面瘫病疗效评价表

1、美国耳鼻喉头颈外科学确立的 House-Brakmann 面神经功能分级标准（H-B分级）分级病情程度病情特点I级正常面神经支配区域内所有功能正常n级轻度功能障碍总体：可见轻度功能障碍或联带运动；脸部静止时双侧对称； 脸部运动时：前额运动功能良好；用很小的力量即可闭合 眼；口角左右轻度/、对称出级中度功能障碍总体：双侧而B可见明显区别，但无严重外形损伤；可察觉到 并不严重的联带运动、挛缩和（或）半面痉挛。脸部静止时双 侧对称；脸部运动时：前额轻到中度运动；用力可完全闭 合眼；口角有轻度卜垂IV级中重度功能障碍有明显可见的面肌瘫痪，外形有损伤；脸部静止时双侧对称；脸部运动时： 前额无运动；眼完全

2、不能闭合；口角双侧完全不对称V级重度扳害总体：面神经支配区仅有轻微可见的运动；脸部静止时双侧不对称；脸部运动时：前额无运动；眼完全不能闭合； 口 角轻度运动V1级完全麻痹面神经支配区域无明显运动患者姓名 评价时间年 月 日评价结果 评价医生患者姓名 评价时间年月日评价结果 评价医生患者姓名 评价时间年月日评价结果 评价医生中医症状疗效标准（面瘫自身健侧对照评分法）症状、体征症状、体征积分A次第二次第三次额肌运动0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（有运动，仅轻微不对称） 中度异常（有运动，但明显不对称） 重度异常（没有运动，完全丧失功能）眼睑开合0分1分2分3分正常（眼睑闭合有力，并双侧

3、对称）轻度异常（眼睑闭合完全，但用力轻微不对称） 中度异常（眼睑闭合不完全，明显不对称）重度异常（眼睑没有闭合运动，完全丧失功能）鼻唇沟深浅0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称） 中度异常（或明显不对称） 重度异常（或完全丧失功能）耸鼻运动0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称） 中度异常（或明显不对称） 重度异常（或完全丧失功能）口角歪斜（综 合评估静止 时、鼓腮时微 笑时的状况）0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称） 中度异常（或明显不对称）重度异常（或完全丧失功能）鼓腮漏气0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称）

4、 中度异常（或明显不对称） 重度异常（或完全丧失功能）食物滞留0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称） 中度异常（或明显不对称）重度异常（或完全丧失功能）颈阔肌收缩 功能0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称） 中度异常（或明显不对称）重度异常（或完全丧失功能）味觉障碍0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称） 中度异常（或明显不对称）重度异常（或完全丧失功能）听觉过敏0分正常（或双侧对称）1分2分3分轻度异常（或轻微不对称） 中度异常（或明显不对称） 重度异常（或完全丧失功能）流泪不适0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称

5、） 中度异常（或明显不对称）重度异常（或完全丧失功能）下额角、耳部 或乳突部疼 痛0分1分2分3分正常（或双侧对称）轻度异常（或轻微不对称） 中度异常（或明显不对称）重度异常（或完全丧失功能）第一次评价时间患者姓名注：轻度：积分W 12分 中度：积分1323分 重度：积分24分评价总分评价医生患者姓名第二次评价时间年 月 日评价总分 评价医 生患者姓名第三次评价时间年 月 日评价总分评价医生月 日面部残疾指数（FDI ）调查问卷请您回答下列与您面部肌内功能有关的问题， 根据您最近一个月内的感受， 对每一个问题选问题分级1.您在吃东四时，嘴里含住食物、移动食物、将食物固定于一侧颊内的困难程度？通

6、常情况下：5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不吃东西是因为：1健康原因0其他原因择一个最适合于您的答案.2.您用杯子喝饮料时的困难程度？通常情况下：5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不喝饮料是因为：1健康原因0其他原因3 .您在讲话时进行特殊发音的困难程度？通常情况下：5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不进行特殊发音是因为；1健康原因0其他原因4 .您一侧眼睛流泪过多或发干的问题及 其程度通常情况下：5没有4稍有3有些2非常严重 通常不流泪是因为：1健康原因0其他原因5.您刷牙或漱口的困难程度？通常情况下：5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常无刷牙漱口的困难是因为：1健康原因0其他原因6、您感到平静的时间长短？6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间l没有7.您将自己与周围的人隔绝的时间长短？6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有8.您对周围的人发脾气的时间长短？6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有9.早醒或夜间睡眠中多次醒来的频繁程度？6每晚5大多数晚上4相当多晚上3有些晚上2少数晚