企业安全行为管控

1、第一讲 事故致因系统分析（一）自从人类有这个生产活动以来，就一直在和事故进行着不懈的斗争。一、事故从何而来古代的宿命论古代，人们对事故的认识是宿命论，宿命论就是听天由命，因为在古代，人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，于是就把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事故的应对完全是被动的，自己无法来应对，只能被动的忍受，一旦出现了问题，只能埋怨自己运气不好。近代的经验论随着时代的发展，进入近代，人们对事故的认识成了经验论，人们开始认知到自己的能力，开始试图去分析研究事故， 但这些行为基本上都是在已经发生的事故的基础上来进行分 析研究，这是种就事论事的办法，也就是“头疼医头、脚疼医脚”的做法，所以在这

2、个时候研究事故主要是孤立型的，缺乏事故中各种因素之间的联系。现代的系统论发展到现代，第三个阶段进入到了系统论，人们使用系统论的认识方法，对事故来进行认识，系统就是两个或者两个以上的相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体，这个整体是一个综合完整的系统。在分析事故的时候，一旦出现一件事，就不仅仅是单纯的从物质的原因、或从人的原因、或从环境的原因就事论事， 而是把所有的因素结合起来，看看相互之间的关系。人们对于事故的致因认识，经过了这样的三个发展阶段，但直到今天，人们对于仍然存在着宿命论的思想，仍然存在着经验论的思想，所以很难去预测事故。案例20年前，发生过一次特大的火灾事故， 东都

3、商厦发生了大火，东都商厦建于1988年，1990 年12月4号开业，这个商厦是 6层建筑，地上4层，地下2层，地下主要经营家具，地上 1层是 百货家电，2层是床上用品衣服，3层是服装，4层是东都商厦的办公区和一个娱乐城。2000年12月底，企业负责人没有到市消防支队审批科办理相关的手续，没有办理相关的手续，擅自决定装修，安排没有焊工作业证的王某将地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道用钢板来焊封，钢板上有一个方孔可以透气，但在作业当中没有采取任何防护措施，在上面来焊接的火花就溅到地下 1层和地下2层，从而引燃地下的1层和2层。当地下1层和2层发生起火以后，工作人员试图用消防拴的水来喷灭，结果没

4、有喷灭，于是这些人就扔下没水的消防栓跑了，也没有报警，也没有通知其它的人。这个时候，楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，也没有报警，也没有通知4层娱乐城的人员，火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，在此活动的300多人大部分人都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。火灾事故原因分析：焊接工人的违章作业消防管理混乱消防通道被堵死娱乐城超员纳客燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源，从案例来看，这三个因素都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的，之所以造成这次惨剧的发生，深一层次的原因是娱乐城没有经过有关审批手续，而且在

5、运营中超员纳客，这说明商厦的管理过程当中存在着严重的问题。1. 事故的引发因素事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因素两种情况，可用如下图来表示：事故的引发因素=>直接 原因物的因素 人的因素丄间接原因图1-1事故的引发因素示意图在案例故事中，像焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊工就是人的因素,间接原因主要是管理不善。由于人为错误而引起的间接原因：第一，技术和设计上有缺陷；第二，教育的培训不够；第三，劳动的组织不合理；第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误;第五，操作规程和管理制度不健全；第六，对事故隐患整改不利；第七，其他非直接原因引发事故

6、的因素。2. 物的不安全状态因素物的不安全状态就是能导致事故的发生的物质条件，从物的因素看，当物处于不安全状态时，就容易发生事故，而物的不安全状态因素主要是指：设备防护不当；设备本身缺陷；危险的机器或设备操作程序；不安全的储存或运输；照明不当或通风不当；建筑物未依法规规定设计；原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害。溶剂、化学物品、含毒性物质危害。爆炸性、发火性等物质危害辐射、高低温、噪音、振动等危害。坠落、崩塌等危险场所。在案例中，电焊就是危险的机器或者设备操作的程序。日本曾发生过一次很典型的案例，使用传送带上边传送一台东西的时候，操作工人发现传送带转轮上边有油污，结果使得每个经过它的设备都粘了

7、一点油污，为了解决这个问题， 他没有停止设备，拿着一块抹布想按住它擦干净，结果传送带就将这名工人的手给带进了转轮中，使得这名工人成了伤残， 这就是 修理操作中的设备带来的事故。3. 人的不安全行为因素人的不安全行为是能够造成事故的人为错误，人的不安全行为因素主要包括：不使用安全服和个人保护设备；使用不安全设备或不安全地使用设备 ；在悬吊重物下采取了不安全位置 ；不正确拉吊物体；除去安全设施；不适当的负重；修理操作中的设备；开玩笑、争吵和恶作剧；人际关系不融洽；心神不宁；工作压力过大，力不从心；没有职业安全感。二、事故致因理论的实际应用（上）1.轨迹交叉论在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全

8、状态在形成过程中，一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。事故的发生由三方面因素造成：人的不安全行为物的不安全状态管理因素（空间和时间的调度）换句话说，如果人的不安全行为和物的不安全状态这两者在同一时间，同一地点，同时发生，事故就将要出现，这就叫做轨迹交叉论。事故的发生是三个方面的因素，直接的原因是人的不安全行为和物的不安全状态，间接的原因是管理因素， 这个管理因素就是时空的调度，这两个直接的原因的存在，如果两者不同时同地发生，事故就不会出现，而为何会同时同地发生， 这就是管理上出现了严重的问题， 在时空调度上，使它们两者同时发生，结果就一定会出现问题。F图是轨迹交叉模型:缺陷同一时间 同一空

9、间轨迹交叉论叢故蝕发松型图1-2轨迹交叉模型从轨迹交叉论可以清楚的看到，由于一些基础性的原因，或一些社会性的因素， 导致了一些间接的原因或隐患，比如人的一些行为差错， 物的一些隐患，比如钢板上有孔洞等原因，就导致了物的不安全状态和人的不安全行为，这两点在同一时间，同一空间发生，于是事故就出现。既然是同一时间、同一地点、同时发生，它就给出了这样四种组合，第一种组合，就是 人的行为是安全的， 物的状态是安全的， 那么事故状态是不发生的，即没有事故；第二种情况是人的行为安全，物的状态不安全，事故状态也是不发生的；第三种情况是人的行为不安 全，物的状态安全，事故状态也是不发生的； 最后一种情况是人的行

10、为不安全，物的状态不 安全，于是事故发生，这就是轨迹交叉论。可以看到，四种情况中只有一种情况下事故才会发生，其他三种情况事故都可以不发生，因此，要让事故不发生，最好是人的行为和物的状态两者都安全，事故肯定不会发生， 如果这一点暂时做不到， 那么，当人的行为不安全的时候，应确保物的状态安全，这就是本质安 全型设备加上一些提前制动设备，或者当发生事故以后， 减小事故设备，让物的状态确保安全，这样就使得事故不至于发生，例如开汽车时的安全带，汽车上安装的气囊，大体上都是 这样的设备，它至少是避免、减少了死亡事故的发生，这就是确保物的安全状态。物的安全状态是相对的，不能说什么情况之下物的状态是绝对安全，

11、例如开汽车时，如果汽车保养得很好，基本上应该不出现问题， 但也会出现爆胎等事故， 为了避免爆胎的出现， 人的行为安全就要求科学的驾驶，不要超速，高温天气不要跑太远，这些安全的驾驶行为也 可以避免事故的发生。轨迹交叉论指出，能够做到两者都安全， 这是最好的，做不到的话，就应先做到其中的 一个安全。案例某施工工地有四名架子工， 在 68.6 米的标高处， 用悬吊脚手架进行搭装工作， 在这么高 的地方， 两个人站在脚手架的下横挡管上， 准备来拧紧外边的加强立柱夹头的时候， 一个人 没系安全带， 另一个人系了安全带， 结果当脚踩上横挡杆的时候， 其中有一个夹头螺丝没有 拧紧，人往上一站以后，横杆脱落，

12、两个人全都下坠，没系安全带的人坠落到 31.6 米处，碰 到下边的一根水平斜撑横梁而死亡，另一个带着安全带的人则悬挂在空中免伤了伤亡。当物的不安全状态和人的不安全状态同时存在时， 安全事故就会发生， 要避免事故， 首 先要确保人的安全行为， 人的安全行为是可以主动控制的因素， 物的不安全状态是可以努力 来解决的因素。第二讲 事故致因系统分析（二）一、事故致因理论的实际应用（下）2. 因果连锁论工业伤害事故是由一连串因素导致， 以因果关系依次发生， 产生多米诺骨牌效应。 如链 式反应的结果。代表性理论是：海因里希事故因果连锁论和博德的管理失误连锁论。 因果连锁指原因和结果是连锁出现， 不是说一个

13、原因就出一个结果， 而是一个原因导致 第一个结果， 第一个结果导致第二个结果， 连锁的出现就好象多米诺骨牌一样最终引发事故 出现。博德管理失误因果连锁模型的示意图如下：控制不足F .亠A23A亠4A第原因U直接原因一事故1 msn I 1!ufA5管理 缺陷 双误 触发 后果图2-1博德管理失误因果连锁模型博德管理失误的因果连锁模型画了五块，就好象多米诺的骨牌，其中第一块牌是管理，它如果出问题叫做控制不足， 第二块牌叫做缺陷， 就是人的行为方面如果有缺陷，或者物的状态方面有缺陷，就会出事故，这是一个基本的原因，第三个叫做双误，人的不安全行为和物的不安全状态两者同时同地发生，这是直接原因，于是就导致后面触发了事故的发生，这个事故最后就导致了损失。管理上的问题叫做控制不足，控制不足经常反应的是计划做的不当，标准不当，要求不当，例如施工组的组长要求下属系上安全带，而下属没有系，这时如果睁一只眼闭一只眼就是放纵，实际上这就属于要求不当