人民调解文书格式

1、附件一 利州区龙潭乡春风村人民调解委员会调 解 卷 宗卷 名：王子秀与张洪伟交通事故医疗、护理等费用纠纷卷 号： 利州区龙潭乡春风村人调字【2015】2015102801号 人民调解员：胡连海、张洪枢调解日期：2015年10月23日-28日立 卷 人： 胡连海 立卷日期： 2015年10月28日 保管期限： 长期 备 注： 卷宗目录序号文件名称日期页号备注1人民调解申请书12人民调解受理登记表23人民调解调查笔录3-44人民调解笔录55人民调解协议书66人民调解证据材料7-9人民调解申请书 申请人姓名： 王子秀 性别：女 民族： 汉 年龄：49岁 职业或职务： &

2、#160;         联系方式：单位或住址： 广元市利州区东坝办事处万源老街十组20号 被申请人姓名：张洪伟 性别： 男 民族： 汉 年龄：46岁 职业或职务： 农民 联系方式：单位或住址： 广元市利州区龙潭乡春风村四组 纠纷简要情况： 2008年12月14日，张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机，在朝天区麻柳乡发生交通事故，造成王子秀重伤瘫痪，就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。（事故详情见交通事故认定书（广朝公交2008第00056号）当事人申请事项 1、 &

3、#160;要求张洪伟给予一次性医疗、护理等补偿十万元。龙潭乡春风村人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请龙潭乡春风村人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）         被申请人（签名盖章或按指印）         2015年10月23日人民调解受理登记表 编号：LTCF201510232015年10月23日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解王子秀、张洪伟之间的

4、纠纷。纠纷类型：重大交通事故 案件来源：当事人申请 人民调解委员会主动调解 接受委托或移交调解纠纷简要情况：2008年12月14日，张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机，在朝天区麻柳乡发生交通事故，造成王子秀重伤瘫痪，就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。（事故详情见交通事故认定书（广朝公交2008第00056号） 当事人（签名）                   登记人 (签名)   

5、60;     龙潭乡春风村人民调解委员会 2015 年10月23日人民调解调查笔录时间： 2015年10月28日 地点： 龙潭乡综治办 案由：医疗、护理等费用未支付 参加人：鲁群英、杨骥 调查人：张洪枢、胡连海 记录人：张洪枢 被调查人：张洪伟 告知：我们是 龙潭乡春风村 的工作人员张洪枢、胡连海，现就王子秀医疗、护理等费用一事向你调查了解有关情况，请你如实反映，若你们做出虚假证明将承担相应法律责任。听清楚了吗？答：清楚了。 问：2008年12月14日你是否因交通事故造成王子秀重伤？ 答：是。 问：在发生交通事故以后是否支付了王子秀

6、相关医疗、护理等费用？ 答：当时只支付了部分医疗费用，后面因交警部门未调解成功，后续费用没有支付。 问：以上是否属实？答：属实。 被调查人（签名）     调查人（签名）       记录人（签名）          人民调解调查笔录时间： 2015年10月28日 地点： 龙潭乡综治办 案由：医疗、护理等费用未支付 参加人：鲁群英、杨骥 调查人：张洪枢、胡连海 记录人：张洪枢 被调查人：

7、 何亮（王子秀之子） 告知：我们是 龙潭乡春风村 的工作人员张洪枢、胡连海，现就王子秀医疗、护理等费用一事向你调查了解有关情况，请你如实反映，若你们做出虚假证明将承担相应法律责任。听清楚了吗？答：清楚了。 问：你和王子秀是什么关系？答：母子关系。 问：2008年12月14日你是否因交通事故造成王子秀重伤？ 答：是。 问：在发生交通事故以后张洪伟是否支付了王子秀相关医疗、护理等费用？ 答：没有。 问：在发生交通事故以后王子秀现在情况如何？ 答：发生事故后至今瘫痪在床，每天需要人护理解决个人生活问题。问：以上是否属实？ 答：属实。 被调查人（签名）    &

8、#160;调查人（签名）       记录人（签名）          人民调解笔录时间：2015年10月28日 地点： 龙潭乡综治办 案由：医疗、护理等费用未支付 参加人：鲁群英、杨骥、李玉芬（何亮之妻） 根据中华人民共和国人民调解法第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：1、选择或者接受人民调解员；2、接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；3、要求调解公开进行或者不公开进行；4、自主表达意愿、自愿达成调解协议。人民调解委员会已将人民

9、调解的相关规定告知各方当事人。当事人：何亮（王子秀之子）、张洪伟 、 调解笔录：1.张洪伟就2008年12月14日在朝天区麻柳乡发生交通事故，造成王子秀重伤瘫痪一事，一次性补偿医疗、护理等费用人民币8万元（大写：捌万元正）。2.自签订此协议起，王子秀发生任何意外与张洪伟无关。 调解结果：1、调解成功； 2、调解不成； 3、有待继续调解当事人（签名/捺印） 调解员（签名）           当事人（签名/捺印） 记录人（签名）      

10、;     2015年10月28日人民调解协议书 编号： 2015 广利龙春民调字第2015102801号当事人姓名： 王子秀 性别：女 民族： 汉 年龄：49岁 职业或职务：           联系方式：单位或住址： 广元市利州区东坝办事处万源老街十组20号 当事人姓名：张洪伟 性别： 男 民族： 汉 年龄：46岁 职业或职务： 农民 联系方式：单位或住址： 广元市利州区

11、龙潭乡春风村四组 纠纷主要事实、争议事项：2008年12月14日，张洪伟驾驶川1902813运输型拖拉机，在朝天区麻柳乡发生交通事故，造成王子秀重伤瘫痪，就医疗、护理等费用未达成一致产生纠纷。（事故详情见交通事故认定书（广朝公交2008第00056号） 经调解，自愿达成如下协议：1.张洪伟就2008年12月14日在朝天区麻柳乡发生交通事故，造成王子秀重伤瘫痪一事，一次性补偿医疗、护理等费用人民币8万元（大写：捌万元正）。2.自签订此协议起，王子秀发生任何意外与张洪伟无关。履行协议的方式、地点、期限：签订此协议后即付人民币4万元（大写：肆万元）；从2016年起，余下4万元分四年付清，每年12月1日前付1