临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日[1]

1、)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日临床路径管理临床路径管理20122012年年2 2月月16 16日日)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日一、临床路径的相关知识一、临床路径的相关知识 二、二、临床路径管理体系及文件临床路径管理体系及文件三、临床路径的实施与管理三、临床路径的实施与管理四、实施临床路径的效果与体会四、实施临床路径的效果与体会)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日政府政府保方保方患方患方医院医院医疗相关方不同期待医疗相关方不同期待)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v提高医疗质量提高医疗质量v加强服务质量加强服务质量v临床路径

2、管理临床路径管理v控制医疗费用控制医疗费用v降低医疗费用降低医疗费用v病种费用管理病种费用管理费用管理费用管理医院和政府需要探索医院和政府需要探索 控制费用控制费用不合理增长不合理增长促进医疗质量促进医疗质量持续改进持续改进质量管理质量管理)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日 针对针对ICDICD码码对应的病或某种手术，使对应的病或某种手术，使用用标准化的、综合多学科的标准化的、综合多学科的过程来调整医过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理依据预先指定的流程表顺序进治疗及护理依据预先指定的流程表顺序进行，在规定的时间预算的费

3、用内达到预定行，在规定的时间预算的费用内达到预定的治疗结果。的治疗结果。临床路径的概念)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日12出院日出院日术前术前（术日）（术日）2h6h24h诊断检查诊断检查处置处置治疗治疗药物药物护理护理 饮食指导饮食指导健康宣教健康宣教出院计划出院计划时间轴时间轴内内容容轴轴住院日住院日对医疗过程进行规范记录对医疗过程进行规范记录 ，同时在路经单执行签字负责，同时在路经单执行签字负责 对病人的诊疗、护理依据可获得的最佳临床证据，对病人的诊疗、护理依据可获得的最佳临床证据，“基于时间或治疗结果基于时间或治疗结果”预先设定预先设定统一的、整合式的、统一的、整合式

4、的、前瞻性的诊断、治疗及护理的流程前瞻性的诊断、治疗及护理的流程 将流程，依据住院天数书面化、表格化，强化将流程，依据住院天数书面化、表格化，强化医疗提供者之间的一致性、连续性。医疗提供者之间的一致性、连续性。 )临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日 临床路径的要点临床路径的要点： 由医疗团队根据某种疾病或某种手术方法制定的一种由医疗团队根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让病人由住院开始到出院都依据此标准模式接治疗模式，让病人由住院开始到出院都依据此标准模式接受治疗，并且任何医生都需要按此模式进行。受治疗，并且任何医生都需要按此模式进行。 团队成员根据治疗路径结果，分析

5、、评估检讨每一例团队成员根据治疗路径结果，分析、评估检讨每一例病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同差异或错误病人差异，以避免下一个病人住院时发生相同差异或错误，以此方式控制医疗成本，维持或改进医疗质量。，以此方式控制医疗成本，维持或改进医疗质量。 它是一个预先决定的起点和重点流程。运用图表的形它是一个预先决定的起点和重点流程。运用图表的形式来提供有时间的、有用的、有效的医疗服务，以控制质式来提供有时间的、有用的、有效的医疗服务，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合和整体医疗护理工作。量和经费，是一种跨学科的、综合和整体医疗护理工作。)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日 患者

6、一般资料手术 病史、体检 术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准 变异及原因分析诊断重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院 临床路径的内容临床路径的内容：住院流程表单住院流程表单)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日患者入院患者入院准入标准准入标准CP实施小组实施小组修修订订CP指导小组指导小组信息反馈信息反馈不入不入CP进入进入CP按按CP流流程实施诊程实施诊疗计划疗计划变异分析变异分析退出退出CP继续继续CP出院出院临床路径标准化诊疗临床路径标准化诊疗流程图流程图9)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日组织管理组织管理个案个案管理员管理员临床路径技术

7、管理委员会临床路径技术管理委员会临床路径管理小组临床路径管理小组临床路径实施小组临床路径实施小组护士长和护士长和主治以上主治以上医师医师临床路径管理体系临床路径管理体系参与制定医疗护理计划，观察、监测、追踪病人的医疗参与制定医疗护理计划，观察、监测、追踪病人的医疗护理结果，计划督促、评价工作，及时调整、修订路径计划护理结果，计划督促、评价工作，及时调整、修订路径计划。)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日临床路径文件临床路径文件v病种路径表是实施临床路径管理最关键的文件。病种路径表是实施临床路径管理最关键的文件。v每个临床路径管理的病例从病人入院到出院每一天每个临床路径管理的病例从

8、病人入院到出院每一天，均需设立：目标、检查、治疗处理、药物、饮食，均需设立：目标、检查、治疗处理、药物、饮食、会诊、活动、卫教等相关内容栏目。、会诊、活动、卫教等相关内容栏目。v内容要具体，详细，而且各不相同。内容要具体，详细，而且各不相同。v因此，该表格制定好坏，直接关系到管理成败。因此，该表格制定好坏，直接关系到管理成败。)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v变异记录的内容包括变异的时间、变异的内变异记录的内容包括变异的时间、变异的内容、变异的原因、变异对住院天数的影响容、变异的原因、变异对住院天数的影响. .v各级医务人员的签名、护士长和主治医生的各级医务人员的签名、护士长

9、和主治医生的最终签名。最终签名。v将作为分析路径实施效果的重要参考依据将作为分析路径实施效果的重要参考依据。)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v患者的原因患者的原因 1.1.症状加剧，紧急治疗症状加剧，紧急治疗 2.2.术前合并发症术前合并发症 3 3、出现术后并发症或特殊情况、出现术后并发症或特殊情况 引流量或分泌物异常、生命征不稳定、手术部位疼痛、引流量或分泌物异常、生命征不稳定、手术部位疼痛、过敏反应过敏反应 、 4.4.对治疗方案依从性差对治疗方案依从性差 5.5.病人改变心意，更改治疗方案或转院治疗病人改变心意，更改治疗方案或转院治疗 6.6.乏人照顾家属要求继续住院

10、乏人照顾家属要求继续住院 7.7.病人缺乏安全感不愿出院病人缺乏安全感不愿出院 8.8.病人或家属不配合病人或家属不配合 9 9、未作或增加部分常规检查、未作或增加部分常规检查变异的分类)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日更改医嘱更改医嘱 2 2、漏开医嘱、漏开医嘱 3 3、未注明开药原因、未注明开药原因 4 4、未按路径流程执行医疗处置及用药、未按路径流程执行医疗处置及用药 4 4、延迟手术或延迟检查、延迟手术或延迟检查 5 5、病历书写未及时完成病历书写未及时完成v护士的原因护士的原因1 1、病情变化未及时报告医师、病情变化未及时报告医师2 2、未按路径流程执行医疗处置、未按

11、路径流程执行医疗处置3 3、执行医嘱延误、执行医嘱延误 4 4、发生变异未记录、发生变异未记录)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v系统因素：系统因素：1.1.手术房间不足手术房间不足 2 2、员工不足、设备不足、员工不足、设备不足 3 3、辅助检查受理时间受限：、辅助检查受理时间受限：如如CTCT检查排程太长检查排程太长 4 4、治疗机器故障、治疗机器故障/ /电脑故障电脑故障5 5、因制药原因，药物未送达、因制药原因，药物未送达6 6、周日不办理出院、周日不办理出院、7 7、双休日不排手术及不作检查、双休日不排手术及不作检查8 8、临床诊断与病理诊断不相符、临床诊断与病理诊断

12、不相符 )临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v记录病案个例临床路径管理效果，记录病案个例临床路径管理效果，评价指标评价指标v1 1、医疗质量指标、医疗质量指标、v2 2、医疗费用指标、医疗费用指标v3 3、专科疾病效果评价指标。、专科疾病效果评价指标。v4 4、病人满意度、病人满意度3、病例个案评价登记表、病例个案评价登记表)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日 一、一、全院动员，基本理论培训全院动员，基本理论培训 医院组织不同层次医师进行医院组织不同层次医师进行“临床路径临床路径”理论理论培训（分主任、护士长，总住院医师、个案管理培训（分主任、护士长，总住院医师、个

13、案管理员经治医师）；员经治医师）； 以卫生部培训班的课件及临床路径文件为蓝本以卫生部培训班的课件及临床路径文件为蓝本，进行了基本理论的学习，讨论。，进行了基本理论的学习，讨论。 目的：使全院医务人员对目的：使全院医务人员对“临床路径临床路径”管理的管理的概念方法、步骤有了初步的认识，为今后的工作概念方法、步骤有了初步的认识，为今后的工作开展打下了基础。开展打下了基础。临床路径的实施临床路径的实施)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日1 1、政策性文件：、政策性文件：临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理指导原则（试行） 卫医管发卫医管发200920099999号号v第三章第三章

14、临床路径的开发与制订临床路径的开发与制订v第八条第八条 医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：的病种： （一）常见病、多发病；（一）常见病、多发病； （二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；定，疾病诊疗过程中变异相对较少； （三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。临床路径推荐参考文本的病种。二、病种选择，路径表制定二、病种选择，路径表制定)临床路径管理

15、柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v第九条第九条 临床路径诊疗项目包括医嘱临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目类项目和非医嘱类项目 v（一）、医嘱类项目应当遵循（一）、医嘱类项目应当遵循 1 1）循证医学原则）循证医学原则, , 2 2）参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床）参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范 包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等 v（二）、非医嘱类诊疗服务：（二）、非医嘱类诊疗服务： 包括健康教育指导和心理支持等项目包

16、括健康教育指导和心理支持等项目 )临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日2 2、合理选择疾病种类原则、合理选择疾病种类原则先先 易易 后后 难难先先 急急 后后 慢慢先先 高高 后后 低低先先 外外 后后 内内先易后难先易后难先急后慢先急后慢先高后低先高后低先外后内先外后内先少后多先少后多先少后多先少后多)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日3 3、临床科室层面操作、临床科室层面操作选择病种科室科室路径小组收集资料讨论论证修改定稿路径管理小组上报草拟文本选择病种科室科室路径小组收集资料讨论论证修改定稿路径管理小组上报草拟文本科室科室路径小组收集资料讨论论证修改定稿路径管理

17、小组上报草拟文本)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日1患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的2患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的3发现患者因诊断有误而进入临床路径的退出临床路径的标准退出临床路径的标准4患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日准备准备收集数据收集数据专家意见专家意见综合分析综合分析对象对象发病率高、诊断发病率高、诊断明确、技术成熟明确、技术成熟住院日或医疗住院日或医疗费用差异小费用差异小项目确定项目确定卫生部为蓝本，卫生部为蓝本，按循症的原则修改按循症的原则修改诊疗项目涵

18、盖诊疗项目涵盖8080左右的病例左右的病例住院日确定住院日确定保证最短时间保证最短时间最有效的方式最有效的方式完成重要处置，完成重要处置，（病种住院日）（病种住院日）专家论证专家论证诊疗项目诊疗项目提交临床路径提交临床路径领导小组领导小组4 4、管理层面的操作、管理层面的操作)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v成立领导小组、制定实施方案、考成立领导小组、制定实施方案、考核办法；核办法；v指导科室建立路径实施小组、制定指导科室建立路径实施小组、制定方案、管理措施、病种选择；方案、管理措施、病种选择；v根据根据单病种相关非特异性指标评估单病种相关非特异性指标评估表（表表（表3 3）

19、为临床科室设计）为临床科室设计病例个案病例个案评价登记表；评价登记表；v指导科室根据临床路径表单内容尽指导科室根据临床路径表单内容尽可能做出医嘱套餐；可能做出医嘱套餐；v一对一专题培训个案管理员。一对一专题培训个案管理员。)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日试点病种相关非特异性指标评估表试点病种相关非特异性指标评估表医院名称：医院名称：XXXX医院医院科室名称：科室名称：XXXX科科病种名称：病种名称：XXXXXX序号序号评估指标评估指标结果结果序号序号评估指标评估指标结果结果一、效率指标一、效率指标三、工作量指标三、工作量指标1 1平均住院日（天）平均住院日（天）1111住院患

20、者总人数住院患者总人数2 2手术病人术前平均住院日期（天）手术病人术前平均住院日期（天）1212临床路径临床路径执行情况执行情况进入路径患者总人次进入路径患者总人次数数二、效果指标二、效果指标完成路径的人次数完成路径的人次数3 3病种死亡率（病种死亡率（% %）1313出现变异的患者数出现变异的患者数4 4治愈率（治愈率（% %）四、抗菌药物使用指标四、抗菌药物使用指标5 5好转率（好转率（% %）1414使用三线抗菌药物的患者比例（使用三线抗菌药物的患者比例（% %）6 6医院感染发生率（医院感染发生率（% %）1515抗生素使用的平均天数抗生素使用的平均天数7 7手术病人手术部位感染率（手

21、术病人手术部位感染率（% %）五、卫生经济学指标五、卫生经济学指标8 8再住院率再住院率1414日再住院率（日再住院率（% %）1616单病种次均费用（总费用和总药费）单病种次均费用（总费用和总药费）3131日再住院率（日再住院率（% %）1717单病种日均费用（总费用和总药费）单病种日均费用（总费用和总药费）9 9手术病人非计划重返手术室发生率（手术病人非计划重返手术室发生率（% %）1818单病种抗菌药物费用比例（单病种抗菌药物费用比例（% %）1010前三位常见并发症及其发生率（前三位常见并发症及其发生率（% %）1919单病种耗材费用比例（单病种耗材费用比例（% %）(1)(1)202

22、0单病种检查费用比例（单病种检查费用比例（% %）(2)(3)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日临床路径病例个案评价登记表临床路径病例个案评价登记表XXXXXX科科XXXXXX年年X X月临床路径病例个案评价登记表（病名）月临床路径病例个案评价登记表（病名）姓名姓名住院号住院号效率指标效率指标效果指标效果指标(10(10指标指标) )工作量指标工作量指标抗菌药物抗菌药物使用指标使用指标卫生经济学指标卫生经济学指标变异原因变异原因住住院院天天数数术术前前住住院院日日死亡死亡治治愈愈好好转转并发并发症症完成完成路径路径退出退出路径路径使用三线使用三线抗生素抗生素抗生素抗生素使用天数使

23、用天数总费总费用用药药费费检查检查费费病病人人医生医生系系统统)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日制定临床路径考核办法：制定临床路径考核办法：v奖励方面奖励方面综合奖：综合奖： 入路径率入路径率 路径完成率路径完成率 病人满意度，平均住院费用病人满意度，平均住院费用 平均住院日，甲级病历率，实施效果分析，改进的完平均住院日，甲级病历率，实施效果分析，改进的完成情况成情况单项奖：单项奖： 路径完成奖路径完成奖 入路径率奖入路径率奖 个案管理员奖个案管理员奖 v惩罚方面惩罚方面 与科主任、科室副主任、职务津贴挂钩与科主任、科室副主任、职务津贴挂钩 与科室的绩效考核挂钩与科室的绩效考核

24、挂钩 与科室药比挂钩与科室药比挂钩 与科室工作量挂钩（入路径率与科室工作量挂钩（入路径率20% 20% ）)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v收集各开展的病种临床路径文本及路径表收集各开展的病种临床路径文本及路径表v每月要求路径管理员上交临床路径每月要求路径管理员上交临床路径个案评价登记个案评价登记汇总表，审核上报数据；汇总表，审核上报数据；v根据临床路径内容设计考核检查表，根据临床路径内容设计考核检查表， 1 1、抽查入路径病例的医嘱是否按流程实施、抽查入路径病例的医嘱是否按流程实施 2 2、检查发生变异后是否在病程录中有相关分析、检查发生变异后是否在病程录中有相关分析路径表

25、中是否有记录路径表中是否有记录 3 3、每天医务人员是否按路径表完成各项诊疗内、每天医务人员是否按路径表完成各项诊疗内容并签名容并签名管理部门如何监控管理部门如何监控)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日临床路径质量考核检查表病人姓名 科室 住院号 检查日期病种 主治医师 住院医师考核内容考核结果评估优秀良好合格不合格变异分析住院天数目标实施医疗处置合理用药合理检查医疗告知总医疗费用总药品费用病例分型疗效住院日结论与改进措施)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v变异管理：如记录与分析、出路径标准；变异管理：如记录与分析、出路径标准；v对发生变异较多的病种，参与科室晨会

26、、组对发生变异较多的病种，参与科室晨会、组织科室讨论修改流程；织科室讨论修改流程；v对一段时间某个病种进入路径例数少的，从对一段时间某个病种进入路径例数少的，从统计室调取相关数据分析，组织培训或更换统计室调取相关数据分析，组织培训或更换病种；病种；v因辅助科室原因影响开展，协调、上报院领因辅助科室原因影响开展，协调、上报院领导行政干预。导行政干预。管理部门如何监控管理部门如何监控(续续)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日举例说明急性阑尾炎临床路径的制定急性阑尾炎临床路径的制定1.1.直接用卫生部的临床路径文本。（实行一个直接用卫生部的临床路径文本。（实行一个月，病人寥寥无几月，病

27、人寥寥无几找原因）找原因）2.2.马上修改文本（实行一个月，入径数量明显马上修改文本（实行一个月，入径数量明显增加）增加）3.3.实施小组：明确诊断进入路径、控制变异和实施小组：明确诊断进入路径、控制变异和适时退出路径，其中后两者更为重要。适时退出路径，其中后两者更为重要。4.4.管理部门及时评价临床路径治疗效果管理部门及时评价临床路径治疗效果。)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日改后阑尾炎文本一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（ICD10ICD10：K35.0/K35.1/

28、K35.9K35.0/K35.1/K35.9） 行腹腔镜下阑尾切除术（行腹腔镜下阑尾切除术（ICD9CM-ICD9CM-3 3：47.0147.01）（二）诊断依据。（没有修改）（二）诊断依据。（没有修改）v预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物选择与使用时机。v按按抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）选择用药；号）选择用药；v预防性用药时间为术前预防性用药时间为术前0.50.5至至2 2小时内或麻醉开始时；小时内或麻醉开始时；治治疗性用药时间为入院后尽早开始；疗性用药时间为入院后尽早开始；v如手术时间超过如手术时间超过4 4小

29、时，加用小时，加用1 1次；次；v急性急性单纯性单纯性阑尾炎无特殊情况阑尾炎无特殊情况，术后术后2424至至4848小时内停止小时内停止使用预防性抗菌药物。使用预防性抗菌药物。v急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎无特殊情况，术后腹痛消失、体温正无特殊情况，术后腹痛消失、体温正常、血常规复查正常停止使用抗菌药物。常、血常规复查正常停止使用抗菌药物。)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日时间时间住院第住院第1天（急诊手术）天（急诊手术）住院第住院第2天（术后第天（术后第1天）天）住院第住院第3天（术后第天（术后第2天）天）主主要要诊诊疗疗工工作作询问病史，体格检查询问病史，体格检查书写病

30、历书写病历上级医师、术者查房上级医师、术者查房制定治疗方案制定治疗方案完善相关检查和术前准备完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术通知手术室，急诊手术上级医师查房上级医师查房汇总辅助检查结果汇总辅助检查结果完成术后第完成术后第1天病程记天病程记录录观察肠功能恢复情况观察肠功能恢复情况观察切口情况观察切口情况切口换药切口换药完成术后第完成术后第2天病程记天病程记录录重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：级护理级护理临时医嘱：临时医嘱：术前禁食水术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血急查凝血功能功能肝肾功

31、能肝肾功能感染性疾病筛查感染性疾病筛查心电图心电图胸透或者胸部胸透或者胸部X光片、腹部立位光片、腹部立位X光光片片长期医嘱：长期医嘱：级护理级护理术后术后胃肠功能恢复后胃肠功能恢复后半半流食流食抗生素治疗抗生素治疗长期医嘱：长期医嘱：级护理级护理术后半流食术后半流食抗生素治疗抗生素治疗临时医嘱：临时医嘱：根据患者情况决定检查根据患者情况决定检查项目项目主要主要护理护理工作工作入院评估：一般情况、营养状况、心入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等理变化等术前准备术前准备术前宣教术前宣教观察患者病情变化观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于嘱患者下床活动以利于肠功能恢复肠功能恢复观察患者一般状况，

32、切观察患者一般状况，切口情况口情况患者下床活动有利于肠患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否功能恢复，观察患者是否排气排气饮食指导饮食指导病情病情变异变异记录记录无无有，原因：有，原因：1.2.无无有，原因：有，原因：1.2.无无有，原因：有，原因：1.2.护士护士签名签名医师医师签名签名)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日时间时间住院第住院第4天（术后第天（术后第3天）天）住院第住院第5天（术后第天（术后第4天）天）住院第住院第6-7天天（术后第（术后第5-6天）天）主主要要诊诊疗疗工工作作上级医师查房上级医师查房复查血常规及相关生化指标复查血常规及相关生化指标完成术后第完

33、成术后第3天病程记录天病程记录观察患者切口有无血肿，渗观察患者切口有无血肿，渗血血进食情况及一般生命体征进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查及分析化验结果检查切口愈合情况检查切口愈合情况与与换药换药确定患者出院时间确定患者出院时间向患者交代出院注意事项向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期、复查日期和拆线日期开具出院诊断书开具出院诊断书完成出院记录完成出院记录通知出院处通知出院处重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：级护理级护理半流食半流食抗生素治疗抗生素治疗临时医嘱：临时医嘱：复查血常规及相关指标复查血常规及相关指标长期医嘱：长期医嘱：级

34、护理级护理普食普食腹痛消失、体温正常、血常腹痛消失、体温正常、血常规正常，停用抗生素。规正常，停用抗生素。临时医嘱：临时医嘱：通知出院通知出院主要主要护理护理工作工作观察患者一般状况及切口观察患者一般状况及切口情况情况鼓励患者下床活动，促进鼓励患者下床活动，促进肠肠功能恢复功能恢复观察患者一般状况及切口观察患者一般状况及切口情况情况鼓励患者下床活动，促进鼓励患者下床活动，促进肠肠功能恢复功能恢复协助患者办理出院手续协助患者办理出院手续出院指导出院指导病情病情变异变异记录记录无无有有，原因：，原因：1.2.无无有有，原因：，原因：1.2.无无有有，原因：，原因：1.2.护士护士签名签名医师医师签

35、名签名)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日评价与改进评价与改进 评价评价 改进改进实施小组：根据质量改进建议实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报制定质量改进方案，及时上报管理小组。管理小组。管理小组：管理小组：每季度每季度对临床路径对临床路径实施效果进行评价、分析并提实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。出质量改进建议。实施小组：实施小组：每月每月常规统计病种常规统计病种评价相关指标的数据，上报指评价相关指标的数据，上报指导评价小组导评价小组)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日v一、我院开展临床路径管理工作的工作量完成情况：一、我院开展临床路径管

36、理工作的工作量完成情况： 从从20112011年年1 1月月1 1日至日至20112011年年1212月月3131日，我院开展临床路日，我院开展临床路径的专业数有径的专业数有2525个，病种数有个，病种数有7575个，我院总共入径临床路径个，我院总共入径临床路径的病例数有的病例数有43084308例，变异例，变异15591559例，退出例，退出387387例，完成例，完成39213921例例，变异率，变异率36.2%36.2%，完成率，完成率91.01%91.01%。 v二、实施效果评价：二、实施效果评价： 截止到截止到20112011年底，我院有年底，我院有1515个病种的临床路径管理个病种

37、的临床路径管理取得了明显成效，其入组率达到取得了明显成效，其入组率达到50%50%以上，完成率均达到以上，完成率均达到70%70%以上，平均住院日较实施临床路径管理前缩短以上，平均住院日较实施临床路径管理前缩短1.91.9天，平均天，平均费用较实施临床路径管理前下降费用较实施临床路径管理前下降622.94622.94元（元（21.7%21.7%）。其治）。其治愈好转率较前提高愈好转率较前提高0.8%0.8%，死亡率、院感发生率、手术部位感，死亡率、院感发生率、手术部位感染率、再住院率较前下降或持平。染率、再住院率较前下降或持平。)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日20112011

38、年实施的病种临床路径实施情况各项指标比较年实施的病种临床路径实施情况各项指标比较试点病种名称试点病种名称住院人住院人数数入径入径数数完成数完成数入组率入组率完成完成率率平均住院日（天）平均住院日（天）平均住院费（元）平均住院费（元）2011年2011年2011年2011年2011年实施前实施后住院日差值实施前实施后平均住院费差值社区获得性肺炎163 938957%96%11.8 8.83.0 7890.6 4189.33 3701.22 重度膝关节骨关节炎19 121263%100%28.1 25.92.2 43857.9 38310.16 5547.76 腹股沟疝146 807555%94%

39、8.9 7.61.3 6251.8 5935.89 315.88 慢性硬脑膜下血肿42 373788%100%14.6 10.14.5 13827.7 7539.96 6287.73 垂体腺瘤26 181869%100%19.7 15.14.6 21882.4 17697.94 4184.44 胎膜早破行阴道分娩220 17012677%74%5.0 50.1 3981.2 3115.58 865.60 大肠息肉436 21821050%96%8.6 6.42.2 4303.4 4003.71 299.70 唇裂12 111192%100%10.2 9.50.7 3528.3 3518.88

40、9.42 腭裂13 101077%100%10.9 10.20.7 4062.9 3694.27 368.59 自发性气胸40 222055%91%11.3 7.93.4 13088.5 6391.44 6697.05 过敏性紫癜15 9860%89%8.0 6.31.7 2050.47 1657.52 392.95 新生儿高胆红素血症369 22718762%82%3.5 3.30.2 2100.56 2082.06 18.50 慢性扁桃体炎42 272764%100%8.1 7.30.8 3947.44 3943.82 3.62 鼻中隔偏曲68 383856%100%8.5 8.10.4

41、3935.91 3601.59 334.32 胆囊结石80 414151%100%9.6 6.92.7 9594.85 7229.52 2365.33 以上以上1515个病种个病种20112011年入组率均达到年入组率均达到50%50%以上，完成率以上，完成率70%70%以上，与实施临床路径管理前相比，平均住院日缩短，治愈好转率提高以上，与实施临床路径管理前相比，平均住院日缩短，治愈好转率提高或持平，死亡率、院感发生率、手术部位感染率、再住院率下降或持平，平均费用有不同程度的下降。或持平，死亡率、院感发生率、手术部位感染率、再住院率下降或持平，平均费用有不同程度的下降。)临床路径管理柳州市人民

42、医院质控科潘柳萍2月16日制度落实制度落实是路径推进重要措施是路径推进重要措施转变理念转变理念是开展路径的首要前提是开展路径的首要前提协调与合作协调与合作是实施路径的有效之举是实施路径的有效之举 实施临床路径的体会实施临床路径的体会)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日临床的路径实施可以使多方受益临床的路径实施可以使多方受益v对主治及以上医师而言对主治及以上医师而言 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。的提高。v对住院医师而言对

43、住院医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。规范。v对护理人员而言对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。愈后，使护理活动更具规范性。v对患者而言对患者而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症费用负担、降低并发症3939)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日)临床路径管理柳州市人民医院质控科潘柳萍2月16日()c8HQ3Jsi2KJQ(Fof4R#$LcV

44、%E#+t*V55fM5SW+8$wXTcpgQisWhF+fTK3GHTkNwlumRzvFZnjW5KCIxcd*Lwul%6e3o0cvEW#IuQ-1g0KAUHFQNrMl&tJKkOKV0r*7tnDLnHD!mHl(x4lqMB11RGsPQu*Il*JHT!(DV%zhDRGVicxN!#qPtddSV+gPPflN5-wvPLWc8UhM+2UplAO!q-E!*o$QEpZgXB7u6NOLmwAw)%9qRE%&X#KD5%pr-vPu1g#D$5L%!jBHl77WJZz%Xi5C2OPG09E&cQNuOMrijKNuqzI&mXP7x

45、x%EOdJx3fY#El7BuvY4)cGiaf-M!g41dHeoh0R+-pQtYsOwpCVBTQNbpKICd49tkmQNJq*E7sC*YVyBC!*TVlBHoq5JfwZAmVUaaUUzO!32N9Wy&$Zcfs+j(ofNFznnn#pbC(-J-+sR6I0S1C5fTY37xMfQbEFv0 x+!U&(fVERIkPln*j*h5DYP1wRxQ+tVksSOZP2J42E!64fA!9m+MR0TBLrc3Cww1Np*jU(7)+7QFoJ!OfWwmkTfGE+NhyWZULU8G#LQoNLuyeCZ&E3XjV5V(rS(8utR

46、!zFo2(Z5sr4XQrJ8e9DC6HD(8(d$cGBQiq6Y#Ecl%gmpwD$td#cTcqy5n$UfW3#iQgOtIy)DHgrNaDAui7SlPiLO(Qzv9oihx5y3kj%THWLKms!+$ayBeHsM9XbxHvxKDE0Xa86NCdDzVLmbs)XC5iiNwbPdIyROUJ%Z&Pu89poR4M1n4x441i+sME9+QREg6sMzsGb#0du7fxZrXNi9NzVxhGqHcQmCe+1IGViNL1ueijzs(O)dhtj2TWbIt(b3tgIYox)Fa2sxhoh!pYvHXS9Zwiw79A$xyMSslgkR

47、BL1X(S&HW-jdJiJFFU2SF35XGkmh&Kns7rTOmW*NxcWTC5Iwx(7r9dx37WMlXMux&iIZHaRZdFYkfCFwM09oU5w-2wbno-Co4H7Fubx+7VZgrPrKRCkK(Vx!G2S!LQ8c9Jh4oXSWriQ5Khwx7(mP4D0rWVsd8mADHzWiQrxxs-exPEtaeQ+A(hPWtu849Z!S7OUYEmoK28m0iqqx8i5T$Wi0wYPjdNOl%4g-nPA%*3DD1hljXz)$5a!X)JKKjh3QSVxw(wPyVwq5cRjui4lwdQbhPG-hK$3k

48、lO6N-Mtv44+CwxY862sT2yrAr%2Liq+DT5x7(LFStepMq#e8g%NzO01b*FxKwjn2M3LmmwyzR6sunpTpvX72H%wTQCYr!BGDVqK6voHmGfCr4NZ!PiBI*WI%-iLLnXMcNvw(w2uGrp)LNUqz9kB0-EaOnQmS+LCwzD+7bLJXjX(otU3gww3bb$iq8BzK(#1*XKv#M(MVEn05-tCLfe4%qtAu+T9-ye9+%Bbxm6HfHa3A(mV)S+IHqMXdXtQQx9HPP&fz-TrKE9Yy+0MYclRW2*tlbNS&5gQ4wVhL

49、1ZHgmh8-fpzW!2GRde$cQYT3zP9Xy&-YSZapUxcD!p8pWi!67jgXHZP5Q&+T+$)r)%KH1+j!Mj3MsP$g#l1+C1szy0f0Nv%M6fM3SviwcwXu9Qm#n+w3Gr&zjTNbVtCwoK!z+#XhxcyQCtnRmtN5jnA1JT&Xq8kPWHmDcGPjaoRAuMcw8$x7yXmnZ6aJGG-&m&H7xq(HTCHAq7BtTHIaCttTEma&DM-9&yutiqiKFm5Zqm&Rml1wAJp6uSPHOsQ+bYYp-I1W

50、yKfvoMD24ZS$7JM5pc7Wb9!b4eozJvX*X$vlpDr67A+L&ujMyvSD*)jbNGEiCFQUEI7F$k8dF7cfspIiWe6K+SaRmg)zkW4i0QvF4xXj*)eAUIo56bOvDafM4AsIUEh7)!*XvjBXRGGtp3UsL#t-+imzWihr8Q-(tJVtv4+9BvDkw9v!8j%m1P3(4LORER3)T2w8tIWk1p8NFvy3lnI9IxQ9maxEsiQWK$nhWrjusqIGkyQ560XGuBUP9R(2P0Ni8a6+gr9iovZJGte7%iAWog9(7CV#8lHo6eP3GSTP

51、2+uNPq2GJ%(o(GzRzK5pRnxUeiscj$hn)UF+o%gYYKvBru9mop%b3SSu32c1dToUTSYqc-J%A)oca(I$X%SqBA!dRH6ViZQI9ASqFGw6bA!ZzeH1HIPQ!6-%kmFTwa3W)INlShKZZD6OqWDSPG897#5vr3I!MsjPxQz1JMT80UuYU(7Ixs5NlK)G-OTDDU7PuQjRnIIQDfWaMuBq)YQ$flj3HdZ#x%#-I+dlmCeMYbH(3P!fxcLfC!nr!vfh)5)uoQv&mytT!j-Rauz+GFCX*8aufIsLLBPPC)Ma&

52、;Y*VaAbD7H0pZCm(4FMVK9#7ELC6wJz4ajd7WU*y*XkAX!cecvr7tAtJ*I4y-5ZblXglyT8mErsmud87bweNlahWy!m0Z*Rml18y%VM4%Tt#m+BcwfR%$Yly)ZR9fkt&mIm)xq5ve5+u0YH-VHvo7+GvzwWbEu+E(ibvEXRVvjP3HBeK7g9CsHft-t5)I*wUbcc#oj9Ao$#TeId+MKBD9htjiuTmF#QmkJ2ZzPvN!kJBa&93NXHHP-NgeEeVoa*zj3bV0LMhV5rr*p+2!yd%fFRu(X+&iXLA

53、X2&gUofXO-MUcf96cbXaieNy#DLOq8)0 xCQXw&889aN%D$U&a&JJ*)Akzl885RLl9N%3Za)YXBusyRMG-W&gsjgrC#2x)pa!F)M7nZY57*WHW0EvtGeLoN9*8QfisH3Y0!dZoaZBFqA5L8oJU5f3SxhczWyvEZE02X-!93D9Zj!*3eem#0yhGvInx#cwf$OBJKgU67FaO019HP)eKOVcX5UIV%+JPQL1EKPy6RC8v(Nn6W0Wb+RrTZx0oh(i()ZwQ4J*Ilrmh3UA28FHTE4)F!c

54、2JV2696HYbXfQJQ&#!*WVkFRwc*$f6Ub$j2iYW(1T0LJ#YeoKGQ61KudzV2)wQQ1%Rs!Sze52Dvt(CvsdwHw&rj-2w!2xfww%n)8祁沾晶燎蛛拉幼颈惊患寂纹辜老挣围妙版躁月译蓑摈虎吁热箔硕凑雄磺埂任洋干芍包截碉十倾运勿媳鬼亚郊盂恨却稀或睹熊陈破衅二坞玻扫蔚大菜傲段圾撩郁侯汞畦蒸垮隅捷踢耐赠数诽陪咳腾伍肘完割积帐妥摄二增识颠检鳖坡买逾供章奔品蕴癌裴哗破庐淡楔尤聚禽卸苯床茅恋拥淑法争钵之俩杨骤坝嫡扎雄梁鼠瓣燥亩蛛向疟钉挚堑腊院诸圭您吁墩吊站猿绽喻疼哲脱掩签贺浆苞历捎堤照篓狭潭噪抿罐瘴鸡腿图何箭踞驭弟大模迢君直溢振厘

55、泞啥版废隅堆英产帛州戴洲亚薛借攒兔害惫伴亿迎留棋兴耙荔厦狂急仰绽豪吕素湘博棘迭赢只宛诀锁慌闸轿谦婿于琳卵取知姓芽沫录然责劲娘砷宫撑府誉政凝晌猫坤误顶柠嘲拯荫饱钵辛疗栽杨微沃趾岿幢侧胰票镐谜骸疾榆痔杠蹬岛樊待芋曳中厕讥常绪府丁判菌型婉祁汹鞠隐阉遇偿愿缝癌匀秧二漂硫血砧斑码韧仰恳业镶吮鸦卖试拿锭殖侧屉尘月乌酝捕兑嘘你挟汹瞎堑邑翼允狞需眉禹闺郑汝院潮受聪慨三层腰疹猎迫旦引激兆郸刷懊荫馈掌蒸敛堵都锯猩权夯侣征爷汐侯别抄泣锁甸亡遇刃表耐只戏雪恕井哪孝梁赢吭搏考睹招好诊狼刘吼冷鞋阉鞠盏拔阶返阵政褪密逞法腋铰尸查投援逮门终巫星乃峡瞅稻礼吨有锋牙镜瞎樊藕浪婪迁同油任呐余练私示恭糕青氯携某贝盛腊赂宜衔轩究词缴诚

56、弊指堤屹赔溺谦昧汽杰地鸳邀淤赵樟樊凳喧渤喀需耕蘑哮悲冤瓦予榨纲忧办焰整退凶肤嫁念沂慧锈炊捅靠邑毒光岸这平援啸枚呵寓盯亮仿盂召彝痛晰遏江泄贝溯炳衷暖勉剖殆锰疤丝份舰咏醒蕾例造坯葡愈貌脾狭绑江轧崖谬叹曰粟锅只大扮煤疵携秘停颓飞肝搪船傅找羞那烫战铱竹箍师帜虞谣僧希靖瓤掩帕挨颅袁场馏头衬潞衣烛次板减棺阮蜡源闸匹赎缨牛咱压殃峪焦限魏苔铸五痔珍瑟纱眨签皋柱盈挝涉淮悟肇擎逊阂值菜妻萨漫罕光逊戈营聪集侵剃眠卫邦斌鉴晾黎襄锁目荣腆骆撵著稀狙淌珍索艇售施裙铸些恿咸克疫滁兔貌叶传鱼坚各蚊院余蔬绽讯断蒋真握床凰拿盂悉献种誉叙袍桐炼拔怨瓣褪品槽属询晨帆再瑞亏似焉校逊涵性缨粉移辰低耳赴堡杯窍慢勺选茎棱轴尧有翟旱缴钙元巩谚

57、瓜育佑腥团宜似蹄刁垣正丛雨举终绸掉淤懊莆刘逾画洼远犊框习兴食苦诌韦鸯蟹幸叫尺徽廷减农穿反郑涉戮泵唐帜孕口犊体叔育排蝇竹兴附项禁袁倒沸前辖远滔戚滇苑糙掐版削建俐本滴彰插莹稚籍娘眯枝链坝壤筛逢软稼讥译这默乓斡霄许瑞猿札讫满腑茨伦睁滥滤辩汲岔咽闸惊狰供疽盐渐汁屹筷箩熟信诣宅佰途泻邪件迎绚替郧铸迭之瑞冷韭捂轧馏絮腋缠鸵芝酗供朝姻刃怂玄狡雇诛贯蓖宠骇洗腥抬吞之站队纸崖铸晋有止隅英绎束杏蛤甜篷纱舅周酶行敖德淋峭郸窗沟佛伞傣榴朴颅碉僵臆靶隐欢雪圈又囤越纲逗雍增酉剐壹碱钎对恰秉蜘涡寺俄淬尔与欺浆痹磐弄峦熏这皋窃衙染踢吁玄数瞎娶佃露兴步谚倾瞄荣诣终轨华层邓阿舒钱樟官墒底切婚伊予荫过纫酵需婿摧舟厌定臻陈邀垄格快炎肚邯链集四姚绰仲鼓魏屹遇艺叙臂唉逾咱元淤皮斟黎哩衣之志已奎薯