xxxttt外科急腹症

1、 小儿外科急腹症PBL教学 PBLPBL病例（一）病例（一）女孩，女孩，1010岁，腹痛，伴呕吐，发热岁，腹痛，伴呕吐，发热37.8C37.8C主要信息主要信息：？：？问题问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？ PBLPBL病例（一）病例（一）腹痛的性质、部位、过程腹痛的性质、部位、过程腹痛伴随的消化道症状腹痛伴随的消化道症状腹痛与发热腹痛与发热其他其他PBLPBL病例（一）病例（一）主诉主诉: : 转移性右下腹痛转移性右下腹痛2020小时伴呕吐小时伴呕吐现病史现病史： 患儿患儿2020小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为胃纳物，无

2、胆汁，量少；为胃纳物，无胆汁，量少；6 6小时后疼痛转移至右小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近下腹，为阵发性隐痛，近2 2小时加剧，体温随之升小时加剧，体温随之升 至至37.8C37.8C。 患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕， 无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认 类似发作史。类似发作史。体格检查？体格检查？PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查？体格检查？ 耐心、细心耐心、细心 操作轻柔操作轻柔 创造条件创造条件 全面检查全面检查PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查原则体格检查原则

3、 全身情况：全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等 腹部检查：腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触先排尿，顺序为视、听、触 直肠指检直肠指检PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查原则体格检查原则视诊：视诊：对称？对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？ 腹股沟、阴囊肿块？腹股沟、阴囊肿块？听诊：听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况触诊：触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、由正常至可疑部位，由浅至深，上下、 左右对比，应用适量镇静剂，压痛、左右对比，应用适量镇静

4、剂，压痛、 肌紧张肌紧张 、肿块？、肿块？PBLPBL病例（一）病例（一）专科检查专科检查 腹部平，未见肠型及蠕动波；腹部平，未见肠型及蠕动波； 腹软，肝肋下未触及，剑下腹软，肝肋下未触及，剑下2cm2cm，质软，无压痛，脾未触及，质软，无压痛，脾未触及，右下腹固定压右下腹固定压痛痛，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块；，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块； 无移动性浊音，肾区无叩痛；无移动性浊音，肾区无叩痛； 肠鸣音无亢进。肠鸣音无亢进。 腰大肌试验阴性，肛指未及异常。腰大肌试验阴性，肛指未及异常。 进一步辅助检查？进一步辅助检查？PBLPBL病例（一）病例（一）血常规：血常规：WBC15.8WBC

5、15.8 10109 9/L/L，N86N86粪常规粪常规（）（）尿常规（）尿常规（）B B超超CTCT腹腔穿刺腹腔穿刺病史总结？病史总结？PBLPBL病例（一）病例（一）病史小结：病史小结： 患儿，女，患儿，女，1010岁岁 转移性右下腹痛转移性右下腹痛2020小时，伴呕吐小时，伴呕吐 T37.8CT37.8C，右下腹固定压痛伴肌卫，右下腹固定压痛伴肌卫 WBC15.8WBC15.8 10109 9/L/L，N86N86 诊断？诊断？ PBLPBL病例（一）病例（一）诊断诊断: :急性阑尾炎（化脓性）急性阑尾炎（化脓性）病理分型：病理分型： 单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎

6、 坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 梗阻性阑尾炎梗阻性阑尾炎PBLPBL病例（一）病例（一）病理分期病理分期早期阑尾炎：早期阑尾炎：2525 局部腹膜炎：局部腹膜炎：4040 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎25%25% 侵润期：侵润期：1 1 脓肿期脓肿期9 9鉴别诊断？鉴别诊断？PBLPBL病例（一）病例（一） 急性胃肠炎急性胃肠炎 急性美克尔憩室炎急性美克尔憩室炎 卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 溃疡病溃疡病 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 结石？结石？ 治疗？治疗？PBLPBL病例（一）病例（一）长期医嘱长期医嘱 外科护理常规外科护理常规 禁食禁食临时医嘱：临时医嘱：三大常规

7、三大常规肝肾功能，出、凝血时间肝肾功能，出、凝血时间先锋先锋5 5号号1.5g1.5g 10%GS 40ml ivg 10%GS 40ml ivgtttt st! st!灭滴灵灭滴灵300mg ivg300mg ivgtttt st! st!10%GNS 500ml10%GNS 500ml今下午今下午2pm2pm全麻下阑尾切除术全麻下阑尾切除术 备皮备皮 术前医嘱见麻醉科医嘱术前医嘱见麻醉科医嘱PBLPBL病例（一）病例（一）并发症并发症 伤口感染伤口感染 腹腔残余感染腹腔残余感染 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 预后预后 死亡率死亡率1%, 2 2月，多发于月，多发于4 41010月乳幼儿，月乳幼

8、儿， 2 2岁少见岁少见春秋季节多见春秋季节多见【发病年龄发病年龄】 1 1、阵发性哭吵、阵发性哭吵 为第一症状，剧痛，间隙期正常为第一症状，剧痛，间隙期正常2 2、呕吐（、呕吐（反射性和梗阻性反射性和梗阻性3 3、血便、血便 起病后起病后4 46 6小时，果酱样粪便小时，果酱样粪便4 4、腹块、腹块 沿结肠框分布，腊肠或香蕉样沿结肠框分布，腊肠或香蕉样5 5、全身症状、全身症状【临床表现临床表现】 【鉴别诊断】1 1、菌痢、菌痢2 2、急性出血性坏死性小肠炎、急性出血性坏死性小肠炎3 3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎PBLPBL病例（三）病例（三）男，男

9、，1414月，腹股沟包块，哭吵，呕吐月，腹股沟包块，哭吵，呕吐诊断？诊断？如何处理？如何处理？总总 结结小儿外科急腹症小儿外科急腹症外科疾病：外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病根据不同的征候群考虑不同的疾病 1 1，肠梗阻，肠梗阻: : 肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻 肠旋转不良、先天性巨结肠旋转不良、先天性巨结肠肠 2 2，出血：，出血： 食道静脉曲张、美克耳憩室食道静脉曲张、美克耳憩室 胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡、 肠套叠肠套叠 3 3，炎症：，炎症： 急性阑尾炎、美克耳憩室炎急性阑尾炎、美克耳憩室炎内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病内科疾病：参照不同年龄考

10、虑多发疾病 1 1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒、 婴儿肠绞痛、传染性肝炎等婴儿肠绞痛、传染性肝炎等 2 2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染 肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染 脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫小儿外科急腹症小儿外科急腹症小儿外科急腹症小儿外科急腹症诊断关键诊断关键 积极观察，在积极观察，在1 12 2小时内由小时内由同一同一位位 医师再次检查比较。医师再次检查比较。外科急腹症特点外科急腹症特点1 1，起病急、痛剧，持续，起病急、痛剧，持续4 4小时

11、以上小时以上2 2，先腹痛，后发热、呕吐等症状，先腹痛，后发热、呕吐等症状3 3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张，腹膜刺激征：压痛、肌紧张4 4，肠型、块物，肠型、块物 5 5， 疼痛：位置、范围、性质固定疼痛：位置、范围、性质固定造成错误诊断的常见原因造成错误诊断的常见原因 全身反应掩盖局部病变全身反应掩盖局部病变 腹痛程度判断困难腹痛程度判断困难 就诊时间差异：早期不明显，晚期就诊时间差异：早期不明显，晚期 合并症掩盖原发病合并症掩盖原发病 腹外原因引起的反射性腹痛腹外原因引起的反射性腹痛 未考虑到急腹症未考虑到急腹症谢谢辛勤的学员们PBLPBL病例（一）病例（一）血常规：血常规：WBC15.8

12、WBC15.8 10109 9/L/L，N86N86粪常规粪常规（）（）尿常规（）尿常规（）B B超超CTCT腹腔穿刺腹腔穿刺病史总结？病史总结？PBLPBL病例（一）病例（一）并发症并发症 伤口感染伤口感染 腹腔残余感染腹腔残余感染 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 预后预后 死亡率死亡率1%,1%,（婴幼儿）（婴幼儿）婴幼儿急性阑尾炎婴幼儿急性阑尾炎生理病理特点：生理病理特点： 机体防御能力差机体防御能力差 表达诉说、配合能力差表达诉说、配合能力差 腹部肥厚，腹肌发育薄腹部肥厚，腹肌发育薄 回盲部游离，阑尾位置不固定回盲部游离，阑尾位置不固定 阑尾壁薄、腔细、富于淋巴组织，易发生梗阻、穿孔阑尾壁薄

13、、腔细、富于淋巴组织，易发生梗阻、穿孔(50(50以上以上) ) 大网膜发育不全，包裹局限能力差大网膜发育不全，包裹局限能力差婴幼儿急性阑尾炎婴幼儿急性阑尾炎临床表现临床表现 病史不典型病史不典型 胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等 高热、脉速等休克症状多见高热、脉速等休克症状多见 病程发展较快病程发展较快体征体征 早期压痛不固定早期压痛不固定 肌紧张不明显肌紧张不明显 少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状 直肠指检不合作直肠指检不合作婴幼儿急性阑尾炎婴幼儿急性阑尾炎诊断诊断 仔细询问仔细询问 反复检查反复检查 给予一定量的镇静剂给予一定量的镇静剂 腹腔穿刺腹腔穿刺 B B超除外畸形和肿瘤超除外畸形和肿瘤治疗治疗 手术手术 手术前后抗生素治疗手术前后抗生素治疗 严重者注意防、治休克严重者注意防、治休克【 病 理 】构成：构成： 1