口腔实践技能之牙列缺损(共22页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上口腔实践技能之牙列缺损(一)概述病因龋病、牙周病、外伤、颌骨缺损、发育障碍。不良影晌 1.咀嚼功能减退 受缺牙数量、部位及持续时间的影响，如前牙缺失的切割功能及后牙缺失的磨碎功能的影响，且久未修复的个别牙缺失，因邻牙向缺隙侧倾斜，移位及对牙伸长而致咬合紊乱，咀嚼效率降低。2.牙周组织改变 缺牙后久未修复，邻牙倾斜移位，对牙伸长，出现邻牙牙间间隙，继发龋、牙周袋及牙周创伤等症状。3.发音功能障碍 前牙缺失影响发音的准确性及清晰度，特别是唇音(分、飞)、舌音(吃、诗)，舌齿音(德、特)。 4.颞下颌关节病变 长期多数后牙缺失，且久未修复，有可能造成颞下颌关节的病变: (1

2、)关系紊乱，下颌不能正常行使功能。 (2)偏侧咀嚼，咀嚼肌张力不平衡。 (3)多数牙缺失，不能维持正常咬合垂直距离。(4)咀嚼肌失去正常张力，关节盘、突关系失调。修复方法 固定义齿和可摘局部义齿。 1.固定义齿(固定桥) 利用缺牙间隙两端或一端的天然牙或牙根作为基牙，在其上制作固位体黏固于基牙上，患者不能取摘修复体。 2.可摘局部义齿 利用天然牙，黏膜及骨支持，通过固位体卡环和基托将义齿固定在牙列内，患者可自行摘戴。优缺点固定桥与可摘局部义齿的比较:1.固定桥优点(1)固位作用好，行使功能时不会向脱位。 (2)力由基牙传导、支持作用好。 (3)固定桥是一个新的功能单位，整体作用，稳定作用好。

3、(4)舒适无异物感。(5)不影响发音。(6)美观。(7)不用摘戴，方便。2.固定桥缺点(1)适用范围受限。(2)切割牙体多。(3)制作复杂，损坏后不易修理，出现问题需拆除。(4)不易清洁，制作不当易发生继发龋。3.可摘局部义齿的缺点(1)体积大，部件多，初戴异物感明显。(2)义齿稳定性和咀嚼功能不及固定义齿。(3)设计不合理或使用材料质量差，会造成口腔软硬组织的损伤。(二)分类、组成和类型Kennedy牙列缺损分类方法此分类是按鞍基(缺隙)与基牙的位置关系将牙列缺损分为4类:第一类:义齿鞍基在两侧基牙的远中，远中游离，即双侧游离缺牙。第二类:义齿鞍基在一侧基牙的远中，远中游离，即单侧游离缺失。

4、第三类:义齿鞍基在一侧或两侧，且鞍基前后均有基牙。 第四类:义齿鞍基位于基牙前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的远中。Kennedy分类法的第一、二、三类都有亚类，第四类无亚类。亚类指除主要缺隙外尚有另外的缺隙，缺隙数目由亚类代表。变异王征寿分类法 王征寿依缺隙数和卡环数目，以号码命名，将义齿分为6类。 第一类:缺牙在一侧，其前后都有基牙，与对侧不相连。 第二类:一侧后牙缺失，基牙在缺隙的一端(前或后)，不与对侧相连者。 第三类:一侧后牙缺失，不论义齿末端是否为游离，但需连到对侧者。 第四类:缺失在两侧基牙的前面。第五类:两侧后牙缺失，不论义齿末端是否为游离，均需两侧相连成一个整体。第六类:缺牙超过

5、牙弓的一侧，基牙全部在另一侧。制成的义齿按上述分类，再加上卡环和缺隙的代表数码，构成三位数来表示义齿的分类。即:百位数代表类别；十位数代表卡环数；个位数代表主要缺牙区以外的缺隙数。注意:前后均有缺牙，以后牙缺隙为主。连续的前后牙缺失，基牙均在缺牙的远中属第四类。固定义齿的组成 1.固位体 固定在基牙上，起支持、固位、传导力的作用。2.桥体 义齿恢复缺失牙功能形态的部分。3.连接体 将固位体和桥体连成一体。固定义齿的类型固定义齿有很多种分类方式，常用的有以下几种: 1.根据材料不同分类 分为金属桥、金属非金属联合桥(金属烤瓷桥、金属树脂桥)、非金属桥(全瓷桥、塑料桥)等。 2.根据桥体与牙槽嵴的

6、关系分类 分为卫生桥、盖嵴式固定桥。 3.按照传统固定桥的结构分类 分为双端固定桥、半固定桥、单固定桥和复合固定桥。前3种为固定桥的基本类型。 (1)双端固定桥(完全固定桥):是固定桥理想的形式，其两端都有固位体，固位体与桥体之间的连接形式为固定连接，此种固定桥所承受的力能均匀分散到两端基牙，因此支持的力最大，临床最常采用。(2)半固定桥(应力中断式固定桥):两端都有固位体，桥体一端与固位体间为固定连接，另一端为活动连接，多为栓道式结构，栓道位于固位体的近缺隙侧。有些学者认为半固定桥两端基牙承受的应力不均匀。当桥体受侧向力时，固定连接端的基牙受力大于活动连接端，活动连接端可以分散缓冲应力，固定

7、连接端基牙易受创伤，所以此种固定桥又称应力中断式固定桥。 (3)单端固定桥(悬臂固定桥):单端固定桥的适应证:一般应在基牙条件好:牙根粗大，牙周健康，有足够的支持力，牙冠形态正常；缺牙间隙小，患者的合力不大；桥体的游离端有健康的天然牙存在并能与之建立良好的邻接关系的情况下，方可考虑用单端固定桥修复。(4)复合固定桥:此种固定桥是包含上述3种基本类型中的两种或同时具备3种的复合组成形式。比较常见的设计是在双端固定桥的一端再连接1个单端固定桥或1个半固定桥。复合固定桥必须有2个或2个以上基牙，4个或4个以上牙单位。(5)种植固定桥(种植基牙固定桥)。(6)固定-可摘联合桥又称可摘式固定桥:它是由固

8、定部分(即支持部分)的固位体与可摘部(即功能部分)的桥体组成，通过附着体的机械嵌合相互连接，借助摩擦力和约束力使桥体得以固位和支持，桥体部分可以由患者自行摘戴，便于清洁。 常用的连接装置有两种: 1)杆式附着体:即在两端固位体之间由一横跨的金属杆相连接，黏固于基牙上形成可摘联合桥的固定部分，附有人工牙和基托的桥体部分的龈方有一槽形金属条，可紧密的嵌合于固位体之间的金属杆上，使两部分连接成一个整体。 2)套筒冠附着体:即制作双层冠，内冠黏固于基牙上，外冠与桥体连接形成可摘部分，并且可紧密嵌合于内冠上，产生固位力。主要用于前牙缺失伴有严重牙槽骨吸收或基牙倾斜较大的情况，可以克服传统固定桥美观及口腔

9、卫生等方面的难题。(7)黏结固定桥:是利用酸蚀、复合树脂黏结技术将固定桥的固位直接黏结在基牙上修复牙列缺损。其固位力主要依靠黏结材料的黏结力，亦可增加辅助固位形。黏结固定桥具有磨除牙体组织少，患者易于接受；不显露金属或极少暴露金属的优点；容易更改为其他固定桥设计。 (8)CAD或CAM固定桥:是集光电技术、微机图像处理技术、数控机械加工技术于一体的口腔修复体制作新工艺。其特点是除牙体预备外，固定桥制作的自动化程度高，精度高，有着良好的应用前景。可摘局部义齿的类型及变持育式 依据可摘局部义齿对所承受力的支持方式不同，可将其分为3种类型。 1.牙支持式义齿 指缺隙两端均有余留的天然牙，两端基牙上均

10、设置支托，义齿所承受的力主要由天然牙承担。它适用于缺牙较少，基牙稳固的患者。 2.黏膜支持式义齿 指义齿所承受的力主要由黏膜及其下的牙槽骨负担。适用于缺牙多，余留牙条件差，或咬合紧无法放置支托的患者。 3.混合支持式义齿 指义齿所承受的力由天然牙和黏膜、牙槽骨共同负担。适用于各类牙列缺损，尤其是游离端缺失的患者，是临床上最常用的义齿支持形式。可摘局部义齿的组成及其作用可摘局部义齿由人工牙、基托、支托、固位体和连接体等部件组成。1.人工牙 是义齿结构上用以代替缺失的天然牙，以恢复牙冠形态和咀嚼功能的部分。(1)人工牙的种类1)塑料牙:多为成品，临床广泛采用。 2)瓷牙:用于缺隙大而多个后牙连续缺

11、失，缺牙区牙槽嵴丰满，对牙牙周健康。 3)金属面牙:用于对牙伸长，或缺隙变小。 4)金属牙:用于缺牙间隙窄小，龈距离过低者。 (2)按人工牙面形态可分为3种类型1)解剖式牙:牙尖斜度30°33°。正中有良好的尖凹锁结关系，咀嚼功能较好，咬合时有侧向力。2)非解剖式牙:面无牙尖斜度，又称无尖牙。正中无尖凹锁结关系，咬合时侧向力小，用于牙槽嵴显著吸收的。3)半解剖式牙:牙尖斜度为±20°。正中时有一定尖凹锁结关系，咀嚼效能较好，比解剖式牙产生的侧向力小。2.基托 又称基板，是可摘局部义齿主要组成部分之一。位于缺隙部分的基托又称鞍基。基托的类型按材料不同可分为

12、:(1)塑料基托。(2)金属基托。 (3)金属网加强塑料基托，又称为增力支架。 3.支托 是指放置于天然牙上，以防止义齿龈向移位及传递力至该牙的一种硬性(金属)装置。支托的要求:(1)支托的位置:首选缺隙邻牙的面近远中边缘嵴上，咬合过紧时可放在磨牙的颊(舌)沟处。 还有切支托、舌支托、舌隆突支托。(2)支托的大小、形态:最理想的为铸造支托，呈匙形；长度为磨牙近远中径的1/4或前磨牙近远中径的1/3；宽度为磨牙颊舌径的1/3或前磨牙颊舌径的1/2；厚度为1.01.5mm。(3)支托与基牙的关系:支托凹底应与基牙长轴垂线呈20°(磨牙)或10°(前磨牙)左右的仰角。 4.固位体

13、 是可摘局部义齿赖以获得固位、支持和稳定的重要组成部件之一，其主要功能也是具有固位、稳定、支持的作用。 (1)固位体的种类:按其作用不同可分为:1)直接固位体:防止义齿向脱位，起主要固位作用。包括冠外固位体:卡环型固位体、套筒冠、冠外附着体；冠内固位体:冠内附着体。2)间接固位体:是用以辅助直接固位体固位，起到增强义齿的稳定，防止义齿发生翘动、摆动、旋转、下沉的作用，常用于游离端义齿。(2)间接固位体的设计1)总体原则:间接固位体到支承线的垂直距离最好能等于或大于鞍基远端到支承线的垂直距离。 2)支承线:主要是指起支持作用的支托的连线。可摘局部义齿一般形成纵线、横线、斜线、平面四种形式的支承线

14、。3)一般情况:平面式和一部分纵线式的非游离缺失义齿，可以不另设计间接固位体。而横线式、斜线式及某些纵线式的游离缺失义齿，必须要增设间接固位体。4)间接固位体的种类:常用的有指端支托，连续连接杆。另外还有金属舌、腭板，附加卡环，邻间钩，支托及延伸基托等。(3)直接固位体的组成，作用和要求 卡环是直接卡抱在基牙上的金属部分。1)卡环的结构、作用和要求:以典型的三臂卡环为例:卡环臂:卡环的游离部分，是卡环产生固位作用的主要部分，也起稳定作用，防止义齿侧向移位；卡环体:又称卡环肩，是连接卡环臂，支托和小连接体的坚硬部分，起稳定和支持作用。防止义齿龈向和侧向移动；支托:位于面胎支托窝，起支持传递殆力，

15、稳定义齿，以恢复关系，防止食物嵌塞的作用；小连接体:为卡环包埋于基托内或与大连接体相连的部分，主要起连接作用；卡环与导线的关系:型卡环臂:卡环的固位作用及卡抱稳定作用良好，型卡环臂:有一定的固位作用，稳定作用较差，型卡环臂:有一定的卡抱和稳定固位作用，不及型。 2)卡环的种类:按制造方法分铸造卡环，锻丝卡环；铸造卡环又分圆环形卡环，杆形卡环。 3)常用的各种卡环 A.单臂卡:只有一个卡环臂，位于基牙的唇颊侧，有固位作用，但是没有支持作用。临床上还常用一种通过两个牙邻间隙的单臂卡环，叫做隙卡，它具有支持固位稳定的作用。B.双臂卡:由颊舌侧两个卡环臂组成，用于松动牙，牙周支持能力较差的基牙上，或咬

16、合紧不能制备出支托的基牙，主要是固位而没有支持的作用。 C.三臂卡:由颊、舌两个卡环臂及支托组成，有固位支持和稳定作用，是临床上应用最广泛的卡环。 D.环形卡环:亦称圈形卡环，多用于最后孤立的磨牙上，牙向近中舌侧(下领)或近中颊侧倾斜(上颌)，卡环游离臂设在颊或舌面的主要倒凹区。 E.对半卡环:由颊舌侧两个相对的卡环臂和近远中两个支托组成。主要用于前后有缺隙，孤立的前磨牙或磨牙。 F.长臂卡环:又称延伸卡环，用于基牙松动或基牙外形无适合固位倒凹者，将卡环臂延伸至邻牙的倒凹区以获得固位，并有固定松动基牙的夹板作用。 G.连续卡环:多用于牙周夹板，其中间部分弹性较大处可进入基牙倒凹区，其余部分与导

17、线平齐。 H.联合卡环:适用于基牙牙冠短而稳固，相邻两牙之间有间隙或有食物嵌塞等情况者。 I.回力卡环:常用于后牙游离缺失，基牙为前磨牙或尖牙，牙冠较短。卡臂尖位于基牙唇(颊)面近中倒凹区。还有反回力卡环。由于远中支托不与基托或连接体直接相连，力是通过人工牙和基托先传至基托下组织上，再到基牙，可减轻基牙承受的力，起到应力中断的作用。 J.倒钩卡环:常用于倒凹区在支托的同侧下方的基牙。当有组织倒凹无法使用杆形卡环时更为常用。 K.杆式卡环:是二型卡环的变异形式，多用于后牙游离缺失的近中基牙上。 4)卡环的组合应用 A.混合型卡环:、型卡环组合应用，铸造与锻丝卡环合用。 B.RPI卡环组:由近中支

18、托、远中邻面板、颊侧型杆卡组成。 因此，基牙条件好，牙槽嵴条件差时，宜选择远中支托，若基牙条件差，牙槽嵴条件好时，宜选择近中支托。C. RPA卡环组:包括近中支托、远中邻面板和圈形卡环固位臂。RPA取代RPI的几种情况:口腔前庭较浅，一般5.Omm就不设计RPI；基牙颊侧牙体倒凹大或颊侧龈组织肥大；基牙舌倾或明显向近中倾斜。 D.悬锁卡环:包括有铸造唇杆，固位指及悬锁卡以外的义齿的其他部分。悬锁卡环义齿是混合支持式义齿，其特点是舌侧就位，全部的余留牙承担义齿的固位和稳定。适应证:基牙的牙周情况较差，对松牙有夹板固定作用；末端基牙不宜用常规卡环固位时，可设计此类卡环，利用余留牙倒凹固位；远中游离

19、缺失伴有前部牙缺失，缺隙两侧余留牙扭转或倾斜，尤其舌倾时；由于某种原因所致口腔软硬组织大面积缺损畸形者。禁忌证:口腔卫生不良；深覆患者；唇短或口腔前庭过浅者；唇系带附丽过高者；余留牙唇侧有明显骨突。 5.连接体(1)大连接体:亦称为连接杆。主要有腭杆、舌杆、腭板、舌板、颊杆等。大连接体的种类:1)腭杆:有前、后、侧腭杆3种。前腭杆:位于上腭硬区之前，腭皱之后，离开龈缘至少6.Omm；后腭杆:位于上颌硬区之后，软腭颤动线之前，两端稍弯向前至第一、二磨牙之间；侧腭杆:位于上颌硬区两侧，于牙弓平行，离开龈缘4.06.Omm。2)腭板:有马蹄状，关闭型马蹄状，全腭板及变异腭板等。马蹄状板腭板:一般离开

20、龈缘4.06.Omm，是前腭杆向两侧的延伸，用于双侧后牙游离缺失；关闭型马蹄状腭板:在马蹄状腭板基础上，增加了后腭杆，支持力增强了；全腭板:覆盖全腭区，厚薄均匀一致，前缘通常离开龈缘4.06.Omm，也可以延伸至上前牙舌隆突处，在切牙乳头及上颌硬区应缓冲，并进行后堤区处理；变异腭板:覆盖部分上颌硬区，前缘离开龈缘较远，侧缘离开龈缘4.06.Omm，小连接体垂直通过龈缘，并作适当缓冲；腭带:位于腭中部，适于牙支持式义齿。3)舌杆:单舌杆:位于下颌舌侧龈缘，与舌系带或黏膜皱襞之间，离开龈缘3.04.Omm。a.垂直型:舌杆与黏膜平行接触；b.倒凹型:舌杆应放在倒凹以上；c.斜坡型:舌杆与黏膜接触，

21、游离缺失时舌杆应与黏膜离开0.30.4mm ；舌隆突杆:位于下前牙舌隆突上，作连续的舌支托。可单独使用，异物感较明显；双舌杆:舌杆与舌隆突杆合并使用，舌隆突杆制作较薄，支持和稳定作用较好；舌板:覆盖在下前牙的舌隆突区，并进入下前牙区的邻间隙起固位作用；颊杆:余留牙过于舌侧倾斜时，致使舌侧倒凹过大，可设计颊杆，颊杆的上缘距龈缘3.04.Omm。临床较少用。(2)小连接体:是把金属支架上的各个部件与大连接体相连接。小连接体垂直通过基牙龈缘并离开牙龈少许。小连接体在基牙非倒凹区与牙面接触，应是光滑而有足够强度的，以增加支架的稳定性。小连接体在连接固位体时，不应进入基牙倒凹区，以免影响义齿就位。(三)

22、适应证固定义齿的适应证 1.缺牙的数目 固定最适合于牙弓内的少数牙缺失，即12个牙缺失，由2个基牙支持；或者少数牙的间隔缺失，可增加中间基牙作支持；若前牙咬合力不大，缺失，只要尖牙条件好，也可以设计前牙固定桥。 2.缺牙的部位 一般不受限制，但是后牙游离缺失，一般不宜做单端固定桥，如果后牙游离缺失对牙为黏膜支持式义齿，只用第二前磨牙和第一磨牙为基牙进行单端固定桥修复第二磨牙。 3.基牙的条件 冠和根均较长；牙髓无病变，活髓或经完善牙髓治疗的死髓牙；牙龈，牙周膜无病变，牙槽骨结构正常，牙槽骨吸收小于根长1/3，并且是停滞性水平吸收；基牙位置正常，无过度扭转或倾斜移位。 4.咬合关系 缺牙区的咬合

23、关系要求基本正常，缺牙间隙有适当的龈高度，对牙无伸长，有良好的间锁结关系，缺隙侧邻牙无倾斜、移位。 5.缺牙区的牙槽嵴 在拔牙或手术后3个月，牙槽嵴吸收趋于稳定后，可以进行固定桥修复。 6.年龄 2055岁之间。年龄过小，髓角过高，选择活髓牙进行基牙预备时易穿髓；年龄太大，牙周组织萎缩较多，支持能力下降。 7.口腔卫生情况 固定桥修复前必须进行完善的牙体、牙周治疗，且患者应形成良好的口腔卫生习惯。 8.余留牙情况 余留牙牙冠无伸长，下沉及过度倾斜，无重度松动，无不良修复体，牙冠无龋损或龋损已治疗，无根尖周病或牙周病。 9.全身情况 身体衰弱，不能耐受长时间牙体预备的患者，不宜选择固定桥修复。1

24、0.职业 应充分考虑患者的要求，某些特殊职业，如教师，外语工作者，演员等最好选用固定桥修复。可摘局部义齿的适应证 1.用于各种牙列缺损，尤其是游离端缺失者。 2.缺牙伴有牙槽骨、颌骨或软组织缺损者。3.可作为拔牙创未愈合或因生长发育期少年的过渡性修复，及美观要求的即刻义齿修复。4.基牙或余留牙松动不超过度，牙槽骨吸收不超过1/2者，在修复牙列缺损的同时可做松牙固定形成可摘义齿夹板。 5.各种原因造成咬合垂直距离过低，需要升高垂直距离者。 6.唇腭裂不能或不愿外科手术，需要以基托封闭腭部裂隙者。 7.因基牙过度倾斜、倒凹大等，不接受固定义齿牙体预备或主动要去做可摘局部义齿者。8.年老体弱、全身健

25、康条件不允许做固定义齿修复者。可摘局部义齿的非适应证1.缺牙间隙过小或龈距过低，义齿强度不足者。2.全身性疾病所致生活不能自理，不便摘戴、清洁，有误吞义齿危险的患者。3.对丙烯酸树脂过敏或对义齿异物感明显无法克服的患者。(四)分类设计固定桥的分类设计 固定桥基牙选择、预备和固定桥的设计。 固定义齿修复成功与否在很大程度上取决于正确的设计，固定义齿的设计必须参考固定义齿的适应证，并且要符合机械力学及生物力学的原则，全面考虑，正确设计，充分发挥集体的代偿功能，形成一个新的生理平衡的系统。 1.固定桥修复前的口腔预备 固定桥修复前应对患者口腔情况做详细检查，进行修复前的口腔预备: (1)拆除不良修复

26、体。 (2)治疗龋齿。(3)治疗牙周疾患。(4)余留牙的调，使力分布均匀，关系协调稳定。(5)拔除严重影响修复效果的牙。 (6)修复前齿槽外科处理:骨突、系带、牙槽嵴升高术等。 2.基牙 基牙的选择:(1)有利于支持固位作用1)冠长大:无龋无畸形，无重度磨耗、无钙化不良及釉质发育不全，大而完整的冠有利于制备各种固位形，基牙面积大与修复体接触面积大，可提高固位力。2)牙根长大:多根牙及长而粗的单根牙有利于固位，冠根比例1:2或2:3较理想，冠根比1:1是基牙的最低限度(借助X线片)。3)牙髓:首选活髓，如果是死髓牙最好经过根管治疗或塑化治疗，干尸术治疗的牙齿一般不选作基牙。4)牙周:牙周膜是固定

27、义齿得以支持的基础，所以临床上常用牙周膜面积衡量一个牙齿的健康状况，牙周膜的面积与牙根数目，大小、长短有关，正常情况下牙周膜面积的顺序是及，综合以上各条件基牙选择顺序及。 5)基牙的咬合:长期无功能或咬合过累的牙齿，不容易预备出足够固位形的牙齿不宜选作基牙。 6)如果基牙支待力不足，可以增加基牙数目，以增加支持力，基牙应增加在支持力弱的一侧。 (2)有共同就位道:固定桥的固位体和桥体连接成为一个整体，要求各部分必须有一个共同的戴入角度和方向，即共同就位道。 基牙数目的确定 基牙负重的大小应以牙周支持组织能够承担的限度为依据，即维持在牙周储备力能承担的范围内，这样才能维持牙周组织健康，若负担超过

28、生理限度，将损害基牙，这是固定义齿设计的一条重要生理原则，为使义齿符合这一原则，决定基牙数目很重要。 1)以牙周膜的面积决定基牙的数目:Ante曾提出基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和，否则易引起基牙创伤。 2)以力的比值决定基牙的数目:基牙力比值总和的两倍，应等于或大于固定义齿的基牙与缺失牙力比值的总和。此定律是Nelson根据各牙的力，牙冠及牙根形态，以及牙周组织等，以上下第一磨牙力比值100为基准，制定出各牙力的相关比值而定的一个参考公式。 选择固定修复时，不能单纯以基牙数目的多少来定，而要综合考虑其形态位置，牙周，关系等，以上定律仅作参考。 3.基牙牙体制备 (1)

29、共同就位道。 (2)根据固位体设计决定基牙磨除量。 (3)留出连接体空间。(4)保护基牙。固位体的设计 1.固位体的类型 冠内、冠外、根内。(1)冠外固位体:全冠和部分冠，全冠是固定义齿最理想的固位体。适应证:全冠、铸造、锤造一般用于任何牙；金塑、金瓷用于任何牙；全塑、全瓷:甲冠，前牙变色，形态异常，釉质发育不全，龋病等；前桥一般用全瓷桥；铸造3/4冠、开面冠:基本已淘汰。 (2)冠内固位体:嵌体，一般用多面嵌体、高嵌体，嵌体冠。 适应证:牙冠高大，本身已有龋坏，稍作修整洞型即可形成所需固位形；间隙小，力小；必须用嵌体做固定桥。 禁忌证:年轻人髓角高；长桥；牙冠短小；患龋率高者。 (3)根内固

30、位体:桩冠。适应证:基牙牙冠大部缺损，变色牙，经过完善的根管治疗后，根尖无病变的患牙。2.固位体设计中应注意的问题(1)提高固位体的固位力:固位体的固位力大小与基牙的条件，固位体的类型和牙体预备的质量，所以应从这几个方面进行考虑。(2)双端固定桥两端基牙固位体的固位力应基本相等，因为一端固位体松动，另一端牢固，则松动侧基牙易其发龋。处理:弱端加基牙。(3)单端固定桥固位力要求高，杠杆力大，应增加基牙，减小力。 (4)固位体固位力大小的设计应与力的大小，桥体的长度和曲度相适应，力大，桥跨度弧度越大，固位力要求越高。 (5)各固位体应有共同就位道:桩冠根方向不同，可用核调整倾斜基牙，可做3/4冠和

31、套筒冠。 (6)防止基牙牙尖折裂:冠内固位体做预防性扩展，覆盖牙尖。 (7)基牙如有龋坏或畸形应一并修复，固位体应包绕充填体。 (8)固位体的边缘:冠外固位体:龈上、龈下、少平龈；冠内固位体:边缘伸展到自洁区；前牙部分冠边缘不能伸展到唇面，以免影响美观。(9)固位体的美观:材料，颜色，排列。(10)特殊基牙的固位体设计1)牙冠严重缺损:根疗一核一全冠。2)牙冠严重磨耗:多数牙重度磨耗:咬合重建；个别牙:增加固位形，失活牙髓，在面增加洞型，或根管桩固位。 3)倾斜基牙:正畸；3/4冠；套筒冠。桥体的设计1.桥体的类型 (1)按材料不同分为金属桥体、非金属桥体、金属与非金属联合桥体。 (2)按桥体

32、龈端和牙槽嵴黏膜的接触关系分为接触桥体和悬空式桥体。(3)按桥体龈端的形态分为盖嵴式桥体，改良盖嵴式桥体，船底式桥体，悬空式桥体。2.桥体的具体设计(1)桥体的面:即桥体的咬合功能面，包括上前牙的切缘及舌面，下前牙的切缘，后牙的面。1)面的形态:正确恢复面形态及关系。2)面大小:面的大小与咀嚼功能、基牙支持能力，咬合关系，缺牙部位有关。为了减轻基牙负担一般面为原牙的1/22/3 。如基牙条件好:缺1个牙可恢复原面面积的90%；缺2个牙可恢复原面面积的75%；缺3个牙可恢复原面面积的50%。(2)桥体的龈端:桥体与牙槽嵴相对的部分。1)缺牙区牙槽嵴情况:拔牙后3个月左右(因为过早修复，缺牙区牙槽

33、嵴吸收尚未稳定，修复后经过一段时间，桥体龈端和黏膜之间可能出现缝隙，容易引起食物滞留)。2)桥体龈端设计，多为接触式，良好接触，无静压力，有利于自洁。3)桥体龈端与牙槽嵴顶紧密接触无压力。4)桥体龈端光洁度，高度光洁，防止菌斑附着。(3)桥体的轴面:是指桥体的唇(颊)面或舌(腭)面，单端固定桥的桥体有近中曲或远中面。1)正确恢复外形和突度。2)桥体唇颊面的排列位置通常和缺失牙间隙一致，排列出的桥体形态与同名牙相似，与邻牙协调，达到美观的要求，如果缺牙间隙过宽或过窄，可以采取相应的措施。3)桥体唇面颈缘线的位置与邻牙相协调。4)邻间隙形态:前牙唇而与邻牙一致，舌面一及后牙颊、舌面应扩大，以便自洁

34、。(4)桥体的色泽:桥体的颜色、光泽、透明度应尽量与邻牙或同名牙一致。(5)桥体的强度:即抗弯强度(挠曲强度)。连接体的设计 连接体是连接固位体和桥体的部分。按连接方式的不同分为固定连接体和活动连接体: 1.固定连接体 (1)定义:将固位体与桥体连接形成一个完全不活动的整体。(2)分类:按制作工艺分为整体铸造连接和焊接体。(3)整体铸造连接:用铸造法制作固定义齿，并在包埋铸造过程中能控制体积收缩。1)优点:可增加高度和宽度。2)缺点:不易磨光，清洁。(4)焊接:用于铸造或锤造固定桥，尤其是长桥，总可以补偿金属体积收缩，有利于准确就位。 1)要求:410mm2，至少不小于4mm2、位置准确、外形

35、圆钝、留出外展隙。2)位置:前牙连接体面积小，位于中1/3偏舌侧，磨牙连接体面积大，位于中1/3偏方，前磨牙连接体面积居中，也位于中1/3偏方。2.活动连接体半固定桥的栓道式连接。牙列缺损固定义齿修复设计的选择(不同类型固定桥的设计)。牙列缺损患者口腔局部条件差异较大，应根据固定桥的适应证范围，结合患者的具体情况如缺牙数目、缺牙部位、基牙条件、预留牙情况、缺牙区牙槽嵴的情况等，综合分析，确定用哪种修复形式。对于固定桥修复:(1)尽量选择双端固定桥。(2)能设计短桥，不要设计长桥。(3)单端固定桥扭力太大，严格控制适应证。(4)长桥可增加中间种植基牙。(5)利用附着体设计固定一可摘联合固定桥。可

36、摘局部义齿的设计1.可摘局部义齿应达到的基本要求(1)适当地恢复咀嚼功能:恢复牙咀嚼功能是义齿修复的主要目的，应使义齿所受力在生理范围内，对基牙及基托下组织是一种生理功能性刺激，有利于牙周支持组织的健康。 (2)保护口腔组织的健康:义齿设计制作不当，会造成基牙牙体及牙龈黏膜的损伤，甚至颞下颌关节病变。为避免损伤，尽量少磨除牙体组织，义齿设计要具有自洁作用，正确恢复上下颌关系，适当恢复缺牙功能。 (3)义齿应有良好的固位和稳定作用:两者是义齿在口腔内发挥功能的前提。 (4)美观舒适，坚固耐用:美观即是恢复面容的自然状态，大小，形态，颜色及排列与余留牙协调一致，基托及连接体边缘平滑衔接，和谐自然，

37、达到舒适坚固。 (5)容易摘戴:以利于口腔的清洁卫生，保证基牙健康。 2.可摘局部义齿的固位与稳定:可摘局部义齿必须有良好的固位和稳定，才能发挥其应有的作用。 (1)固位力的组成:摩擦力；吸附力；大气压力；重力。其中以摩擦力最为主要。 (2)可摘局部义齿的稳定:义齿的稳定是指义齿在行使功能时无翘起、下沉、摆动、旋转等现象。 (3)义齿的不稳定的表现形式:非转动性不稳定:义齿无牙支持和基托下黏膜组织的让性，导致义齿受力后均匀下沉，对基牙和支持组织的影响较小；转动性不稳定:义齿在牙上存有支点或转动轴，受力后义齿会产生转动不稳定现象。由于存在杠杆作用，使基牙和支持组织受力不均匀，对基牙和支持组织影响

38、较大。(4)转动性不稳定现象的临床表现 1)下沉:指义齿承受力时，基托向支持组织方向的移动。 2)翘起:游离端义齿受食物黏着力，上颌义齿受重力等作用，游离端基托向向转动移位。3)摆动:义齿游离端受侧向力作用而造成的颊舌向的摆动。4)旋转:义齿绕纵支承线发生轴向的移动。(5)转动性不稳定的消除方法1)平衡法:平衡力加在义齿支点或支点线的对侧，使义齿保持平衡，克服或减轻义齿的不稳定。2)对抗法:增加或使用具有对抗性和平衡作用的设施，如扩大基托面积，覆盖基牙，种植体及对侧基牙，减小下沉和摆动。3)消除支点法:可摘局部义齿可能存在的支点有两种，一种是支托、卡环在基牙上形成的支点，另一种是基托与基托下组

39、织形成支点。消除支点即可得到稳定。(6)义齿不稳定现象的临床处理1)翘起:在支点的另一端增加平衡基牙或间接固位体，还可利用缺隙基牙的远中倒凹固位或设计远中邻面的制锁作用来阻止义齿末端的翘起。2)摆动:在牙弓的对侧增加固位体，双侧设计控制单侧游离端的颊舌向移位，同时还要加大基托面积，减小牙尖斜度，减小侧向力，从而减少义齿的摆动。3)旋转:常沿支点线发生的，可采用放置间接固位体或减小人工牙面的颊舌径，加宽支托，缩小力力矩，使义齿得到稳定。4)下沉:游离端义齿修复中最突出的问题，会对牙槽嵴黏膜及基牙造成损伤。措施有:设计间接固位体加大平衡矩；扩大基托面积分散力；减少人工牙数目或减小颊舌径，减小力；游

40、离端缺牙区保留牙根或种植体，制作覆盖义齿，增加对义齿的支持力。 3.可摘局部义齿的设计原则 (1)固位设计原则 1)基牙选择的要求(原则):选择健康牙作基牙，即牙冠长短合适，有一定倒凹深度和坡度，牙体牙周健康，支持力较大，还要兼顾美观的要求；患牙做基牙，必须经过牙体，牙髓治疗后。轻度牙周病经治疗后炎症得到控制也可选作基牙；基牙数目不宜过多，一般为24个；基牙的位置首选邻近缺隙的牙，选择多个基牙时，彼此愈分散愈好，使支承线连接呈面式支持。2)就位道选择的原则与方法:义齿就位道是指可摘局部义齿在口内戴入的角度和方向 确定就位道的方法:平均倒凹法:(垂直戴入)是将模型固定在观测仪上，模型方向调节在各

41、基牙的近远中向和颊舌向倒凹比较平均的位置，使各基牙均有一定程度的倒凹，其共同就位道方向即是分析杆的方向；调节倒凹法:(旋转或斜向戴入)是将模型有意倾斜，使缺隙两侧基牙的倒凹适当地集中在一侧基牙的邻面，义齿采用斜向就位。 3)直接固位体(卡环)的设计原则:固位体的数目与位置分布与选择基牙原则相同；适当调整就位道，使基牙得到适合的卡环类型；尽量利用天然间隙，少磨牙体组织；卡环臂进入基牙倒凹深度要合适，避免对基牙产生侧向力和扭力；基牙牙周健康情况差，固位形态差可增加基牙，增加固位体的设计；兼顾美观，舒适及义齿的摘戴方便。 (2)稳定设计原则 1)加大平衡矩增加平衡力。 2)补偿义齿支持组织可让性之间

42、的差异，对基托下硬区部位，义齿基托组织面进行缓冲，使义齿均匀下沉。还可半消除支点法(设计近中支托)或全消除支点法(不设支托)。3)变混合支持式为单一的黏膜支持式。(3)咬合设计原则 1)人工牙面形态的恢复应符合固位，稳定的需要。纵线式义齿易发生转动，应减低牙尖高度减小侧向力，减小颊舌径以缩短转动矩，以利于义齿的稳定；游离缺失者应减小人工牙颊舌径和近远中径，增加溢食沟，减小力，从而减轻基牙负担及游离鞍基的下沉。2)根据义齿支持形式设计面:牙支持式义齿，可以使人工牙的面接近天然牙；黏膜支待式义齿，咬合面设计应是减数减径，增加食物溢出道，降低牙尖高度，使力均匀分布；混合支持式义齿，设计咬合面时要综合

43、考虑基牙情况，支持组织条件以及力作用点，条件均差者，则应偏重黏膜支持式义齿的咬合设计。 3)恢复正确的颌位关系:垂直距离的恢复。 4)改善余留牙咬合关系，面形态及曲线协调。 5)选择适合的人工牙，并合理排牙。 (4)连接设计原则 1)基本设计原则:有一定强度，质地坚韧，能承担并传递力；不影响周围组织的功能活动。根据部位及受力的不同，可选择不同的大小，外形及厚度；不进入软组织倒凹，以免影响就位，不压迫硬组织，以免产生压痛；尽量减小义齿的异物感、减小体积，设计安置的部位合理。 2)加强设计原则:义齿折断的好发部位:修复较小缺牙间隙或咬合紧的低间隙时，位于人工牙舌腭侧基托及人工后牙面支托连线处易折。

44、前后均有缺牙，中间孤立的腭(舌)侧基托；下颌后牙游离缺失，近缺牙区基牙的舌(腭)侧基托或前牙舌侧基托处易折；加强丝设计不当处，a.上前牙缺失加强丝未超过力作用点；b.后牙缺牙间隙小，卡环连接体放置不合理或埋入支架处过多；c.与基托内应力相交的支架处；塑料基托过薄或有气泡的部位；上颌多数牙缺失时，前部腭中缝处。 3)折断的原因:义齿本身存在着过分薄弱的区域；义齿结构不合理，造成局部应力集中，如连接体埋入基托中纵行段过长；设计制作不当造成义齿折断的隐患。 4)预防塑料基托式义齿折断的措施:对义齿薄弱部位的加强:a.调开辟扩大间隙；b.埋入增力丝；C.设计金属面或舌面；d.基托易折区域用铸造网状加强

45、或金属基托替代；e.支架的位置，布局合理；在设计和制作义齿时，应避免产生应力集中的条件:a.义齿部件避免形态的突变；b.加强丝走向应避免与基托内应力的方向正交；c.避免产生气泡。 5)学原则:口颌系统是由咬合、肌肉、颞颌关节在神经系统支配下发挥作用，三者协调一致，才能保证口颌系统的健康。可摘局部义齿修复不仅是修复缺牙，更要建立生理性关系:使口颌系统功能协调；咬合关系稳定，接触广泛均匀；颌位关系正常；适当恢复咀嚼功能；尽可能不改变原有口腔环境；修复过程中需纠正患者的不良咬合习惯。 6)美学的原则:包括社会美、自然美，艺术美及科学美。 4.可摘局部义齿分类设计 结合Kenndey分类法，用改变的王

46、征寿义齿分类法进行可摘局部义齿的具体设计和分类讨论。(1)Kenndey第一类牙列缺损的义齿设计 1)特点:是双侧后牙游离缺失，属于王征寿第五类(双侧设计)或是第二类(单侧设计)，义齿为混合支持式义齿。2)设计要点:1个后牙的双侧游离缺失:a.基牙选择；b.支托设计；c.间隙卡环位置:利用间天然间隙，可以少磨牙，平衡距大；由间通过利于美观；双侧多个后牙游离缺失:a.基牙选择；b.支托，间隙卡设计；c.加设间接固位体，前牙舌隆突设置间接固位体；d.人工牙排列可以减数或减径，减小力，减轻支持组织负担；双侧后牙全部缺失:余留牙条件差，上颌黏膜支持形式，下颌尖牙上设计舌隆突支托及唇侧低位卡。 (2)K

47、enndey第二类牙列缺损的义齿设计 1)特点:是单侧后牙游离缺失，属于王征寿第二类(单侧设计)及第三类(双侧设计)，如果牙弓一侧全部失牙则属第六类。 2)设计要点:原则同第一类牙列缺损，基牙条件差，可以不设计支托，设计为黏膜支持形式。 (3)Kenndep第四类牙列缺损的义齿设计 1)特点:前牙缺失，混合支持式义齿，属变异王征寿分类的第四类。 2)设计要点:单个前牙缺失:第一前磨牙上间隙卡位置依倒凹深度、美观、少磨牙而定；尖牙缺失，可以设计为220号义齿；前牙多数缺失；唇侧牙槽嵴丰满可不放基托，以利美观；选择就位道宜从前向后斜向戴入，利于美观；深覆设计。(五)义齿修复后可能出现的问题及处理方

48、法固定义齿 固定桥一旦黏固，就不易摘取，若出现问题，难于修改，因此在制作过程中要求设计合理，制作精细，避免制作过程中出现人为的误差，既要符合机械力学的原理，又要符合生物力学的要求，试戴时确定无误后再行黏固。 1.黏固后基牙出现的问题(1)基牙疼痛1)固定桥黏固后短时间内出现疼痛，多由于固位体与邻牙接触过紧或基牙共同就位道稍差，就位后引起牙周膜损伤产生暂时性疼痛，一般数日后消失。2)由早接触点引起咬合创伤。创伤性牙周膜炎产生的疼痛，调后疼痛消灭。3)黏固剂未去除干净压迫牙龈产生的牙龈炎性疼痛，去除黏固剂后即可消失。4)固位体边缘过长，食物嵌塞，桥体龈面不密合或压迫黏膜太紧引起龈炎，也可引起疼痛，