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文档简介

1、乡村医生执业注册申请审核表姓 名: 执 业 机 构 名 称： 乡村医生执业证书编码: 填表时间: 年 月 日黑龙江省卫生厅监制填 表 说 明 1、本表供取得乡村医生资格证书后申请乡村医生执业注册使用。2、一律用钢笔或黑色碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、学历应填写最高学历。5、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。6、如填写内容较多，可另加附页。7、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围规定填写。姓 名性 别照片出生年月民 族学 历籍 贯毕业学校身份证号码户口所在地地址有效通讯途径所在村卫生室名称所在村卫生室服务人口所在村卫生

2、室乡村医生数获得乡村医生资格时间何时何地因何种原因受过何种奖励与处分个 人 工 作 简 历起止时间学校或单位职务证明人身体健康状 况村委会意见印章负责人： 年 月 日村卫生室医疗机构执业许可证号码乡镇卫生院意见印章负责人： 年 月 日县级卫生行政部门意见印章负责人： 年 月 日乡村医生执业证书编码备注附表二(1)乡村医生健康体检表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近照（体检单位骑缝章）工 作 单 位出 生 地民族既 往 病 史家 庭 史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师

3、签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：附表二(2)乡村医生健康体检表(续)五官科眼视力右：矫正视力右：其它眼疾医师签字:左：左：耳听力右：耳疾左：鼻及鼻窦疾病：咽喉其它主检结果(以下部分请在符合的项目上用“”表示：)结果：1、健康或良好（ ） 2、一般或较弱（ ） 3、有慢性病（ ）（若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：）1、心血管病（ ） 6、结核病（ ）2、脑血管病（ ） 7、糖尿病（ ） 3、慢性呼吸系统病（ ） 8、神经或精神疾病（ ）4、慢性消化系统病（ ） 9、其它慢性病（具体）5、慢性肾炎（ ） 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章填报日期： 年 月

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