住院患者专项护理评估记录单1

1、1 1 / 4/ 4 皖北煤电集团总医院住院患者专项护理评估记录单 科室： 姓名： 床号： 住院号： 性别： 年龄: 日常生活能力评估量表（） 项目 0 0 分 5 5 分 1010 分 1515 分 大便 失禁 偶尔失禁 能控制 / / 小便 失禁 偶尔失禁 能控制 / / 修饰 需帮助 独立洗脸刷牙梳头剃须 / / / / 用厕 依赖别人 需部分帮助 自理 / / 吃饭 完全依赖 需部分帮助 全面自理 / / 转移 完全依赖，不能坐 需大量帮助（2 2 人）能坐 需少量帮助（1 1 人）或指导 自理 活动 （步行） 不能动 在轮椅上独立活动 （体力或语言指导） 需 1 1 人帮助步行 独自

2、步行（可 用辅助器） 穿衣 依赖 需部分帮助 自理 / / 上楼梯 不能 需帮助（体力或语言指导） 自理 / / 洗澡 依赖 自理 / / / / 评估得分 分 备注：满分为 100100 分，评分V 2020 分为生活完全依赖，是特级护理、一级护理生活不能自理者，生活完全需 要帮助；40402020分为一级护理生活部分自理者，生活需要要较多帮助； 6060 4141 分为二级护理生活部分自理者，生活需要 帮助；评分6060 分为生活基本自理，是全自理、三级护理者。 压疮风险评估量表（） 评分内容 评分依据 1 1 分 2 2 分 3 3 分 4 4 分 感觉：对压迫有关的不适感受能力 完全丧

3、失 严重丧失 轻度丧失 未受损 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于床上/ /坐椅 偶尔步行 经常步行 活动能力改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限 营养：通常摄食状况 非常差 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有 有潜在危险 无 评估 得分： 分 评估得分W 1212 分者建立防范措施，上报到护理部，转压疮动态评估但 压疮或将发生压疮的部位： 1 1、骶尾部 2 2、左、右足跟 3 3、左右髋部 4 4、枕后部 5 5、其他 压疮范围（）： 护理措施：翻身床 加强营养 保持床单位清洁干燥 q2hq2

4、h 翻身 平托肢体 康惠尔贴膜保护皮肤 水垫 换药 其他：2 2 / 4/ 4 管道滑脱评估量表 项目 导管名称 分值 I类导管 胸引管、口鼻插管、脑室引流管、动静脉插管、透析管、气管 切开导管、T T 管 均为 3 3 分 U类导管 双套管、负压球、深静脉导管、三腔管、造痿管、腹腔引流管 均为 2 2 分 川类导管 胃管、尿管、切口引流管、吸氧管、输液管 均为 2 2 分 意识状态 轻度烦躁 2 2 分 中度烦躁 3 3 分 重度烦躁 5 5 分 意识不清 2 2 分 其他 幼儿 5 5 分 呃逆 2 2 分 呛咳 2 2 分 肥胖（颈部短）2 2 分 评估得分：分管道滑脱危险因素评估总分1

5、313 分，建立防范措施如下： 1 1 .给丁床头警示告知 2 2。加强旦教和心理护理 3 3。所有的咼危患者进行适当的约束，每 2 2 小时松解约 束带 4.4. 在管道上贴上标识（口插管、气管切开导管等红色标识；胃管、尿管等绿色标识；深静脉导管等蓝色 标识） 5.5. 根据病情需要，合理使用镇静剂 6 6 。加强非计划性拔管防范的培训 评分方法：根据患者身上实际置管数量进行累加，记录总分，总分大于 1313 分为高危患者。由责任护士在危重 患者入院时进行管道滑脱危险因素的评估，高危患者每班评估一次（ 8 8 小时）或当患者身上的管道有所变化或 者病情变化时随时进行评估。 跌倒/ /坠床风险

6、评估量表（） 评估内容 评分（分） 评估内容 评分（分） 跌倒史 口 0=0=无；口 25=25=有 使用特殊药物 口降压药、口镇静药、口麻醉反 超过 1 1 个医学 诊断 口 0=0=无；口 15=15=有 认知状态 口 0=0=量力而仃； 口 15=15=咼估自己或忘记自己受限制 行走辅助 口 0=0=卧床休息， 有他人照顾活动或不需要使用； 口 15=15=使用拐杖、手杖、助行器； 口 3030 分= =扶靠豕具行走 步态 口 0=0=正常、卧床休息不能活动； 口 10=10=双下肢虚弱乏力； 口 20=20=残疾或功能障碍 环境因素 口地面湿滑，口地面不平，口地面有障碍 物，口光线昏暗

7、 静脉输液治疗/ /使 用静脉留置针 口 0=0=无；口 20=20=有 患者入院 24 24 h h 内，由责任护士使用跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估，评分 4545 分即对患者实施防跌倒干预措 施，建立动态风险评估单。 评估得分：分； 跌倒风险评估总分4545 分，建立防范措施如下： 1 1.给予床头警示告知； 2.2.加床栏；3.3.保持地面干燥，房间无障碍物； 4 4 .留陪客 1 1 人，入厕、洗澡、外出检查时需 专人陪护；5.5.穿防滑鞋；6 6 .告知特殊用药注意事项 ；7.7.病区照明光线适宜； 8.8.其他。 评估时间:评估人: 3 3 / 4/ 4 高危压疮患者动态评估

8、单 日期/ / 时间 评分 局部情况 范围（） 签名 入院带/ /院内发生/ /无 无进展 好转 恶化 痊愈 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 备注：1 1 采用评分，总分W 1212 分为高度危险，建立动态评估及观察量表，上报护理部，每 3 3 天评估 一次，有皮肤变化随时评估，并采取妥善防范管理措施，班班床头交接，告知患者或家属，让患者 或家属签字。 4 4 / 4/ 4 2 2、v 9 9 分为非常危险，上报护理部，每班评估，告知患者及家属，让患者及家属签字。5 5 / 4/ 4 高危跌倒/坠床患者动态评估单 日期/ /时间 评分 风险好转/ /恶化说明 签名 备注 备注：1 1 采用评分，总分