抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

1、XXX人民医院抗菌药物临床应用专项整治工作方案根据卫生部、省卫生厅 201l 年抗菌药物临床应用专项整 治活动方案 ，结合我院抗菌药物临床应用现状， 制定本实施方 案。一、指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发 展观为指导，坚持 “标本兼治、重在治本 ”的原则，按照 “突出重 点、集中治理、健全机制、持续改进 ”的工作思路，将抗菌药物 临床应用专项整治活动作为 “医疗质量万里行 ”和 “三好一满意 活动的重要内容。 坚持标本兼治， 以强意识、 建机制、 制度化、 严考核为重点抓手。采取行之有效的措施，围绕抗菌药物临床 应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善

2、 抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理 应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提 供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、基本原则（一）坚持突出重点、抓住关键。针对抗菌药物临床应用存 在的突出问题使用、监测、考核奖惩等关键环节，采取有针对 性的整改和控制措施。（二）坚持立足长远、标本兼治。加强医务人员合理应用抗 菌药物的教育与培训，促进临床合理应用抗菌药物，增强自觉 性和规范性。（三）坚持实事求是、科学合理。加强对临床科室合理应用 抗菌药物的指导，针对不同科室、不同疾病的特点，与临床路 径管理相结合，制定符合临床实际、科学合理的诊疗方案。（四）坚持完善

3、制度、严格奖惩。建立健全抗菌药物临床应 用考核评价、奖惩等一系列规章制度，用规范管理抗菌药物临 床应用的全过程，以制度管人、管事，加大考核奖惩力度，严 格奖惩，维护制度的严肃性。（五）坚持统筹协调、全面推进。把专项整治活动与开展 好一满意 ”活动、 临床路径管理、 医疗质量万里行活动和医院感 染管理等工作有机结合起来，与深化公立医医院改革有机结合 起来，做到相互促进，全面提升医院服务水平。三、活动目标（一）通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动， 进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结 构，有效遏制细菌耐药。（二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机 制，促进抗菌

4、药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，使 我院抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合 理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用 行为进一步规范。四、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会负责制订全院抗菌药物 临床应用专项整治活动实施方案，组织对全院活动开展情况进 行督导检查。医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理 工作组， 罗光雄任组长， 李俊贤、 王俊任副组长， 工作组成员： 方铭、卢碧章、马开祥、朱莉芬、罗东旭、张庆繁、吴爱华、 顾学斌、肖本忠、罗爱云、卢合江、肖本旭、敖彦、文讯，工 作组下设抗菌药物管理办公室，办公地点设在医务科。五、重点内容（一

5、）明确抗菌药物临床应用管理责任制 1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人； 要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为医院医疗 质量安全和医院管理的重要内容。2层层落实责任制建立、健全抗菌药物临床应用管理 工作制度和监督管理机制。院长与临床科室、临床科室与职工 分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控 制指标。3医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、 临床医师综合目标考核以及晋升、人事、党办评先评优的重要 指标，作为医师定期考核的重要内容；要将抗菌药物临床应用 情况纳入医院考核评价指标体系，并提高指标权重；要坚持原 则，敢动真格，奖优罚劣，促使抗菌药物临床合

6、理应用成为广 大医务人员的自觉行为。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查各科室要立即组织开展抗菌药物临床应用情况专题调查， 调查内容包括本科室使用抗菌药物品种、 剂型、 规格、 使用量、 使用强度、金额、使用量排名前 10 位的抗菌药物品种、住院患 者抗菌药物使用率、 门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介 入治疗抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查，发 现本科室在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施 方案要求，研究制定切合实际的专项整治工作计划和措施，并 狠抓落实。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 1医院设置感染性疾病科和配备感染专业医师；加强检验科临床微生物室建

7、设发展，配备微生物专业技术人员，负责 对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导及相关专业 培训，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。2、加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设，配备一 名临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持及相关专业培 训，指导患者合理使用抗菌药物。参与医院抗菌药物临床应用 管理工作。3、制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关 技术性文件，均由药剂科提供，由医务科监督实施。4结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、 医院管理信息系统、临床路径管理相结合。努力实观抗茵药物 等药物临床应用监测的自动化、信息化。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质

8、管1医务科每年一次对本院医务人员进行抗菌药物相关专 业知识及规范化管理的全员培训和考核，培训内容至少应当包 括：(1) 药品管理法 、执业医师法 、抗菌药物临床应用管 理办法、处方管理办法 、医疗机构药事管理规定 、抗菌 药物临床应用指导原则 、国家处方集等相关法律、法规、 规章和规范性文件；(2) 抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等；(3) 细菌耐药预防与抗菌药物相互作用；(4) 抗菌药物不良反应的防治： 2医院抗菌药物管理工作组每年组织两次对公众合理使 用抗菌药物宣传教育，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物 知识的认识，配合医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制 抗菌药物滥用。3 制定

9、本院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌 药物处方权进行严格限定。本院执业医师及药师经过抗菌药物 临床应用培训并考核合格后，由医务科授予相应级别的抗菌药 物处方权或调剂资格。 抗菌药物分级管理目标原则上按照 “云卫 发 2009 1164 号及云卫发 2010 55号”文件执行。4明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。明确限制使 用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的临床应用流程图，并能严 格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。具有执业医 师资格的医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物 处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治 医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名

10、后方可开具 限制使用抗菌药物处方；特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管 理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技 术职务任职资格的医师开具。5预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限 制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病 原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗 菌药物，临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征， 并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。6特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应 用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业 技术职务任职资格的医师和临床药师担任。紧急情况下，医师 可以越级使用抗菌药物，处方量应当

11、限于 1 天用量。7门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊药 房不得配备特殊使用级抗菌药物。（五）加强抗菌药物购用管理1 医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐 患、疗效不确定、耐药严重，性价比差和违规促销的抗菌药物 品种。2本次活动所指抗菌药物范围如下限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真 菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒 性疾病和寄生虫病的治疗药物。用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗 感染药及含植物成分的抗菌药、 抗结核病药 ( 利福霉素类、 喹诺 酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外 )、抗麻风病药在此次活 动中不列为抗菌药物

12、。3严格控制抗菌药物购用品规数量：(1) 医院抗菌药物品种不超过 35 种。(2) 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。(3) 三代及四代头孢菌素 (含复方制剂 )类抗菌药物口服剂型 不超过 3 个品规，注射剂型不过 5个品规。碳青霉烯类抗菌药物 注射剂型不超过 1 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注 射剂型各不超过 2个品规。 深部抗真菌类抗菌药物不超过 2个品 规。4确因临床工作需要，需对已经备案的抗菌药物采购目 录进行调整，应向市卫生局申请并填报云南省医疗机构抗菌 药物超规格采购审批表 ，经市卫生局审核同意后， 向省卫生厅 提出申请，并详细

13、说明理由，经同意后方可调整，调整后的采 购目录必须符合抗菌药物购用品规数量规定。5. 因特殊感染患者治疗需求， 需使用本院采购目录以外抗 菌药物的，可以启动临时采购程序，临时采购由临床科室提出 申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药 物管理工作组讨论通过后，由药学剂科临时一次性购入使用， 每次采购量仅限一名患者、一个疗程用量；同一通用名抗菌药 物品种启动临时采购程序每年不超 5次。如果超过 5 次，要讨论 是否列入本院抗菌药物采购目录。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。1 医院每月住院患者抗菌药物使用率不超过6

14、0 ，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20 ，抗菌药物使用强度力争控 制在 40DDD 100 人天以下。2 . I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比 例不超过 30 。3住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术及内科介入手术 患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 1医院抗菌药物管理工作组开展抗菌药物临床应用监测， 并利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测。2 医院抗菌药物管理工作组每三个月分析一次本院及临 床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。3 医院抗菌药物管理工

15、作组每半年对抗菌药物使用趋势 进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前 列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药 物严重不良反应等情况，需及时采取有效干预措施。(八) 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1临床医生根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌 药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不得 低于 30。2 控感办对本院细菌耐药情况进行监测，每三个月定期 分析、评估、 监测数据并提供相关信息， 提出干预和改进措施， 建立细菌耐药预警机制，配合医务科监督实施。3抗菌药物管理工作组针对不同的细菌耐药水平必须采 取相应应对措施。(1)对主要目标细菌耐药率

16、超过30 的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本院医务人员。(2)对主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物，应当慎重经验用药。(3)对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。(4)对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床 应用。(九) 落实抗菌药物处方点评制度。1 抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药 物处方、医嘱实施专项点评。2每个月组织对 25 的具有抗菌药物处方权医师所开具 的处方、 医嘱进行点评， 每名医师不少于 50份(条)处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、等临床科室以及I类切口

17、手术和介入治疗病例 ,点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要 依据。3建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制 度。抗菌药物管理工作组根据点评结果，对合理使用抗菌药物 前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。4.抗菌药物管理工作组对出现抗菌药物超常处方 3次以上 且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用 级抗菌药物处方权至少半年；限制处方权后，仍连续出观 2次 以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。5抗菌药物管理工作组对药师连续 3次以上末按照规定审 核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜，超常处方未进 行干预且无

18、正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格至少半年。（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。1 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院 应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权。2构成犯罪的，依法追究刑事责任。3对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院 应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任 行政职务。六、工作要求（一 ）提高认识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维 护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加 强组织领导，精心组织，周密安排，采取有效措施保障活动的 顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。各科室要根据本方 案，制定本科室工作方案，

19、认真剖析当前抗菌药物不合理应用 的突出问题和重点环节，强化教育培训，加大治理力度，确保 活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床 应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工 作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。 各科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的 经验和不足， 逐步建立、 完善抗菌药物临床应用管理相关制度、 指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性 活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作 机制，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。附件1关于越级使用 " 特殊使用级

20、" 类别抗菌药物的情况说明（一）感染病情严重者(1) 菌血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并症 ;(2) 中枢神经系统感染 ;(3) 脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等 ;(4) 感染性心内膜炎、化脓性心包炎等 ;(5) 严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎 等;(6) 重度烧伤、严重复合伤、多发伤及含并重症感染者(7) 有混合感染可能的患者。(二) 免疫功能低下患者发生感染时，包括:(1) 接受免疫抑制剂治疗 ;(2) 接受抗肿瘤化疗 ;(3) 接受大剂量肾上腺皮质激素治疗 ;(4) 血 WBCvl X IO9/L 或中性粒细胞 <0

21、.5 X 109/L;(5) 脾切除后不明原因的发热者 ;(6) 艾滋病 ;(7) 先天性免疫功能缺陷者 ;(8) 老年患者。(三) 致病菌只对限制使用级以上抗菌药物敏感的感染附件2抗菌药物使用率和使用强度等指标计算方法说明(1) 门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例=就诊使用抗菌药物人次x100 %同期就诊总人次目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况，明确抗菌药物的范围。就诊使用抗茵药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其 用了几种抗菌药物，即一个患者挂一次号就诊时使用了抗菌药 物，就计为：就诊使用抗菌药物 1人次同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，患者就诊总 人次，即在同一

22、个抽样时间段内挂号的患者人次。统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100。(2) 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率二出院患者使用抗菌药物总例数 x100 %同期总出院人数目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以患者使用抗菌药物例数计算的.一个病例中无论 其使用了几种抗菌药物(包括不同剂型)，都只计为1例使用抗菌 药物例数。(3) 1类切口手术患者预防使用抗菌药物使用率使用率=1类切口手术预防使用抗菌药物例数X100 %同期I类切口手术总例数目的：测算1类切口手术病例预防用药的水平I类切口手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的I类切口手术病例同期I类切口手术总例

23、数：是按1类切口手术例数统计(4) 接受外科手术及内科介入手术，术前0 . 5-2 . 0小时内给药率术前0. 5-2 . 0小时内给药率= 术前0, 5-2 . 0小时内给药例数xl 00 %同期外科手术乃内科介入手术总例数(5 )接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率微生物检验样本送检率 二 使用了抗菌药物的出院患者中送检例数 X100%同期治疗性使用抗菌药物的出院患者总例数目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能 力。住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。统计:做了病原学检查的出院病例数除以同期使用治疗性 抗菌药物的住院病例数乘100(6)抗菌药物使用强度(AUD)计算公式抗菌药物使用强度二 抗菌药物累计消耗量(累计 DDD 数)X100同期全院出院患者（人次）X同期全院平均住院