2018简化版肺栓塞诊断与治疗流程(已编辑好)

1、百度文库让每个人平等地提升自我肺栓塞诊断与治疗流程（简化版）一、肺栓塞诊断1.高度疑诊 （危险因子+症状+体征）（1）危险因素（1）呼吸困难及气促（80%90%）：最常见症状（2）呼吸急促（70%）：最常见体征（3）下肢肢肿胀、周径增粗（DVT）（4）心动过速（30%40%）（5）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）或心绞痛样疼痛（4%12%）（6）咯血（11%30%）（7）晕厥（11%20%）：可为唯一或首发症状（8）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）2.疑诊5项检查（1）动脉血气分析：低氧血症，低碳酸血症（2）心电图：注意动态观察。V1-V4丁波改变和ST段异常，S I QIIITIII 征

2、（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置），完全或不完全右束支 传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。（3）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，楔形阴影, 右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆，右心室扩大征。（4）心脏超声：右室壁局部运动幅度降低，右心室和/或右心房扩大, 肺动脉高压，双下肢静脉超声。（5）血浆D-二聚体（D-dimer）：对急性PTE有较大的排除诊断价值。3.确诊4项检查（1）核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）（2）肺动脉CTA（3）磁共振成像（MRI）（磁共振肺动脉造影，MRPA）：碘造影剂过敏 者（4）直接肺动脉造影（肺动脉DSA）4.分型（

3、1）大面积PTE （massive PTE）：体循环动脉收缩压90mmHg,或较基 础值下降幅度N40mmHg,持续15min以上；除外新发生的心律失常、低血 容量或感染中毒症所致血压下降（2）非大面积PTE （non-massive PTE）：不符合以上大面积PTE标准的 PTE（3）次大面积PTE （submassive PTE）：部分人超声心动图表现有右心室 运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现（4）慢性栓塞性肺动脉高压二、肺栓塞治疗程序1 . 一般处理：绝对卧床；保持大便通畅；避免用力。2 .呼吸循环支持治疗3 .溶栓治疗3.1 绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2） 6个月内缺血性

4、卒中；（3）中 枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5） 1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。3.2 相对禁忌证：（1）6个月内短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）发作；（2） 口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫 止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制的高血压（收缩 压180 mmHg）； （7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性 溃疡。3.3 溶栓药物（1）：尿激酶12h方案：负荷44001 U/kg,静注10分钟，2200IU/kg/h持续静滴12小

5、 时2h方案:20000 IU/kg持续静滴2h（2） rtPA50lOOmg持续静滴2小时。3.4 注意事项溶栓时间窗14天溶栓前宜留置外周静脉套管针使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素溶栓治疗结束后，应每24h测定一次PT或APTT,当低于正常值的2 倍，即应重新开始肝素治疗4 .抗凝治疗4.1 禁忌证：活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严 重高血压4.2 肠外抗凝药物肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠 均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝 素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症（heparin-induced thrombocytope

6、nia, HIT）的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被 鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全(肌酊清除率30mL/min),或重度肥胖者。(1)肝素：首先给予负荷剂量20005000IU或按80IU/kg静脉注射，继 之以18IU/kg/h持续静脉滴注。最初24h内每4-6h测定APTT,达稳定治疗水平后，每上午测定APTT 1 次使用肝素的第35天必须复查血小板计数若较长时间使用肝素，尚应在第710天和14天复查若血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数100X109/L,应停 肝素(2)低分子肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给

7、药。一般不需常规 监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。4.3 口服抗凝药:维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)或新型 口服抗凝药(Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants, NOACs)(1)维生素 K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)华法林肝素/低分子肝素开始应用后的第13天内加用口服抗凝剂华法林初始剂量为3.05.0mg/日(我院2.5mg/天)与肝素需至少重叠应用45天当连续两天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5 (2.03.0)时，或 PT延长至1.52.5倍

8、时，即可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林 治疗应根据INR或PT调节华法林的剂量。在达到治疗水平前，应每日测定INR,其后2周每周监测23次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或 更少。若行长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1次疗程至少为36个月。危险因素短期可以消除，疗程3个月即可；栓 子来源不明的首发病例，需至少给予6个月抗凝；对复发性VTE、合并肺心 病或危险因素长期存在者，抗凝治疗时间应更为延长，达12个月或以上， 甚至终生抗凝妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林。产后和哺乳期妇女可以服用华 法林华法林所致出血可用维生素K拮抗抗血小板药物不能满足PTE或DVT抗凝要求.（2）非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants, NOACs）：包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙 班。目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I, B）o利伐沙班和阿 哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），