SOGC指南子宫肌瘤的管理

1、SOGC指南：子宫肌瘤的管理策略（一） 本临床实践指南由子宫肌瘤工作组编制，由妇科临床实践委员会、生殖内分泌和不孕症委员会及家庭医生咨询委员会审查，并经加拿大妇产科医师协会的执行理事会批准。 关键词：肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出血，月经过多。 本指南包括最新的临床治疗方法及科学研究进展，会不断进行修正。本指南的诊疗方案不是唯一的，地方机构可以根据自己的诊疗水平进行修订。未经SOGC允许不得翻印本指南内容。 摘要 目的：本指南旨在增加临床医生对子宫肌瘤病理生理学、流行病学、临床意义的理解，为各种治疗方法提供循证医学的证据。 方法：本指南对与子宫肌

2、瘤的临床诊疗相关的文献进行了评估，如药物治疗、保守治疗、选择性子宫动脉栓塞及手术方式包括子宫肌瘤切除术及子宫切除术。从患者及诊疗者角度分别计算风险及受益比率。 结论：本指南旨在通过回顾子宫肌瘤的发生发展过程、随访、各种治疗方法的风险及获益比率，为子宫肌瘤患者及其医生提供最优方案。 证据：2013年2月通过使用PubMed, CINAHL和Cochrane系统评价，采用恰当的可控词汇（子宫纤维瘤，肌瘤，平滑肌瘤，子宫肌瘤切除术，子宫肌瘤消融术，严重月经出血，月经过多）和关键词（肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出血，月经过多）等检索已经发表的文献。结果仅

3、限于系统评价，随机对照试验/对照临床试验和观察性研究。 没有日期限制，语言仅限于英语和法语。检索定期更新并纳入指南至2014年1月。通过搜索卫生技术评估的网站和卫生技术相关机构、临床实践指南集锦、临床试验注册，以及国家和国际医疗专业社团，来鉴定灰色文献（注释：灰色文献通常指不经赢利性出版商控制，而由各级政府、科研院所、学术机构、工商业界等所发布的非秘密的、不作为正常商业性出版物出售而又难以获取的各类印刷版与电子版文献资料）。 受益、危害及成本：大部分子宫肌瘤是无症状的，不需要治疗及随访的。对于有症状的子宫肌瘤如：月经异常（如：月经量多、不规则、月经期延长），缺铁性贫血及压迫症状（盆腔坠胀感或盆

4、腔痛，压迫症状），子宫切除术是最彻底的治疗方法。但是对于有生育要求或渴望保留子宫的患者不是首选治疗方案，其他治疗方案的选择应首先改善患者的症状及生活质量。对于医疗机构及患者来说费用包括：不需要治疗患者，或因疾病进展而需要随访甚至进一步治疗的费用。 评价：使用在加拿大预防保健工作组（表1）报告中所述的标准对本文档中的证据进行评分。 *这些指南的证据报告质量得到了加拿大预防保健工作组所描述的证据标准评估的认可。 +这些指南的建议得到了加拿大预防保健工作组所描述的建议标准分级的认可。 总结： 1、子宫肌瘤是常见病，50岁女性发病率可达70%，其中2050%有症状者可以对加拿大的社会及经济产生一定影响

5、。（II-3） 2、子宫肌瘤的临床表现多样。（III） 3、因担心子宫肌瘤导致妊娠并发症而行子宫肌瘤切除术是不推荐的，除非曾经因为子宫肌瘤相关并发症导致妊娠丢失。（III） 4、妊娠合并子宫肌瘤须加强对母婴的监护。（II-2） 5、针对子宫肌瘤引起的异常子宫出血有效的药物治疗有：左旋炔诺酮宫内释放系统，（I）促性腺激素释放激素类似物，（I）选择性孕激素受体调节剂，（I）口服避孕药，（II-2）孕激素类药物，（II-2）和丹那唑。（II-2） 6、针对子宫肌瘤引起的压迫症状有效的药物治疗有：选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物。（I） 7、子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤的最有效方法。

6、（III） 8、子宫肌瘤切除术适合希望保留子宫或改善生育的妇女，但有子宫肌瘤复发须再次治疗可能。（II-2） 9、最新的保守性有创治疗方法子宫动脉栓塞，对严格符合适应症的患者术后经过长期随访证明疗效确切。（II3） 10、新兴的能量聚焦传递方法理论上是有效的，但缺乏长期随访数据。（III） 推荐： 1、如子宫肌瘤患者无明显症状，没有恶变倾向，则无须做子宫切除术。（III-D） 2、子宫肌瘤的治疗须遵循个体化原则，患者的症状、子宫肌瘤的大小、生长位置、年龄、保留生育能力或子宫的需求及愿望，医疗机构的医疗水平及费用等均是需要考虑的因素。（III-B） 3、对于没有生育要求或/和不想保留子宫的子宫肌

7、瘤患者，在充分了解风险或其他治疗方法的利弊后，子宫切除术是侵入性最少、治疗效果最满意、治疗结果最明确的方法。（II-2A） 4、宫腔镜下子宫肌瘤切除术是粘膜下子宫肌瘤首选的保守手术方法。（II-3A） 5、术前应通过影像学详细了解肌瘤的生长位置、大小及数量，以此制定子宫肌瘤切除术的手术方案。（III-A） 6、如术中需要将标本粉碎后取出，术前应充分知情同意，详细告知患者此举可能的风险及并发症，如极少数意外发现的子宫恶性肿瘤，在腹腔镜粉碎过程中可能导致肿瘤扩散，会导致预后变差。（III-B） 7、择期手术前应纠正贫血。（II2A）选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物都可以有效的改善贫

8、血，可作为子宫肌瘤患者的术前用药。（I-A） 8、垂体后叶素、布比卡因、肾上腺素、米索前列腺素、宫颈环扎止血带及明胶止血酶纱布等都可以有效减少子宫肌瘤切除术中出血。（I-A） 9、手术或栓塞阻断子宫动脉可以选择性应用于某些迫切保留子宫的有症状患者。术前应给予患者充分的知情同意，使患者了解可能存在的风险，如卵巢和子宫功能可能受损，从而使排卵和受孕能力降低。（II-3A） 10、子宫肌瘤引起的急性出血推荐采用下列保守治疗方式止血：雌激素、选择性孕激素受体调节剂、抗纤溶药物、弗雷氏尿管压迫，和/或宫腔镜探查，保守治疗失败考虑行子宫切除术。有条件的医疗机构可采用子宫动脉栓塞法止血。（III-B） 引言

9、 临床意义 纤维瘤又称为肌瘤、平滑肌瘤，是妇科最常见的良性肿瘤，50岁女性的发病率可达7080%1。美国的一项研究调查了25至44岁之间的95061名护士，子宫肌瘤发病率白人妇女是8.9/1000，黑人妇女是30.9/10002。发病率随诊年龄增长而增加，40岁达到峰值。一项关于子宫切除术的研究发现77%切除子宫标本中可以发现子宫肌瘤3。 病理生理 子宫肌瘤是起源于子宫平滑肌组织（如子宫肌层）单克隆肿瘤。子宫肌瘤是由紊乱生长的肌成纤维细胞及外面包绕的大量的细胞外基质组成的良性肿瘤。子宫肌瘤的基因学起源目前尚未明确。 方法：本指南对与子宫肌瘤的临床诊疗相关的文献进行了评估，如药物治疗、保守治疗、选择性子宫动脉栓塞及手术方式包括子宫肌瘤切除术及子宫切除术。从患者及诊疗者角度分别计算风险及受益比率。 结论：本指南旨在通过回顾子宫肌瘤的发生发展过程、随访、各种治疗方法的风险及获益比率，为子宫肌瘤患者及其医生提供最优方案。 评价：使用在加拿大预防保健工作组（表1）报告中所述的标准对本文档中的证据进行评分。 3、因担心子宫肌瘤导致妊娠并发症而行子宫肌瘤切除术是不推荐的，除非曾经因为子宫肌瘤相