宽QRS心动过速的诊断思路

1、 宽宽QRSQRS心动过速的诊断与鉴别诊断心动过速的诊断与鉴别诊断 主要内容概述概述心电图的鉴别指标心电图的鉴别指标心电图鉴别的流程心电图鉴别的流程 第一部分概述 前言 宽宽QRSQRS心动过速是临床常见的快速性心律失心动过速是临床常见的快速性心律失常，正确的诊断对急诊处理，治疗策略的选择常，正确的诊断对急诊处理，治疗策略的选择及病人的预后至关重要。快捷、准确的诊断是及病人的预后至关重要。快捷、准确的诊断是人们一直在探索的目标。新的检测指标和流程人们一直在探索的目标。新的检测指标和流程不断推出。不断推出。1212导联心电图至今仍然是最重要的导联心电图至今仍然是最重要的方法与基石。方法与基石。宽

2、宽QRSQRS波心动过速的定义波心动过速的定义n宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速 是指频率大于是指频率大于100bpm100bpm，QRSQRS波时限大于波时限大于120ms120ms的心动的心动过速。过速。 自发：连续自发：连续3 3个以上个以上 诱发：连续诱发：连续6 6个以上个以上n室性心动过速室性心动过速 8080 宽宽QRSQRS波心动过速最常见的原因波心动过速最常见的原因n室上速伴异常心室内传导：室上速伴异常心室内传导： 1515-30-30 （1 1）室上速伴差传：多数是功能性束支阻滞）室上速伴差传：多数是功能性束支阻滞 （2 2）室上速伴预激：逆向型房室折返性心动过速）室上

3、速伴预激：逆向型房室折返性心动过速 （3 3）窦律下已存在）窦律下已存在RBBBRBBB、LBBBLBBB：心动过速时仍然伴：心动过速时仍然伴 束支阻滞束支阻滞 （4 4）因药物或电解质导致的宽）因药物或电解质导致的宽QRSQRS波：波： 药物：药物：IaIa、IcIc、胺碘酮、胺碘酮 电解质：高血钾可引起电解质：高血钾可引起QRSQRS波增宽波增宽 （5 5）心室起搏律：植入史、）心室起搏律：植入史、LBBBLBBB伴电轴左偏伴电轴左偏 常见的几种宽QRS波心动过速 室性心动过速室性心动过速 起源点位于心室起源点位于心室的心动过速。的心动过速。室上速伴室内差异性传导（功能室上速伴室内差异性传

4、导（功能性束支传导阻滞）性束支传导阻滞） 室上性心动过速室上性心动过速1.1.房室折返性心动过速房室折返性心动过速2.2.房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 3.3.房性心动过速房性心动过速 室上性心动过速发生时室上性心动过速发生时, ,室上室上性冲动下传时连续落在前一个性冲动下传时连续落在前一个冲动所产生的束支的不应期内冲动所产生的束支的不应期内导致宽导致宽QRSQRS心动过速。心动过速。 旁道前传的逆向型房室折返性心动过速旁道前传的逆向型房室折返性心动过速 有房室旁道存在，当室有房室旁道存在，当室上速发作时，激动经旁上速发作时，激动经旁道前传，再经房室结或道前传，再经房室结或另一旁道

5、逆传，形成宽另一旁道逆传，形成宽QRSQRS心动过速。心动过速。 室上速伴永久性或间歇性室内阻滞室上速伴永久性或间歇性室内阻滞 患者存在永久或间歇性束支阻滞或室内传导患者存在永久或间歇性束支阻滞或室内传导阻滞，当室上速发作时，仍然呈束支阻滞或室阻滞，当室上速发作时，仍然呈束支阻滞或室内阻滞，内阻滞，ECGECG上表现为宽上表现为宽QRSQRS心动过速。心动过速。窦律窦律PSVT宽QRS波心动过速的机制QRSQRS波增宽的共同机制：波增宽的共同机制：将正常的两侧心室同将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的时除极改变为单侧的心室顺序除极心室顺序除极 心电图的鉴别指标第二部分宽QRS波心动过速ECG鉴

6、别要点心电图鉴别点心电图鉴别点 （1 1）房室分离）房室分离 （2 2）室上性夺获与融合波）室上性夺获与融合波 （3 3）QRSQRS波形态波形态 （4 4）胸导）胸导RSRS波的时限波的时限 （5 5）胸导联）胸导联QRSQRS的同向性的同向性 （6 6）QRSQRS波时限波时限 (7)(7)额面电轴额面电轴 （8 8）aVRaVR导联初始波导联初始波 （9 9）Vi/ VtVi/ Vt比值比值 是鉴别是鉴别VTVT和和SVTSVT的重要条件的重要条件房室分离：心室率快于心房率房室分离：心室率快于心房率 5050 VTVT存在房室分离，存在房室分离， 3030 VTVT存在存在1 1：1 1

7、室房逆传室房逆传 2020 VTVT存在室房逆传文氏或存在室房逆传文氏或2:12:1传导传导 房室分离诊断房室分离诊断VTVT的敏感性虽的敏感性虽 不高但特异性不高但特异性100%100%。 （一）（一）房室分离房室分离 （一）（一）房室分离房室分离房室分离房室分离，心室率快于心房率心室率快于心房率 （一）（一）房室分离房室分离房室分离，食道心电图有助诊断房室分离，食道心电图有助诊断 （一）（一）房室分离房室分离识别房室分离的注意事项识别房室分离的注意事项1 1、HR180HR180次次/ /分时不易见到。分时不易见到。2 2、房室分离时的、房室分离时的P P波在波在R R波振幅较低的导联最容

8、易波振幅较低的导联最容易识别肢体导联识别肢体导联 草堆原理：草堆原理：著名的心电学大师马里奥特首先提出著名的心电学大师马里奥特首先提出来。来。QRSQRS比喻为草比喻为草，P P波为要在草堆里找的东西。波为要在草堆里找的东西。aVFQRSaVFQRS振幅较低，振幅较低，P P波振幅较高易被发现波振幅较高易被发现。3 3、食道心电图有助发现、食道心电图有助发现P P波。波。（二）（二）室上性夺获和室性融合波室上性夺获与室性融合波，室上性夺获与室性融合波，HR140HR140次次/ /分，方可分，方可见到。见到。（三）（三）胸导胸导QRSQRS形态形态 V1V1主波向上时，主波向上时，VTVT：V

9、1V1呈单向或双向呈单向或双向 前耳大的兔耳征，前耳大的兔耳征， V6 R/S1V6 R/S30ms R30ms S S波顿挫波顿挫 rsrs60ms60ms V6 V6：出现：出现Q Q波波SVTSVT伴差传伴差传V1V1：rSrrSr，rsrrsr，rRrR，rRSrRS：V6V6：R/S1R/S1SVTSVT伴差传伴差传rSrS，QS, QS, r r波较窄，波较窄，s s波无顿挫波无顿挫V6V6： RRRR或或单形性单形性R R 波波 室上速伴室上速伴RBBB类类RBBB图形室速图形室速（三）（三）胸导胸导QRSQRS形态形态（四）（四） QRSQRS同向性同向性 胸前导联胸前导联QR

10、SQRS同向性：负向肯定为同向性：负向肯定为VTVT，正向少，正向少数为旁道前传的逆向型数为旁道前传的逆向型AVRTAVRT胸导胸导QRSQRS负向同向性负向同向性（四）（四）胸导胸导QRSQRS同向性同向性（五）（五） QRSQRS宽度宽度QRSQRS宽度宽度 200ms200ms肯定为肯定为VT VT 200ms 140msQRS140ms多数为多数为VTVT左束支阻滞型左束支阻滞型QRS160msQRS160ms多数为多数为VTVT（六）（六）胸前导联胸前导联RSRS波波VT VT 胸前导联无胸前导联无RSRS波，如有波，如有RSRS波波 RS100msRS100ms胸前导联有胸前导联有

11、RSRS波，波， RS100msRS100ms（六）（六）胸前导联胸前导联RSRS波波 （七）（七）QRS额面电轴 代表的额面上代表的额面上QRSQRS波综合向量波综合向量的方向，正常是的方向，正常是由右上至左下由右上至左下（七）（七）QRS额面电轴额面电轴无人区电轴无人区电轴 当当QRSQRS波的额面平波的额面平均电轴位于均电轴位于 -90-90 -180-180区域（西北区域（西北象限电轴、极度左象限电轴、极度左偏或右偏电轴）偏或右偏电轴） 心室除极的方向心室除极的方向与正常心室除极的与正常心室除极的方向完全相反方向完全相反（七）（七）QRS额面电轴额面电轴无人区电轴的意义无人区电轴的意义

12、宽宽QRSQRS波心动过速波心动过速: : 1010的室速具有无人区电轴的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断无人区电轴诊断VT VT 的特异性的特异性100% 100% （七）（七）QRS额面电轴无人区电轴的目测方法无人区电轴的目测方法n当当I I、aVFaVF导联的主波均向下时，导联的主波均向下时， 电轴处于无人区电轴处于无人区n分为两个区域：分为两个区域： 电轴电轴 ：-90-90 -150-150 ECG: S ECG: SS SS S 电轴：电轴： -150-150 -180-180 ECG: S ECG: SS SR R （七）（七）QRS额面电轴 （八）（八） aVRaVR导联初始

13、波导联初始波 aVRaVR导联初始为导联初始为R R或或RSRS波形，波形，相当于无人区电轴的意义，相当于无人区电轴的意义，提示为左室室速提示为左室室速（八）（八） aVR导联初始波（九）（九） Vi/ VtVi/ Vt比值比值nVi/ VtVi/ Vt值值111 3. 3.室速室速 心室的初始除极在心室肌间，心室的初始除极在心室肌间，除极速度慢，除极速度慢，ViVi值小；终末除极值小；终末除极在希浦系统，除极速度快，在希浦系统，除极速度快，VtVt值值大，大，Vi/VtVi/Vt1140ms140ms2.2.电轴左偏；电轴左偏；3.QRS3.QRS图形特征图形特征V V1 1呈呈RSRS或或

14、RSrRSr，V V6 6呈呈QRQR或或QSQS形形4.4.房室分离、心室房室分离、心室夺获夺获WellensWellens标准：标准：Brugada4步法胸导的胸导的RS图形图形室速室速无无有有胸导的胸导的RS间期间期100ms有有室速室速房室分离房室分离无无室速室速V1、V2、V6有室速的有室速的QRS图形图形室速室速室上速伴差传室上速伴差传宽宽QRSQRS波心动过速新流程波心动过速新流程n20072007年年VereckeiVereckei提出提出n发表在发表在EuropenEuropen Heart Journal 2007 Heart Journal 2007；2828：n鉴别适用

15、范围：心动过速规整，频率鉴别适用范围：心动过速规整，频率100bpm100bpm，QRSQRS宽度宽度0.12s0.12sn方案：方案： 第一步：第一步：是否存在房室分离是否存在房室分离 第二步：第二步：aVRaVR导联初始是否大导联初始是否大R R波，波，R R形或形或RSRS形为室速，形为室速，qRqR形不能诊断室速形不能诊断室速n第三步：第三步：QRSQRS波不符合束支阻滞或分支阻滞波不符合束支阻滞或分支阻滞图形为室速图形为室速n第四步：第四步：Vi/Vt1Vi/Vt1为室速为室速（aVR导联）导联）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程1.1.完全性右束支阻滞（完全性右束支阻滞（CRBBBC

16、RBBB）（1 1）V1V1有有RR或或rr（2 2）S1S1、V640msR1V640msR1、V6V6的时限的时限（3 3）V1V1、V2V2的的R R波峰时间波峰时间5050msms2.2.完全性左束支阻滞（完全性左束支阻滞（CLBBBCLBBB）（1 1）Rv5Rv5、v6v6宽大有切迹或顿挫宽大有切迹或顿挫（2 2）、V5V5、V6V6无无Q Q波波（3 3）Rv5Rv5、v6v6波峰时间波峰时间5050msms3.3.左前分支阻滞（左前分支阻滞（LAFBLAFB）（1 1）、aVFaVF导联导联QRSQRS波呈波呈rSrS形形（2 2）aVLaVL导联导联QRSQRS波呈波呈qRq

17、R形，形，R R峰值时间峰值时间4545msms（3 3）QRSQRS电轴电轴-30-30度度（4 4）QRSQRS波时限波时限120120msms4.4.左后分支阻滞（左后分支阻滞（LPFBLPFB）（1 1）QRSQRS波时限波时限120120msms。（2 2）9090度度 QRSQRS电轴电轴180180度度（3 3）、aVFaVF导联导联QRSQRS波呈波呈qRqR形，且形，且q40msq40ms（4 4）排除其他原因致心电轴右偏）排除其他原因致心电轴右偏 新流程评价新流程评价 与心内电生理诊断的符与心内电生理诊断的符合率高（合率高（453453例）例）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流

18、程新流程评价新流程评价 与心内电生理诊断的符与心内电生理诊断的符合率高（合率高（453453例）例）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程新流程评价新流程评价 与心内电生理诊断的符与心内电生理诊断的符合率高（合率高（453453例）例）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程新流程评价新流程评价 与心内电生理诊断的符与心内电生理诊断的符合率高（合率高（453453例）例）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程新流程评价新流程评价 与心内电生理诊断的符与心内电生理诊断的符合率高（合率高（453453例）例）宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程局限性：局限性：1.1.当宽当宽QRSQRS波心动过速心室率过快时，波心动过速心室率过快时，QRSQRS的始点与终点不的始点与终点不易确定。易确定。2.2.不适合：束支折返性室速、分支性室速不适合：束支折返性室速、分支性室速 及逆向型及逆向型AVRTAVRT等