围手术斯抗菌药物使用

1、前言抗菌素发展历程与耐药菌斗争史围手术期滥用抗菌药物问题预防SSI主要措施；围术期抗菌药物的临床合理应用各类手术预防用药选择围手术期抗菌药物使用管理措施。19451945年年 FlemingFleming，FloreyFlorey及及ChainChain获诺贝尔医学奖获诺贝尔医学奖 他们使青霉素他们使青霉素G正式进入大规模工业生产正式进入大规模工业生产阶段，并应用于临床阶段，并应用于临床 第二次世界大战期间，挽救了第二次世界大战期间，挽救了95%伤口伤口感染患者的生命感染患者的生命l 世纪之吻抗菌药物的不断研发和应用，治愈并挽救了无抗菌药物的不断研发和应用，治愈并挽救了无数患者的生命；但是，细

2、菌耐药已经成为全球数患者的生命；但是，细菌耐药已经成为全球的公共卫生学问题。的公共卫生学问题。我国细菌耐药的严重程度已位居世界前列我国细菌耐药的严重程度已位居世界前列! !国内国内每年有每年有2020万人死于药品不良反应，其中的万人死于药品不良反应，其中的4040死于抗菌药物滥用。死于抗菌药物滥用。l 男性男性 5454岁，岁， 胆囊摘除术后一直发热伴低血压，胆囊摘除术后一直发热伴低血压，血与尿培养示：血与尿培养示：大肠埃希菌（大肠埃希菌（ESBLESBL），），MRIMRI示胸腰椎骨示胸腰椎骨髓炎，活检示髓炎，活检示大肠埃希菌（大肠埃希菌（ESBLESBL），），经手术和药物治疗，经手术和药

3、物治疗，效果不佳，反复发作效果不佳，反复发作。l我院耐药菌我院耐药菌大肠埃希菌（大肠埃希菌（ESBLESBL）检测占首位。检测占首位。 国内国内200200多篇文献显示多篇文献显示 围术期抗菌药物使用率围术期抗菌药物使用率90-100%90-100%，以普外明显；其，以普外明显；其中有报道无指征给药高达中有报道无指征给药高达57.8%57.8%。 I I类切口预防用药率高于类切口预防用药率高于70%70%。 肖永红报道肖永红报道 我国外科手术患者无论手术切口状态我国外科手术患者无论手术切口状态, ,抗菌药物应用抗菌药物应用的比例的比例95%95%l围手术期滥用抗菌药物问题突出围手术期滥用抗菌药

4、物问题突出l 围手术期围手术期l 滥用抗菌药物滥用抗菌药物l 现象现象l联合用药不当联合用药不当 l药物频繁更换药物频繁更换 l无适应证给药无适应证给药 l药物疗程过长药物疗程过长 l不按药代给药不按药代给药 l用药级别过高用药级别过高 l病原送检率低病原送检率低 l品种选择不当品种选择不当 l常见围手术期滥用抗菌药物的表现常见围手术期滥用抗菌药物的表现围术期抗菌药物的临床合理应用围术期抗菌药物的临床合理应用l手术部位感染手术部位感染SSIl指发生在手术切口指发生在手术切口或手术深部器官或腔或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感隙的感染，如切口感染、脑脓肿等，约占染、脑脓肿等，约占全部医院感染的

5、全部医院感染的15%，占外科病人医院感，占外科病人医院感染的染的35-40%。l概念概念l围手术期围手术期l指以手术治疗为中心指以手术治疗为中心，包含术前、术中及，包含术前、术中及术后的一段时间，即术后的一段时间，即从确定手术时起，直从确定手术时起，直到与本次手术有关的到与本次手术有关的治疗基本结束为止，治疗基本结束为止，时间长短可因不同疾时间长短可因不同疾病及手术方式有所不病及手术方式有所不同。一般术前同。一般术前3-7天至天至术后术后7-14天。天。总原则：总原则： safety safety 安全；安全；efficacy efficacy 有效有效； economiceconomic价廉

6、；价廉；ConvenienceConvenience方便方便。l 安全安全：用药基本前提；：用药基本前提；l 有效有效：用药首要目标：用药首要目标 ；l 经济经济：尽可能低成本获最大治疗效益；：尽可能低成本获最大治疗效益；l 方便方便：口服、肌注、静脉：口服、肌注、静脉 提高依从性；提高依从性；l抗菌药物合理应用原则抗菌药物合理应用原则l围术期合理应用抗菌药物三要素围术期合理应用抗菌药物三要素l熟悉常见手术部位可能的病原菌分布；l对抗菌药物的了解；l对机体生理病理免疫状态的了解；现代研究证实：人体各部位存在大量的微生物（如皮肤现代研究证实：人体各部位存在大量的微生物（如皮肤、口、咽、肠道等），

7、这些微生物在人体细胞上定居、口、咽、肠道等），这些微生物在人体细胞上定居、生长和繁殖的现象称生长和繁殖的现象称“定植定植”，定植的细菌称，定植的细菌称“正常菌正常菌群群”。正常菌群对保持人体微生态平衡和内环境的稳定有重要正常菌群对保持人体微生态平衡和内环境的稳定有重要作用作用微生态失调引起：菌群失调、定位转移和内源性感染微生态失调引起：菌群失调、定位转移和内源性感染微生物的致病性是相对的微生物的致病性是相对的 常见病原菌是葡萄球菌常见病原菌是葡萄球菌( (金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡球菌凝固酶阴性葡球菌) )。 其次是肠道杆菌科细菌其次是肠道杆菌科细菌( (大肠杆菌、肠杆菌大肠

8、杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等属、克雷伯菌属等) )。 在任何部位，手术切口感染大多由在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球葡萄球菌菌引起。引起。lSSISSI细菌学细菌学 SSISSI病原菌多来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔病原菌多来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带多为革兰阳性球菌；会脏器内的细菌。皮肤携带多为革兰阳性球菌；会阴及腹股沟区，可被粪便污染而带有革兰阴性杆阴及腹股沟区，可被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌；胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖菌及厌氧菌；胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，以革兰阴性肠道杆菌为主，结直肠和阴道道时，以革兰阴性肠道杆菌为主，结直肠和阴道合并有

9、厌氧菌合并有厌氧菌( (主要是脆弱类杆菌主要是脆弱类杆菌) )分布。分布。l糖肽类糖肽类l抗菌药物抗菌药物l分类分类l - -内酰胺类内酰胺类l氨基糖甙类氨基糖甙类l大环内酯类大环内酯类l林可霉素林可霉素l喹诺酮类喹诺酮类l抗结核药抗结核药l抗真菌药抗真菌药作用于细菌细胞壁作用于细菌细胞壁繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂时间依赖抗菌药物时间依赖抗菌药物包括：青霉素类包括：青霉素类, , 头孢菌素类头孢菌素类, , 碳氢酶烯，头霉素类碳氢酶烯，头霉素类及其他及其他-内酰胺类内酰胺类一、二代以及个别三代头孢菌素推荐作为围术期预防一、二代以及个别三代头孢菌素推荐作为围术期预防用药用药优点优点 对敏感菌高效杀

10、菌、毒性作用小对敏感菌高效杀菌、毒性作用小 缺点缺点抗革兰氏阳性细菌的窄谱抗菌剂抗革兰氏阳性细菌的窄谱抗菌剂对肠道阴性杆菌、铜绿假单胞菌无效对肠道阴性杆菌、铜绿假单胞菌无效口服不吸收，对酸不稳定口服不吸收，对酸不稳定对对 -内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定 过敏反应，重者发生过敏性休克过敏反应，重者发生过敏性休克 l抗菌活性抗菌活性: l窄谱抗阴性杆菌窄谱抗阴性杆菌 l代表品种代表品种: l 美洛西林美洛西林,替卡西林替卡西林 l抗菌活性抗菌活性: l治疗阴性杆菌治疗阴性杆菌,铜绿假铜绿假l单孢菌单孢菌(氨基青霉素氨基青霉素 l除外除外)感染感染 l代表品种代表品种: l氨苄西林氨苄西林,阿莫西林

11、阿莫西林, l羧苄西林羧苄西林,哌拉西林哌拉西林 l抗菌活性抗菌活性: l用于耐药金黄色葡萄用于耐药金黄色葡萄l球菌的感染球菌的感染 l代表品种代表品种: l甲氧西林甲氧西林,苯唑类苯唑类 l青霉素青霉素 l抗菌活性抗菌活性: l用于轻度呼吸道感染用于轻度呼吸道感染 l代表品种代表品种: l青霉素青霉素V l口服不耐酶口服不耐酶l青霉素青霉素l耐青霉素酶耐青霉素酶l青霉素青霉素l广谱青霉素广谱青霉素l抗阴性杆菌抗阴性杆菌l青霉素青霉素l头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G G+ +球菌球菌 抗抗G G- -杆菌杆菌 酶稳定性酶稳定性l第一代头孢菌素（）l l第二代头孢菌素l第三代头孢菌素l l第四代头

12、孢菌素l 作用于需氧作用于需氧G+G+球菌，极少数球菌，极少数G-G-杆菌有作用。注射剂包括杆菌有作用。注射剂包括头孢头孢唑林、头孢硫咪、头孢拉定唑林、头孢硫咪、头孢拉定等等；口服包括头孢拉定、头孢氨；口服包括头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等苄和头孢羟氨苄等l一代一代l对对G+G+球菌活性球菌活性一代，部分一代，部分G-G-杆菌杆菌有抗菌活性。注射剂：有抗菌活性。注射剂：头孢呋辛、头头孢呋辛、头孢替安孢替安等，口服剂：头孢克洛、头孢等，口服剂：头孢克洛、头孢呋辛酯和呋辛酯和头孢丙烯头孢丙烯等等. .头孢美唑、头头孢美唑、头孢西丁为头霉素类，其抗菌谱类二代孢西丁为头霉素类，其抗菌谱类二代头孢，但

13、有良好的抗厌氧菌活性。头孢，但有良好的抗厌氧菌活性。 l二代二代l头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素l三代三代l四代四代l对肠杆菌科作用相似于三代，其中对阴沟对肠杆菌科作用相似于三代，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于三代，铜绿假单胞菌作用与头孢株作用优于三代，铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相仿，金葡菌等的作用较三代略强他啶相仿，金葡菌等的作用较三代略强. .厌氧厌氧菌作用菌作用 。品种：头孢吡肟。品种：头孢吡肟. .用于敏感菌所用于敏感菌所致的致的急性中、重度感染急性中、重度感染。l对对G G- -杆菌具强大抗菌活性杆菌具强大抗菌活性.

14、 .注射剂：注射剂：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮头孢哌酮等，口服：头孢克肟和头等，口服：头孢克肟和头孢泊肟酯等孢泊肟酯等l常用品种名称 药效学特点 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差l氧头孢烯类l 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效l单环类 l 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶l碳青霉素烯类l 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、l （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差）l 美罗培南（美平）l 其他其他内酰胺类内酰胺类l氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 作用于细菌核糖体，抑制蛋白质合成，静止期杀菌剂作用于细菌核糖体，抑制蛋白质合成，静

15、止期杀菌剂 碱性环境中作用较强，浓度依赖性抗生素碱性环境中作用较强，浓度依赖性抗生素 包括：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依包括：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星、异帕米星替米星、异帕米星 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用 血浆蛋白结合率低（血浆蛋白结合率低（10%30hl 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高l （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）l 泰利霉素 消除了诱导耐药性l 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素 l常用品种名

16、称 药效学特点l四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染l氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染l林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染l糖肽类抗生素l 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物l 去甲万古霉素，壁霉素（teicoplanin）活性强于万古l磷霉素 抗菌谱广、安全性好l硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑l抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、l 伏立康唑、卡泊芬净特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷肾功能不全免疫功能缺陷是否需要

17、预防用药？是否需要预防用药？预防用药的目的？预防哪些感染？预防用药的目的？预防哪些感染？何时开始用药？要用多长时间？何时开始用药？要用多长时间？如何选择抗菌药物？如何选择抗菌药物？Host Factors Older ageObesity Malnutrition Diabetes mellitus Immunocompromising diseases or therapies Presence of other infections Skin diseasesPreoperative Factors Prolonged pre-op stay Shaving the skin Inadeq

18、uate antibiotic prophylaxislSurgical Factors Inadequate skin antisepsis Emergency procedure Prosthetic implants Prolonged procedure Use of drains Poor technique Unexpected contaminationEnvironmental Factors Staph. or Strep. carrier Excessive activity in OR Contaminated antiseptics Inadequate ventila

19、tion Inadequately sterilized equipment手术前预防性使用抗菌药物手术前预防性使用抗菌药物维持正常血糖水平维持正常血糖水平手术部位供氧充分手术部位供氧充分维持正常体温维持正常体温手术前用电剪去毛手术前用电剪去毛洗手洗手良好的外科技巧良好的外科技巧病人因素病人因素缩短术前住院时间 病人术前已有病人术前已有 3 3 种危险因素。种危险因素。 污染或严重污染的手术切口。污染或严重污染的手术切口。 手术持续时间超过该类手术持续时间超过该类手术的特定时间手术的特定时间（T T）（或一般手术）（或一般手术2h) 2h) 。 IIII、IIIIII类切口，有易感因素、类切口

20、，有易感因素、手术创伤手术创伤大及时间长大及时间长的的I I类切口。类切口。 类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防性使用抗菌药物，不属于预防l外科预防用药指征外科预防用药指征 根据根据SSISSI病原学特点病原学特点应针对金葡菌选用应针对金葡菌选用药物。除泌尿系统手术外，其余手术避免选用药物。除泌尿系统手术外，其余手术避免选用喹诺酮类抗菌药物作为预防用药。喹诺酮类抗菌药物作为预防用药。 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）

21、手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺) )第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术( (骨折内固定骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术术、脊柱融合术、关节置换术)

22、)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮松或头孢哌酮或头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑用甲硝唑妇科手术妇科

23、手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星术前术前0.50.51 1小时给药。手术时间超过小时给药。手术时间超过3 3小时，或小时，或失血量失血量1500 ml1500 ml，术中给予第，术中给予第2 2剂。剂。应静脉给药，应静脉给药，30min30min滴完滴完, ,不宜放在大瓶液体内慢不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。慢滴入，否则达不到有

24、效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。和组织的药物浓度，不宜采用。预防用药时间不超过预防用药时间不超过24-4824-48小时。小时。手术时间手术时间22小小时的清洁手术，术前用药一次可。时的清洁手术，术前用药一次可。器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3(35d)5d)。如特殊情况（例：污染手术、留置管道等）需延如特殊情况（例：污染手术、留置管道等）需延长用药时间需在病程记录上写出充分理由。长用药时间需在病程记录上写出充分理由。局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不局部抗菌药物冲洗创

25、腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。予提倡。不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。诱导高耐药）。抗菌药物缓释系统（抗菌药物缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。海棉）局部应用可能有一定益处。l局部用药局部用药l预防用药易犯的预防用药易犯的错误错误l选药不当（如缺乏针对性等）选药不当（如缺乏针对性等）l时间太长（如择期术后用药多日等时间太长（如择期术后用药多日等）l时机不当（如手术结束后再用药等时机不当（如手术结束后再用药等）l易犯的错误易犯的错误病人病人 女，女，4040

26、岁。岁。诊断诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎；肝内外胆管结石：胆囊结石，慢性胆囊炎；肝内外胆管结石，慢性胆囊炎；胆管扩张，胆总管结石。，慢性胆囊炎；胆管扩张，胆总管结石。手术手术：胆囊切除术、胆总管扩张、：胆囊切除术、胆总管扩张、T T管引流、术管引流、术中胆道镜、肝左外叶切除术、右后肝叶部分切除中胆道镜、肝左外叶切除术、右后肝叶部分切除术。手术顺利。术。手术顺利。病程中无任何急性感染的征象记录病程中无任何急性感染的征象记录预防性使用抗菌药物：预防性使用抗菌药物： 先锋必、哌斯欣（帕珠沙星）、创成（依替米星）先锋必、哌斯欣（帕珠沙星）、创成（依替米星）三种药物联合应用。三种药物联合应用。 持续用药持

27、续用药1111天（至出院）。天（至出院）。 问题问题：？品种选择错误（预防用药档次过高）品种选择错误（预防用药档次过高）围术期预防用药方法错误围术期预防用药方法错误不合理联用不合理联用疗程过长疗程过长喹诺酮类抗菌药物用法错误（帕珠沙星每日用喹诺酮类抗菌药物用法错误（帕珠沙星每日用药三次）药三次）l主要问题主要问题缩短术前住院时间，减少院内固有致病菌的定植。缩短术前住院时间，减少院内固有致病菌的定植。充分术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖充分术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖 尿病、改善营养不良状况、积极治疗原发病等。尿病、改善营养不良状况、积极治疗原发病等。严格掌握无菌操作技术，细致操作，爱护组织，严格掌握无菌操作技术，细致操作，爱护组织， 彻底止血，减少异物残留、血块、死腔等。彻底止血，减少异物残留、血块、死腔等。