高血压性心脏病完整病历

1、XXXXX鹿院入 院 t己 录姓名：XXXXXX性别：男年龄：60岁职业：农民住址：XXXXXX病史供述者：本人婚姻：未婚民族：汉族籍贯：XXXXXXXX可靠程度：可靠入院时间：2012年10月09日10时30分记录时间：2012年10月09日13时30分主诉：头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1大现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颍部为甚、记忆力 减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明显加重。在当地医院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自

2、服罗布麻片 病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿期）收住院。患病以来精神尚可，胃纳差，大小便正常。既往史：“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史，先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术史， 无输血史。个人史：生于重庆铜梁，未到过疫区，无烟酒等不良嗜好，无吸毒史；未婚。家族史：父母双亡，死因不详；否认家族、遗传、血液性疾病。体格检查T 365cP60 次/分R 22 次/分BP 150/90mmHg。发育正常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、瘀斑；浅表淋巴

3、结未扪及月中大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼眶无青紫月中胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水月中，扁桃腺不月中大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒 张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不月中大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正 常，两侧呼吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸 膜摩擦感、皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内 4-5肋间隙，心界无扩大，心率 60次/分，心律，心音正XXXXX鹿院病历住院号：2012000223姓

4、名：XXXXXX 科别（病区）：内床号：20 常，各心瓣区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型 及蠕动波；肝浊音界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未 触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。 脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红月中，运动自如，无杵状指、趾；肛 门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。辅助检查：窦性心律，正常心电图。入院诊断1、原发性高血压 2、高血压性心脏病（代偿期）医师签字:通记录姓名:XXXXXX职业：务农性别：男年龄：60岁住址：XXXXXXXXXX 籍贯：重

5、庆铜梁民族：汉婚姻：未婚谈话在场人员：XXXXXX1师及患者家人入院时间：2012年10月09日10时30分记录时间：2012年10月09日11时00分告知患者家人：1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据 患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为：1）、原发性高血压、2）、高血压性心脏病。2、目前治疗：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病 情，根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，原发性高血压易并发脑溢血、 脑栓塞等心脑血管疾病及其它难以预料的意外情况发生，出现生命危险。如患者及家属有 意可随时到上级医院治疗。3、入院后应遵守

6、医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗 费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外， 医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准。患者对此前病史记录无异议。XXXXX鹿院医师签字：沟通记录患方签字:病程记录2012年10月09日12时20分XXX男，60岁，农民，因反复头晕、头胀痛 20+年，加重伴心悸1天,于2012年10 月09日10时30分一病例特点如下：（一）患者老年男性、起病缓慢、病程长。（二）现病史：20年前患者不明原因常在晨起时出现头晕、头胀痛、头额颍部为甚、 记忆力减退、注意力不集中、睡眠欠佳。激动或劳累后头晕、头胀痛明

7、显加重。在当地医 院诊断为“原发性高血压；”给予降压等相关治疗，病情明显好转。1天前晨起出现头晕、头胀痛、双眼花伴心悸，无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹泻、胸痛等症状，自服罗布 麻片病情无缓解，于今日来本院门诊求诊，门诊以原发性高血压，高血压性心脏病（代偿 期）收住院。（三）既往史“原发性高血压”病史，长期服用罗布麻片，“慢性支气管炎”病史， 先天性失明，无内分泌、传染、遗传病史，否认药物、花粉及食物过敏史，无外伤及手术 史，无输血史。（四）入院查体：T 36.5C、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg;发育正常， 肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩

8、膜无黄染、瘀点、瘀 斑；浅表淋巴结未扪及月中大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、眼 眶无青紫月中胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆 0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡， 咽喉部无充血水月中，扁桃腺不月中大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈静脉 回流征阴性，甲状腺不月中大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼吸运 动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、皮下 捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动 在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率 60次/分，心律，心音正常，各心瓣区

9、未闻 及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝浊音 界存在、肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲存 在，无畸形，四肢无畸形，双下肢无水月中，关节无红月中，运动自如，无杵状指、趾；肛 门、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五） 辅助检查：窦性心律，正常心电图。二、拟诊讨论：根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：（一）诊断：1.原发性高血压有长期、反复头晕、头胀痛、耳鸣、眼花等症状； 明确的高血压病史；入院血压：150/90mmHg。2

10、、高血压心脏病（代偿期）：明确的长期高血压病史。（二）鉴别诊断：1 .TIA :脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续 1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，头部CT常见因反复出血形成的钙化，MRI常见流空效应，行头部 DSA可明确诊断；凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。本病员不支持。2 .颈椎病：常以头痛或偏头痛，转头性头晕，恶心、呕吐，视物不清，视力下降， 瞳孔扩大缩小。X线可以相鉴别。本病人不支持。3 、美尼尔氏综合征：患者常有上呼吸道感染史，头眩晕，恶心、呕吐。本病员不支 持。三

11、、诊疗计划：给予降压、改善循环等对症支持治疗，完善相关检查；向患者交待病情，根据病情变 化，随时调整治疗方案医师签字：2012年10月10日09时20分XX注任查房记录今日XXX主任详细询问患者病史及查体：患者老年男性，起病缓慢，病程长。反复 头晕、头胀痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以来无恶心、呕吐；无畏寒、发热；无腹 泻、胸痛等症状，查体： T 362C、P72次/分、R20次/分、BP 150/110mmHg,发育正 常，肥胖，神清合作，对答切题，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染、瘀点、 瘀斑；浅表淋巴结未扪及月中大，头颅五官无畸形，外耳道、口鼻腔无脓性分泌物，乳突、第4页眼

12、眶无青紫月中胀，乳突无压痛；双侧瞳孔等大等圆0.4cm,对光反射消失；口腔粘膜无溃疡，咽喉部无充血水月中，扁桃腺不月中大。颈部对称，颈软、无阻力，颈静脉无怒张，肝颈 静脉回流征阴性，甲状腺不月中大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧肋间隙正常，两侧呼 吸运动对称、无增强减弱，节律规则，两侧语颤对称、无增强减弱，未触及胸膜摩擦感、 皮下捻发感。两肺叩诊呈清音，双肺未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖 搏动在左锁骨中线内4-5肋间隙，心界无扩大，心率 60次/分，心律，心音正常，各心瓣区 未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉显露，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波；肝 浊音界存在、肝脾肋下未扪

13、及，肝区无叩痛，无肌卫，无压痛及反跳痛，未触及包块，无 移动性浊音，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。脊柱生理弯曲 存在，无畸形，四肢无畸形，关节无红月中，运动自如，无杵状指、趾；肛门、外生殖器未 查。生理反射存在，未引出病理反射。血常规：WBC5.41 X 109/L ; LY#1.53 X 109/L ;GR%64.9% LM%28.3% RBC 5.73 乂 1012/L;HGB 182g/L; PLT270X 109/L ;乙肝表面抗原（十）,乙肝核心抗体（+）,血糖：6.2mmol/L,血沉：10mm/L肝肾功能未见异常，余 （-）;胸部正位片：胸廓对称，气管居中

14、；两肺纹理清晰，肺野未见活动性病变；肺门结构正常，纵膈影不宽；心脏大小在正常范围内；两隔面光滑，肋膈角锐利。综上所述作出 以下指示：原发性高血压诊断明确；高血压性心脏病在早期表现不典型，仅有血压升高这 一临床症状，当心功能代偿不全时，可出现左心衰竭的症状，轻者仅于劳累后出现呼 吸困难，重者则出现端坐呼吸、心原性哮喘，甚至发生急性肺水月中；久病患者可发生右心衰竭最终导致全心衰竭；该患者结合病史高血压性心脏病诊断成立。治疗上同意 该治疗方案，并监测血压，注意心、脑、肾等靶器官有无损害。患者老年，应严密观察。医师签字：2012年10月11日10时33分患者述头晕、头胀痛较前缓解，无心悸，精神、夜眠佳

15、，胃纳好，小便正常，未解大 便，查体：T 36.6C、P68次/分、R19次/分、BP 168/88mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干 湿啰音及哮鸣音，心率 68次/分，律齐，心音正常，各心瓣区未闻及病理性杂音，治疗上 给予麻仁丸润肠通便，余治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。医师签字:2012年10月12日09时20分XXXXX鹿院患者述仍头晕，无头胀痛，双下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃纳好，大小便正常，查体：T 369C、P70次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg,双肺呼吸音泣 各心瓣区 未闻及病理性杂音，腰椎重叩击痛，故考虑老年性腰椎退行性改变，治疗上给予腰息痛、 维生素B

16、i片口服治疗，余治疗不变，患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012年10月12日17时20分患者15时突发高热，T 38.3C,即给予复方氨林巴比妥注射液 2ml肌注，抗病毒颗 粒、复方氨酚烷胺片口服，未缓解，于 17时10分给予柴胡针4ml肌注，利巴韦林注射液 0.6静脉滴注；患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012年10月13日09时20分患者述头痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查体： T 379C、P68次/分、 R21次/分、BP 130/90mmHg,扁桃腺充血，轻度月中胀，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性 啰音及哮鸣音，各心瓣区未闻及病理性杂音；考虑急性上呼吸道感染；

17、治疗上加用头抱哌 酮舒巴坦钠、利巴韦林注射液抗感染、抗病毒治疗，余治疗同前，患者年老，严密观察病 情变化。医师签字：2012年10月14日08时40分今晨3时许，患者述发热，T 38.8C,即给予柴胡4ml肌肉注射后缓解，今日查房仍 述头痛，吞咽痛较前减轻，精神、食欲差，查体： 372C、P76次/分、R21次/分、BP 150/88mmHg,因患者反复发热，出汗较多，给予维生素 C、氯化钾以维持水电解质平衡，余 治疗同前，患者年老，严密观察病情变化。医师签字：2012年10月16日09时10分患者述无头痛、吞咽痛，精神、胃纳佳，大小便正常，T 37.36.5C、P80次/分、R20次/分，晨

18、测BP 154/96mmHg,扁桃腺无充血月中胀，双肺呼吸音消，未闻及干、湿性啰音 及哮鸣音，律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音，今患者病情稳定，已达临床治疗效果，即 请上级医师查看患者病情后准予今日出院。医师签字：出院记录入院日期2012年10月09日10时30分出院日期2012年10月16日09时20特殊检查号：X片：XY1210100036 B超：1101028胃镜 其他入院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病。出院诊断：1、原发性高血压，2、高血压性心脏病，3、急性上呼吸道感染。住院经过：患者因反复头晕、头胀痛 20+年，加重伴心悸1天,于2012年10月09日10时 30分入院，查体：T 36.5C、P60次/分、R 22次/分、BP 150/