99居家身心障碍者用电补助申请表(上半年)_第1页
99居家身心障碍者用电补助申请表(上半年)_第2页
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文档简介

1、編號: 1 負責人: 業務主管: 審核人員: 99 年度居家身心障礙者用電補助申請表（上半年） 收件日期： 年 月 日/ /收件人： 基本資料 應檢附文件 身心障礙手冊影本（有效期限內） 醫事專業人員開立之診斷證明影本 （限定兩年內開立，並應註明需使用呼吸器、氧氣製造機、咳嗽機等設備 ） 欲申請設備之照片（本項僅需首次申請時檢附） 存摺封面影本（限申請本人之帳戶，以郵局存簿帳號為佳） 申請補助項目 請依實際狀況勾選（可複選）: 呼吸器 氧氣製造機 血氧監測儀 咳嗽（痰）機 抽痰機 審核結果（此欄由審核人員填寫） 不通過，原因： _ 通過，補助項目如下（每度補助3元）: 呼吸器 氧氣製造機 血氧

2、監測儀 咳嗽（痰）機 抽痰機 補助金額總計: 審核日期: 申請者：個人 團體，單位: 補助期間：99年1月99年6月 姓名 身分證字號 身心障礙類別 等級 聯絡電話 聯絡人 關係 手機 居住地址 每月補助 每月補助 每月補助 每月補助 每月補助 64度x 6個月x 3元二二1,152元 238度x 6個月x 3元二二4,284 元 22度x 6個月x 3元二二396元 2度x 6個月x 3元二二36元 6度x 6個月x 3元二二108元 2 證件黏貼表 【身心障礙手冊】影本 正面黏貼處 【身心障礙手冊】影本 反面黏貼處 匯款帳號存摺正面影本黏貼處 限申請者本人之帳戶，並請提供最新及正確之帳號以利後續撥款 （若影印不清楚，請自行補充手寫資料） 戶名 銀行/郵局名稱 分行名稱 銀行/郵局代碼 帳號 3 照片黏貼表 （照片請浮貼，張數較多者，可自行影印此表格 ） 申請者： 照片浮貼處 申請設備及申請者需同時入鏡，並請於照片背面註明申請設備之項目名稱 設備名稱 照片浮貼處 申

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