流行性乙型脑炎流行病学个案调查表样表

1、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表样表病例国标码口口口口口口 编码口口口口1.基本情况1.1病例报告单位1.2病例报告日期年月日1.3县级接到报告日期年月日1.4患者姓名，如是儿童，其父亲姓名，母亲姓名联系电话1.5患者性别（1）男(2)女口1.6患者年龄出生日期年月日（阳历），如无，填下一行，周岁（或月龄）岁（月龄）1.7患者户口地点省市县（区）1.8患者现在详细住址省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.发病基本情况2.1发病时间年月日邙日历）2.2发病地点省市县（区）乡镇（街道）村委会（居委会）村民组（居民组）2.3发病地点近期是否有类似病人(1)有(2)无(3)不详口

2、2.4乙脑疫苗接种史（1）接种次数次（2）不详口2.5首次就诊单位医院属（1）省级（2）市级口2.6首次就诊日期年月(3)县级（4）乡级（5）其他日2.7近3周疫区蚊虫叮咬史（1）有(2)无（3）不详口2.8在外露宿（1）有（2）无口2.9如在外露宿，其防蚊措施为（11) 蚊帐（2）蚊香 （；3)无口2.10如住房内防蚊设施（1）蚊帐(2)蚊香（3）纱门（4）纱窗(5)睡前喷药（2）散养口口（3）圈养+散养（6）无2.11饲养猪 （1）有（2）无2.12如饲养，饲养方法（1）圈养3.1高热(1)有体温3.2头痛(1)有(2)无(3)3.3恶心(1)有(2)无(3)3.4呕吐(1)有(2)无(3

3、)3.5嗜睡(1)有(2)无(3)3.6昏迷(1)有(2)无(3)3.主要临床表现（含早期出现的症状）不详口不详1口不详口不详口不详口C （2）无（3）不详3.8脑膜剌激征(1)有(2) 无（3）不详口3.9肌张力增高(1)有(2) 无（3）不详口3.10巴氏征（1）有(2"无（3）不详口3.11 抽搐（1）有(2)无（3）不详口3.12 狂躁 （1）有(2)无（3）不详口3.13呼吸衰竭(1)有(2)无（3）不详口3.14循环衰竭(1)有(2)无（3）不详口3.15其他4.实验室检杳4.1血常规4.1.1采血时间年月日4.1.2白细胞9X 10/ L4.1.3中性粒细胞4.2 Ig

4、M4.2.1采血时间年月日4.2.2 结果 (1)有(2)无（9）不详口4.3 IgG4.3.1急性期采血卜时间年月日4.3.2 结果 (1)有(2、）无（9）不详口4.3.3恢复期采血卜时间年月日4.3.4 结果(1)有(2)无（9）不详口4.4脑脊液 采集时间年月日4.4.1 压力mmHg4.4.2夕卜观(1)浑浊(2"清（3）其他口4.4.3白细胞9X 10/ L444蛋白 g /L445 糖 mmol/L氯化物 mmol / L4.5病毒学4.5.1脑脊液分离乙脑病毒(1)有(2)无（3）未检杳口4.5.2血液分离乙脑病毒(1)有(2)无（3）未检杳口4.5.3其他5.主要诊治情况5.1病人隔离（1）是(2)否口5.2如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他口5.3如住院，住院时间年月日5.4如住院，医院名称5.5医院级别（1）省级口5.6主要治疗措施（2）市级(3)县:级（4）乡级（5）其他5.7转归 （