抗菌药的合理使用

1、抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用2016 09一一.定义定义l抗菌药：由某些微生物（细菌、真菌和放线菌属）产生的和人工合成的用于预防和治疗细菌性感染的化学物质l抗菌药滥用：超时、超量、无指征或未严格规范使用抗菌药l抗菌药合理使用：安全而又有效二二.抗菌药不合理使用危害抗菌药不合理使用危害l1.全国医院年抗菌药使用率74%，有40%以上属于不合理用药l2.每年有8万人死于抗菌药滥用l3.细菌耐药率逐渐升高，超级细菌产生.抗菌药的研发赶不上耐药菌产生的速度l4.菌群失调，二次感染l5.治疗失败l6.增加了患者的医疗费用，伤害了患者身体健康：肝肾功能、神经系统、血液系统、皮肤的损害，胃肠道反应，胎儿

2、畸形，儿童发育障碍等l7.我国已成为全球滥用抗菌药最严重国家之一三三.抗菌药不合理使用原因和表现抗菌药不合理使用原因和表现l（1）经验性和臆断性用药情况太多，把抗生素当成“安慰剂”使用，只要有与之类似的症状就使用l（2）无指征滥用抗菌药，（3）联合用药不科学，有时医生为了让患者早日康复，使用多种抗生素联合使用，但是如果对联合用药了解不清，不仅起不到应有的效果，还会对患者造成伤害；（4）预防性用药使用不科学，有的医生为了防止病人某些症状的产生出现，随意扩大预防性用药的范围和量；（5）频繁更换使用抗生素，抗生素的疗效有周期性问题，频繁更换抗生素，使细菌对多种药物产生抗药性；三三.抗菌药不合理使用原

3、因和表现抗菌药不合理使用原因和表现l(6)对患者使用抗生素的指导不够，造成某些患者对抗生素的使用量和间隔时间把握不够，不能正常的发挥药效；(7)用药的个性化强度不够，没有运用药物代谢动力学和药效学的知识，指导合理用药，研究个性化的用药方案；(8)高强度使用抗菌药，大剂量长疗程l(9)盲目追求进口药、贵重药、静脉注射药l(10)不良反应的重视程度不够，不能尽早发现问题；三三.抗菌药不合理使用原因和表现抗菌药不合理使用原因和表现l 知识的获取力度不够，未能及时获得一些新药物的信息和某些已用药物的出现的一些问题，以及某些疾病的新的治疗方案； 医德医风不正，一些医生受经济利益的驱使，不顾及病人利益和安

4、全，违反原则超常使用抗生素。l生产抗生素的厂家不正当竞争。销售无序、虚假宣传、利用非正当手段在医疗机构拓宽销售渠道l患者主动要求l政府、医院和社会原因四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l1.首先要掌握各抗菌药的抗菌谱、作用机理、适应症、禁忌症、使用方法、不良反应及价格l- 内酰胺类 ：作用于细胞壁 ，此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头孢菌素类、新型- 内酰胺类及- 内酰胺类与- 内酰胺酶抑制剂（他巴唑.他唑巴坦.克拉维酸）组成的复合制剂。l氨基糖苷类 作用于蛋白质，此类属静止期杀菌剂。主要抗 G- 杆菌，此类药物对听神经和肾有毒性作用l喹诺酮类

5、作用于DNA 。 抗菌谱广。有胃肠道、中枢神经系统、过敏反应，影响儿童骨骼发育。近年来，细菌耐药率日益增加四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l四环素类阻碍蛋白质合成，快效抑菌剂，高浓度杀菌，属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，影响牙齿及骨骼的发育l大环内酯类 阻碍蛋白质合成，生长期抑菌剂， 属窄谱速效抑菌剂，用于支原体、衣原体及军团菌感染，有胃肠道反应，肝心损害等l林可霉素类，阻碍蛋白质合成，抗菌谱较窄，消化、血液、心血管系统损害四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l硝基类 对厌氧菌杀灭效果好。用药期间喝酒有双硫仑反应l糖肽类 万古霉素作用

6、于细胞壁，属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌有高度抗菌活性，对 G- 杆菌多数耐药。l 抗真菌药 作用于细胞膜、壁。有肝肾功能损害l抗结核药 利福平异烟肼杀菌剂，抑制DNA.有胃肠道反应、肝损害等l其它 磺胺类 呋喃类 氯霉素 磷霉素四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l2.根据致病菌的敏感度选择抗菌药l依照药敏试验结果，选择敏感抗菌药l3.根据患者的具体情况选择抗菌药l(1)肾功能减退者尽量避免使用肾毒性抗菌药，确需用者调整用药方案 l(2)当肝功能减退时，主要由肝脏代谢的抗菌药尽量避免使用或减量使用四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l老年人各组织

7、器官呈生理性退变，剂量应为正常治疗量的2312，尽量避免使用毒性大的抗菌药，l儿童用抗菌药 避免使用有耳.肾毒性的氨基糖甙类、糖肽类喹诺酮类影响骨骼发育，l妊娠和哺乳期用药 妊娠期避免使用氨基糖甙类.四环素类. 喹诺酮类.多肽类。哺乳期使用抗菌药物时应暂停哺乳。 四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l4.根据感染疾病的规律及严重程度选择抗菌药l根据感染性疾病种类选择敏感抗菌药，根据感染严重程度决定剂量和疗程、是否联合用药，社区获得肺炎与医院内获得肺炎抗菌药不一样。如伤寒病，选择第三代喹诺酮类或/和第三代头孢菌类，疗程两周以上四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l5.根据抗菌药组织分布特点选

8、择抗菌药l抗菌药在体内吸收、分布、排泄各有特点，如林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。青霉素、异烟肼、甲硝唑、喹诺酮类等可透过血脑屏障。利福平、头孢三嗪等胆汁浓度高，喹诺酮类尿液浓度高四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l6.根据抗菌药的时间依赖性和浓度依赖性使用l时间依赖性抗菌药物是指抗菌药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC（最小抑菌浓度） 的4 一5 倍时，杀菌活性与药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC 时间（T ）的长短有关，血液或组织内药物浓度低于细菌MIC 值时，细菌便可迅速生

9、长繁殖。这类抗菌药物常无明显抗菌药物后效应( PAE ) ，-内酰胺胺类抗生素，大环内醋类的大部分（阿奇霉素除外）、林可霉素类和万古霉素等均属时间依赖型抗菌药物。临床上每日多次（2 一4 次）给药、甚至采用持续静脉输注的办法。四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l浓度依赖性抗菌药物包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B等，其对致病 菌的杀菌作用取决于药物的峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高最大药物浓度来提高临床疗效，但不超过最低毒性剂量，对治疗剂量比较窄的氨基糖 苷类药物尤应注意 四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l7.根据抗菌药的适应症使用，避免乱用滥用l抗菌药有各自的适应症

10、和禁忌症l杜绝无指征使用抗菌药，不应单纯根据症状使用抗菌药，应首先收集感染证据或排除感染四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l8.经验性用药：l根据患者的发病部位、场所、表现推测可能的致病菌，再选择敏感抗菌药，一旦药敏试验出结果后，根据药敏试验结果使用抗生素l9.尽量选择单种、窄谱、安全、价格合适的抗菌药，根据具体情况决定使用广谱抗菌药或联合用药l联合用药用于混合感染；不明的严重感染；抗感染药难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染；需较长时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的（如结核杆菌）。 四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l 10.选择合适、正确的剂量、疗程和给药途径l 剂量小、疗程

11、短达不到抗菌效果，易产生耐药性。剂量大、疗程长易发生毒副反应，治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围 高限）；抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局部病灶者 需用药至感染灶控制或完全消散。对于急性感染者用药72小时疗效不显著者应选用其他敏感药物。特殊感染需较长的疗程方能彻底治愈，并减 少或防止复发。如结核病。对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l11.严格控制预防用药和围

12、手术期用药l.应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合 预防多种细菌多部位感染。应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：病毒性疾病；昏迷、休克、 中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工 气道患者l围手术期用药：l清洁手术：手术前0.5-2小时静脉滴液，手术超过3小时追加一剂。l清洁-污染的手术可延至术后72小时l污染的手术：根据感染性决定用药，按治疗性用药而定l尽量降低类切口手术预防用药四四.

13、抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l12.提高标本送检率，根据药敏实验结果选用抗菌药。l加强病原微生物检测工作，提高病原学诊断水平，尽可能地获取标本，由于阳性率低，应多次送检，分析药敏结果是否标本污染，是否此次感染的致病菌l13.加强对医师、药师的培训、教育、考核l定期对医师、药师进行抗菌药合理使用有关知识和管理制度的教育培训、考核。使用抗菌药物必须有病情分析记录。l对违规使用抗菌药的人员进行处罚，如罚款、降低使用权限直至取消处方权四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l14.加强抗菌药使用的监督、管理。l制定本院抗菌药合理使用的管理制度并督查，l医院和病区定期召开会议分析抗菌药使用的有关问题并

14、提出整改措施l对抗菌药实行分线管理，对医生使用抗菌药权限实行分级管理，l信息化管理抗菌药物分线管理l1、“非限制使用级”抗菌药物(一线药物)：疗效肯定、安全，副作用少、对细菌耐药性影响较小、价格较低、货源充足的抗感染药物，依临床需要非限制性的使用。l2、“限制使用级”抗菌药物(二线药物)：疗效好、对细菌耐药性影响增大，但毒副作用相对较大或价格比较昂贵的药物，应适当限制控制使用。l3、特殊使用级抗菌药物（三线药物）：疗效好、价格昂贵或近期研究推出的新型抗感染药物，为限制性特殊使用的药物，应严格控制掌握使用 抗菌药物临床使用权限管理l1、根据诊断和患者病情的需要，临床医师可开具非限制性使用抗菌药物

15、处方。l2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线抗菌药物治疗时，由主治及以上医师同意后方可使用。l3、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线抗菌药物治疗时，应由副主任及以上医师或科主任同意后方可使用。l4、特殊限制性三线药物因患者病情的需要时，应由科主任提出申请，上报医务部或分管院领导批签后方可使用。l5、药物分类分线由药学部界定，个别难以界定的药物提交药事委员会界定。抗菌药物临床使用权限管理l6、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天的用量。l7、下列情况可直接使用二线以上抗菌药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实一线药物有效时仍应使用一线药物。l（1

16、）感染病情严重者：败血症、感染性休克、中枢神经系统感染、经心肺复苏存活的患者、脏器穿孔者、感染性心内膜炎、严重的蜂窝组织炎、重度烧伤及其它严重感染者。l（2）免疫状态低下的患者发生感染：接受免疫抑制剂治疗、接受抗癌化学治疗、艾滋病患者发生感染。丰矿总医院抗菌药物分级管理目录2015年版类别类别非限制使用非限制使用限制使用限制使用特别限制使用特别限制使用青霉素类青霉素钠、阿莫西林、阿莫西林钠克拉维酸钾哌拉西林/他唑巴坦钠、美洛西林钠头孢菌素类头孢曲松钠、头孢克洛、头孢呋辛钠头孢硫脒、头孢西丁钠、头孢替安头孢他啶头孢哌酮、头孢哌酮钠/舒巴坦钠碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南氨基糖苷类硫酸阿米卡星、 庆

17、大霉素大环内酯类红霉素、罗红霉素 、克拉霉素乳糖阿奇霉素 糖肽类 注射用盐酸万古霉林可胺类克林霉素磷酸酯喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星 、乳酸左氧氟沙星盐酸莫西沙星氯化钠 硝基呋喃类呋喃唑酮、替硝唑、甲硝唑、奥硝唑抗真菌制霉菌素片氟康唑四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l15.加强耐药菌的监测和处理l细菌耐药监测有助于掌握临床重要病原菌对抗菌药物的敏感性，为 抗感染经验治疗、耐药菌感染防控、新药开发以及抗菌药物的遴选提供依据，临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发 布耐药警示信息，并与抗菌药物管理工作组和医院感染管理科协作开展预防控制工作。四四.抗菌药的合理使用抗菌药的合理使用l16.采取措施预防院内感染发生，从而降低抗菌药的使用