MesserliMesserli等对等对ARBARB大型临床试验的最新荟萃分析，大型临床试验的最新荟萃分析，ARBARB预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它药物药物 PROFESSPROFESS研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处 TRANSANDTRANSAND研究：替米沙坦与安慰剂比较，虽然带来血压的进一步下降，但未带来更多临床硬终点获益研究：替米沙坦与安慰剂比较，虽然带来血压的进一步下降，但未带来更多临床硬终点获益有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂BACEI or ARBCCB常用常用 左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危险因素，