外科学多媒体强直性脊柱炎

1、强直性脊柱炎 ankylosing spondylitis一、定义 强直性脊柱炎(AS)是一个累及脊柱的慢性炎症性免疫病。 我国的患病率约为0.3%。 是造成残疾的重要原因。二、病因 ( (一一) )、遗传基础、遗传基础 患者的直系亲属中50%具有HLA-B27,发病者为20%.本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎患者的家属。 中国人与HLA-B27主要表达为*2704和2705有关。二、病因 ( (二二) )、感染因子、感染因子 感染可能是病的发生的因素之一，可能与克雷白杆菌感染有关感染可能是病的发生的因素之一，可能与克雷白杆菌感染有关。 大便培养克雷白杆菌正常人 IgA型抗克雷白杆菌抗体正常

2、人 抗B27和克雷白杆菌固氮酶相同的多肽抗体正常人三、病理 基本病理为附着端炎附着端炎，全身均可发生，主要表现在骶髂关节、椎间盘。骶髂关节、椎间盘。关节固定功能障碍椎体边缘的新骨与上下邻椎体连成骨桥附着端的韧带、腱鞘、包膜囊淋巴细胞浸润炎性组织破坏关节代之以纤维组织和骨化骨与软骨的破坏和新生四、临床表现( (一一) )、发病特征、发病特征 起病隐匿、缓慢( (二二) )、年龄与性别、年龄与性别 1.好发年龄：15-30岁，40岁后发病少 2.好发性别：男：女=5：1四、临床表现( (三三) )、临床症状、临床症状 1. 典型表现：典型表现： 常是腰痛，痛位于骶髂关节处或臀部 背痛和背强直感，静

3、止后加重 脊椎出现背驼、颈强 下肢周围关节炎，非对称性，多见于女性，反复发作和缓解。 2.非典型表现非典型表现 ：四、临床表现3.其它常见症状其它常见症状 ： 足跟痛、足掌痛、肋间肌痛4.关节外症状：关节外症状： 依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变。5.体征：体征： (1) 腰部的后仰、侧弯、前弯、转动受限 (2) Scholber征() (3) 肋椎和肋横突受累出现扩胸困难,胸围活动度检 查(+) (4) 4字试验()10cm5cm 如图： 从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距着加少于4CM,即为(+).Schob

4、ers test胸廓活动度检查胸廓活动度检查： 在第在第4 4肋间隙测肋间隙测量，深呼、吸之胸量，深呼、吸之胸围差围差5cm3月；活动后改善； 2.腰椎额状面和矢状面活动受限； 3.胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人 (二二)、放射学标准、放射学标准： 骶髂关节炎，双侧级或单侧级 (三三)、诊断标准、诊断标准： 可疑： 1.3项临床标准，无放射学诊断依据 2.符合放射学标准不伴临床症状 确诊： 符合放射学标准和1项临床症状者七、鉴别诊断 AS RA性别分布 男女 女男年龄分布 高峰20-30岁，45岁以上少 高峰30-50岁，各年龄组均有家族史 明显 不明显HLA-B27 (+) (-)RF

5、 (-) (+)病理 附着端炎 炎性滑膜炎关节分布 侵犯关节少，不对称，大关 多关节炎，对称性大 节小关节，下肢 上肢 关节下肢脊柱 全部，上升性 颈椎结节 (-) (+)眼睛 虹膜炎，葡萄膜炎 干燥综合症、巩膜炎，穿透性巩膜软化肺部 肺上叶纤维化 结节、胸膜炎、肺间质纤维化X线 不对称，侵蚀性关节病伴有 对称性，侵蚀性关节炎 新骨形成,骨强直,骶髂关节炎八、西医治疗要点 目的： 西医目前尚无根治的方法，目的主要是缓解症状，保持良好姿势，减缓病情发展 药物： 1、非甾体类药物； 2、慢性抗风湿药，已证明无效； 3、免疫抑制剂：MTX、SSZ、雷公藤多甙 4、糖皮质激素：急性眼葡萄膜炎、心肺损害

6、，或对于非甾体类药物不赖受者(小剂量) 外科治疗： 严重脊柱畸形、强直固定。九、中医治疗要点 本病目前中医有关教材尚未进行本病目前中医有关教材尚未进行专病论述，但本病在临床上属常见病，专病论述，但本病在临床上属常见病，现综合国内目前对本病的研究进展及现综合国内目前对本病的研究进展及古代相关文献加以简要论述古代相关文献加以简要论述 。九、中医治疗要点( (一一) )、病名、病名 ASAS相当于中医的相当于中医的“大偻大偻” 内经“阳气者，开合不得，寒气从之，乃生大偻” 新华字典“偻，脊背弯曲” 简明中医辞典“大偻，指曲背府身症状” 内经：“背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；要者肾之府，转摇不能，

7、行则偻附(俯)，筋将惫矣”。 诸病源候论：“风寒搏于脊膂之间，冷则痉 挛，故令背偻”。九、中医治疗要点( (二二) )、病位、病位 目前国内对AS的病位比较一致看法认为是在： 1、足太阳膀胱经脉； 2、足少阴肾经； 3、督脉。 相关脏俯：肝(主筋)、肾(主骨) 膀胱足太阳经脉还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中其支者从腰中下挟脊，入循膂， 贯臀 肾足少阴之脉上股内后廉，贯脊入肾络膀胱 督脉别绕臀，至少阴，合少阴上股内后廉，贯脊入肾其支者，还出别下项，循肩膊内，侠脊度腰中，入循膂，络肾九、中医治疗要点( (三三) )、病因病机、病因病机 1 1、肾虚、督脉亏虚为内因、肾虚、督脉亏虚为内因 2 2、感

8、受寒湿是致病之外因、感受寒湿是致病之外因 发病原因是发病原因是“阳气不得开合，寒气从之阳气不得开合，寒气从之”而形成。督脉为人身阳气之海，督一身之阳。而形成。督脉为人身阳气之海，督一身之阳。腰为肾府又与太阳经脉相表里，所以肾督两腰为肾府又与太阳经脉相表里，所以肾督两虚，寒邪最易侵袭，寒邪入侵肾督，阳气不虚，寒邪最易侵袭，寒邪入侵肾督，阳气不得开合，气血不畅，故得开合，气血不畅，故 发为大偻。发为大偻。九、中医治疗要点( (四四) )基本治则基本治则 1、益肾补督固其本； 2、祛湿散寒驱其邪； 3、活血通络畅其脉； 4、适当煅炼保功能。九、中医治疗要点( (五五) )、辨证用药、辨证用药 目前中

9、医内科教材等尚未将本病单独列出，各家临床经验亦不相同，可在学习痹证等有关章节的基础上，结合以上法则，进行施治。 目前国内对中医药治疗AS研究研究正方兴未艾，焦树德先生的学术思想受到中医药风湿界的认同，现对其学术思想简介如下。焦树德先生治疗AS经验1 1、基本思想、基本思想： 强调肾与督脉亏虚是本病发生的内在因素；风湿乘虚侵袭是本病发病的关键。2 2、治疗大法、治疗大法： 益肾补督，活血，强筋壮骨贯穿整个益肾补督，活血，强筋壮骨贯穿整个治疗。治疗。 早期：佐用祛风胜湿，湿有化热者清利湿热； 中期：注重温补肾阳，多使用温阳不伤阴之品，如 仙茅、仙灵脾等； 后期：主张使用虫类药物搜痰剔瘀。焦树德先生

10、治疗AS经验3 3、基本分型与用方、基本分型与用方 (1)：肾虚督寒主证主证-腰胯疼痛，喜暖畏寒，腰膝酸软，腰部不腰胯疼痛，喜暖畏寒，腰膝酸软，腰部不能转摇，能转摇， 俯仰受限，俯仰受限， 见寒加重，得热则舒，见寒加重，得热则舒， 或或兼男子阴囊潮湿，兼男子阴囊潮湿， 女子白带寒滑，女子白带寒滑， 舌苔薄白或白舌苔薄白或白厚，厚， 脉沉细或沉弦。脉沉细或沉弦。用方用方-补肾强督治偻汤补肾强督治偻汤 骨碎补、补骨脂、熟地、仙灵脾、金狗脊、鹿角骨碎补、补骨脂、熟地、仙灵脾、金狗脊、鹿角胶、羌活、川断、杜仲、川膝、土鳖虫、桂肢、胶、羌活、川断、杜仲、川膝、土鳖虫、桂肢、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、

11、干姜、白术、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术、威灵仙、白僵蠢、炙山甲、防风。威灵仙、白僵蠢、炙山甲、防风。焦树德先生治疗AS经验3 3、基本分型与用方、基本分型与用方 (2)：邪郁化热 主证主证-腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，腰腿腰胯疼痛，性情急躁，五心烦热，腰腿乏力，乏力， 腰脊僵困，喜见凉爽，大便或干，舌苔薄黄，腰脊僵困，喜见凉爽，大便或干，舌苔薄黄，或或 少津干燥，脉多沉弦细数，或数大有力。少津干燥，脉多沉弦细数，或数大有力。 用方用方-补肾强督清汤补肾强督清汤 骨碎补、生地、炒黄柏、川断、杜仲、苍术、川骨碎补、生地、炒黄柏、川断、杜仲、苍术、川 牛牛 膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、

12、秦艽、地鳖虫、桑膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鳖虫、桑 枝、枝、桂枝、赤白芍、知母、制附片、白术、威灵仙、白僵蚕、桂枝、赤白芍、知母、制附片、白术、威灵仙、白僵蚕、生薏米。生薏米。焦树德先生治疗AS经验 3 3、基本分型与用方、基本分型与用方 (3)：痹阻肢节 主证主证-腰脊胯尻疼痛，兼见肢体关节游之性腰脊胯尻疼痛，兼见肢体关节游之性疼痛疼痛, , 痛处喜暖怕凉，女子兼痛经、乳少，舌苔白，痛处喜暖怕凉，女子兼痛经、乳少，舌苔白，脉脉 沉弦。沉弦。 用方用方-补肾强督治偻汤补肾强督治偻汤 骨碎补、补骨脂、熟地、仙灵脾、羌活骨碎补、补骨脂、熟地、仙灵脾、羌活 、鹿角胶、鹿角胶、川断、杜仲、川牛膝、地鳖虫、桂枝、赤白芍、川断、杜仲、川牛膝、地鳖虫、桂枝、赤白芍、 知母、制附片、炙麻黄、干姜、威灵仙、白僵蚕、知母、制附片、炙麻黄、干姜、威灵仙、白僵蚕、 炙山甲、防风。炙山甲、防风。小结 ASAS属血清阴性关节炎，病理特征是肌属血清阴性关节炎，病理特征是肌附着端炎，全身关节均可发病，以骶髂关节、附着端炎，全身关节均可发病，以骶髂关节、脊柱为最多见。诊断须结合临床和影像学，脊柱为最多见。诊断须结合临床和影像学，西医治疗以非甾体类药和免疫抑制剂为主，西医治疗以非甾体类药和免疫抑制剂为主，激素