髌股关节炎治疗1

1、髌股关节炎的治疗髌股关节炎的治疗12髌股关节髌股关节胫股关节胫股关节在在40岁以上膝关节骨关节炎患者中，岁以上膝关节骨关节炎患者中，单纯髌股关节炎占单纯髌股关节炎占92在在60岁以上男性患者和女性患者岁以上男性患者和女性患者中分别占中分别占154和和136髌股关节炎髌股关节炎在老年人群中是很常见的疾病，髌股关节炎在膝关节炎中在老年人群中是很常见的疾病，髌股关节炎在膝关节炎中占有很高的比率占有很高的比率 Davies等报告等报告髌股关节解剖及生物力学髌股关节解剖及生物力学每个方向都为凸面每个方向都为凸面髌腱起点髌腱起点norma anterior粗糙的上部粗糙的上部1/3股四头肌腱止点股四头肌腱

2、止点下极下极“V”形形中央部软骨最厚约中央部软骨最厚约7mm人体最厚的软骨人体最厚的软骨边缘区软骨厚度小于边缘区软骨厚度小于1mm外侧较内侧骨质更致密外侧较内侧骨质更致密与其承受负荷增加有关与其承受负荷增加有关髌骨下极无软骨髌骨下极无软骨与髌骨后面相适应与髌骨后面相适应外侧高于内侧外侧高于内侧股骨远端股骨远端股骨髁股骨髁髌骨沟髌骨沟股骨滑车股骨滑车股骨面远大于髌骨面股骨面远大于髌骨面人体最不协调的关节之一人体最不协调的关节之一髌股关节股四头肌肌腱股四头肌肌腱股内侧肌股内侧肌股外侧肌股外侧肌髌腱髌腱动力性因素动力性因素静力性因素静力性因素股四头肌的作用股四头肌的作用Q角的存在角的存在股内侧肌止于

3、髌骨股内侧肌止于髌骨1/3-1/2，收缩产生，收缩产生的力线朝的力线朝内上方内上方，主要对抗髌骨，主要对抗髌骨外移外移股外侧肌止于髌骨股外侧肌止于髌骨外上部外上部髂前上棘和髌骨中点连线，与髌骨中点和胫骨结节连线相交夹角髌骨和股骨髁的外形髌骨和股骨髁的外形内侧支持带内侧支持带髌胫韧带髌胫韧带髂胫束髂胫束外侧支持带外侧支持带内侧髌股韧带内侧髌股韧带内侧髌旁支持带内侧髌旁支持带内侧髌骨半月板韧带内侧髌骨半月板韧带内侧髌胫韧带内侧髌胫韧带起至内收肌结节，止于髌骨内侧缘的上起至内收肌结节，止于髌骨内侧缘的上2/3，在内侧支持带中，对抗髌骨外移起主要作用在内侧支持带中，对抗髌骨外移起主要作用防止髌骨外脱位

4、的主要内侧静力稳定结构防止髌骨外脱位的主要内侧静力稳定结构内侧髌股韧带内侧髌股韧带增加屈膝装置与股骨距离，促进屈膝增加屈膝装置与股骨距离，促进屈膝引导股四头肌肌腱引导股四头肌肌腱自然位置为自然位置为0髌骨作用于股骨的压力髌骨作用于股骨的压力与髌腱与股四头肌腱的合力大小相等、方向相反与髌腱与股四头肌腱的合力大小相等、方向相反屈膝屈膝15-30度过程中髌骨度过程中髌骨轨道轻微向内滑动，后轨道轻微向内滑动，后逐渐外移，逐渐外移，40度时基本度时基本回到中立位，至回到中立位，至120度时度时外移最大。而伸膝时轨外移最大。而伸膝时轨道不确定，可能与髌腱道不确定，可能与髌腱松弛有关松弛有关髌骨与股骨的相对

5、运动分髌骨与股骨的相对运动分为两个阶段，第一为入位为两个阶段，第一为入位（engagement），其二），其二为维持（为维持（stay）这两张图显示屈膝不同角度时髌骨与股骨的这两张图显示屈膝不同角度时髌骨与股骨的接触面。当屈膝接触面。当屈膝20时髌骨开始于股骨接触时髌骨开始于股骨接触内内外外原原发发继继发发外伤外伤不明原因发育不良发育不良对合不良对合不良Q角过大角过大具体病因复杂，一般认为具体病因复杂，一般认为劳损劳损髌骨髌骨Wiberg 分型分型型为型为Baumgard描述描述内内外外外侧支持外侧支持带紧张带紧张股内侧肌止点上移，股内侧肌止点上移，或股内侧肌无力或股内侧肌无力内侧支持带松弛，

6、内侧内侧支持带松弛，内侧髌股韧带松弛或断裂髌股韧带松弛或断裂软组织平衡破坏软组织平衡破坏Q角（Quadriceps angle）髂前上棘到髌骨中点连线与髌骨中点到胫骨结节连线的夹角影响影响Q Q角大小的因素角大小的因素膝外翻，胫骨外旋，导致膝外翻，胫骨外旋，导致Q角增大角增大Q角越大，向外移位的分力越大，角越大，向外移位的分力越大，髌骨稳定性越差髌骨稳定性越差20为病理性Q Q角角3232 膝前痛膝前痛 上下楼痛上下楼痛 屈膝久坐痛屈膝久坐痛 打软腿打软腿 交锁交锁下楼疼痛、打软腿明显加重髌骨压痛和髌骨缘压痛膝关节活动时有弹响膝关节活动时有弹响股四头肌萎缩股四头肌萎缩髌骨研磨试验阳性髌骨研磨试

7、验阳性髌骨活动度髌骨活动度髌骨被动倾斜试验髌骨被动倾斜试验轨道征轨道征恐惧试验恐惧试验Q角测量角测量将髌骨在纵轴上平分为将髌骨在纵轴上平分为4等份等份患者取仰卧位，检查者将被检膝关节屈患者取仰卧位，检查者将被检膝关节屈曲曲20-30，在髌骨内外侧分别施加，在髌骨内外侧分别施加同样的压力，观察髌骨向内外侧滑动的同样的压力，观察髌骨向内外侧滑动的距离距离如果髌骨向内侧滑动距离小于如果髌骨向内侧滑动距离小于1等份，则等份，则说明说明外侧支持带紧张外侧支持带紧张如果向外侧滑动超过如果向外侧滑动超过3等份，则说明等份，则说明内内侧支持带松弛侧支持带松弛 髌骨动态轨迹髌骨动态轨迹正常膝关节开始屈曲的时候，

8、髌骨正常膝关节开始屈曲的时候，髌骨是平滑地进入股骨滑车的是平滑地进入股骨滑车的当髌骨进入股骨滑车的时候向内当髌骨进入股骨滑车的时候向内侧弹动，即侧弹动，即“J征征”阳性阳性说明股内侧斜肌没有主动地引导髌骨进入股说明股内侧斜肌没有主动地引导髌骨进入股骨滑车，提示髌股关节不稳定症的可能。骨滑车，提示髌股关节不稳定症的可能。 髌股外侧可以翻起约15 小于0为阳性，表示髌股外侧支持带紧张表现为检查者将髌骨向外侧表现为检查者将髌骨向外侧推动时，患者突感疼痛并抗推动时，患者突感疼痛并抗拒髌骨的进一步外移拒髌骨的进一步外移 髌骨不稳定髌骨不稳定 X线（屈膝线（屈膝30站站立位，侧位片）立位，侧位片） Ins

9、all和和Salvati法法:屈膝屈膝30,测量髌测量髌腱长度腱长度/髌骨最长髌骨最长对角线的长度对角线的长度(正正常值常值0812)。 b/a=1.07b/a=2.6 b/a=0.7高位髌骨高位髌骨低位髌骨低位髌骨 X线（轴位片）线（轴位片） 开口向外侧为正值 小于或等于0为髌骨倾斜多用于筛查多用于筛查股骨滑车沟股骨滑车沟最低点最低点分别分别与股骨内外侧髁与股骨内外侧髁最高点最高点的连线形成的夹角的连线形成的夹角 反应股骨髁发育情况反应股骨髁发育情况平均为平均为138度，大于度，大于150度为异常度为异常X线（轴位片）线（轴位片）OABAO为股骨滑车角的平分线为股骨滑车角的平分线BO为股骨滑

10、车沟最低点为股骨滑车沟最低点(O)和髌骨中央脊和髌骨中央脊(B)的连线的连线 角角AOB为适合角为适合角 平分线的外侧为正值平分线的外侧为正值,在内侧为负值。正常在内侧为负值。正常人群为人群为(-611)该指标用于该指标用于反映髌骨外反映髌骨外侧半脱位。侧半脱位。 X线（轴位片）线（轴位片） X线（轴位片） 髌骨指数 内侧间隙最小值（a）比外侧间隙最小值（b） 1.6表示髌骨倾斜或半脱位 本病a/b=2.8AO髌骨外侧关节面切线髌骨外侧关节面切线股骨内外侧后髁股骨内外侧后髁开口向外为正值，开口向外为正值，开口向内为负值，开口向内为负值，正常应正常应7 连线所成的角为髌骨倾斜角连线所成的角为髌骨

11、倾斜角髌骨半脱位不伴倾斜髌骨半脱位不伴倾斜髌骨半脱位伴倾斜髌骨半脱位伴倾斜髌骨无脱位伴倾斜髌骨无脱位伴倾斜CT（轴位片屈膝（轴位片屈膝2030）股骨滑车中心与胫骨结节的距离正常值10-15mm20mm为病理状态反应胫骨外旋反应胫骨外旋CT断面叠加图断面叠加图 MRI（轴位片（轴位片屈膝屈膝2030） 更好的观察关节腔积液，以及内侧支持带撕裂情况4只有关节软骨软化只有关节软骨软化1235软骨纤维化直径小于软骨纤维化直径小于1.3cm软骨纤维化直径大于软骨纤维化直径大于1.3cm软骨下骨暴露软骨下骨暴露Outerbridge分级分级度损伤度损伤软骨软化软骨软化度损伤度损伤纤维化纤维化度损伤度损伤纤

12、维化纤维化度损伤度损伤软骨下骨暴露软骨下骨暴露保守治疗保守治疗 口服口服非甾体类抗炎药，关节腔注射玻非甾体类抗炎药，关节腔注射玻 璃酸钠璃酸钠 股四头肌锻炼，尤其是股内侧肌股四头肌锻炼，尤其是股内侧肌 中药外洗中药外洗手术治疗手术治疗 软组织平衡手术软组织平衡手术 软组织平衡软组织平衡+ +截骨手术截骨手术 髌股关节置换髌股关节置换手术治疗手术治疗外侧支持带松解外侧支持带松解+髌骨钻孔髌骨钻孔髌骨半脱位，关节软骨髌骨半脱位，关节软骨I、II度损伤度损伤髌骨倾斜，关节软骨髌骨倾斜，关节软骨I、II度损伤度损伤髌骨半脱位，关节软骨髌骨半脱位，关节软骨II度损伤度损伤术后术后术前术前示意图示意图髌骨

13、半脱位，关节软骨髌骨半脱位，关节软骨III、IV度损伤度损伤髌骨倾斜，关节软骨髌骨倾斜，关节软骨III、IV度损伤度损伤髌骨脱位和髌骨倾斜髌骨脱位和髌骨倾斜胫骨外旋，胫骨外旋，Q角增大角增大外侧支持带松解外侧支持带松解+髌骨钻髌骨钻空空+胫骨结节前内侧移位胫骨结节前内侧移位髌骨脱位和髌骨脱位和髌骨倾斜，髌骨倾斜，关节软骨关节软骨III损伤损伤,伴胫骨伴胫骨外旋外旋Q Q角角3232是否需要内侧支持带紧缩是否需要内侧支持带紧缩髌骨关节炎患者，行内侧支持带紧缩可能会增加髌骨关节炎患者，行内侧支持带紧缩可能会增加髌股关节面压力，导致症状加剧，尽管有外侧脱髌股关节面压力，导致症状加剧，尽管有外侧脱位，也以外侧支持带松解位，也以外侧支持带松解+胫骨结节移位为主胫骨结节移位为主对于继发于滑车发育异常或者髌骨骨折史的髌股对于继发于滑车发育异常或者髌骨骨折史的髌股关节炎患者来说，他们在关节炎患者来说，他们在PFA术后术后5-15年可以获年可以获得很好的结果。得很好的结果。 而对于膝关节对线不良的患者，比如髌骨低位、而对于膝关节对线不良的患者，比如髌骨低位、q角增大，尽管对其进行手术纠正后再进行角增