肺炎住院病历及病程记录

1、XX市XX医院入院记录科室 : 内 1病区： 3床号：住院号：姓名 :XX出生地： XX性别 :XX住址： XX病史陈述者：患者本人年龄 :婚姻 :XXXX入院日期：2011-02-24 , 15 : 30记录日期：2011-02-24 , 17 : 30职业:XX民族: 汉族主诉 : 畏寒、发热伴咳嗽、咯痰 10 天现病史：患者于 10 天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0 C 左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无

2、心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2 型糖尿病史”12 年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。月经及婚育史：月经史14 5-7/28-30 50 ，经量中等，婚前无痛经史。26 岁结婚，配偶已丧。生育史 5-0-0-5 ，均体健。家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。体格检查T 38.0 C, P 74 次/分， R 20 次/分,Bp 130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤

3、粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿1大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm ，搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74 次/分，律

4、齐，心音不减弱，各瓣膜区XX 市XX医院入院记录科室：内 1病区： 3床号：住院号：未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音： 5 次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅助检查血常规 ( 2011-02-24 ): 白血球5.52 X 109/L，中性 0.714 , 淋巴 0.214, , 血小板 130 X 10 9/L。X 线胸片 ( 2011-2-24 ) ：右中肺感染、支气管炎。初步诊断：右中肺炎急性气管 -

5、支气管炎2 型糖尿病2XX 市XX医院入院记录科室：内 1病区： 3床号：住院号：2011-02-24 , 15 ： 30首次病程记录患者 XX XX XX ,XX 家住 XXX 因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10 天” F 2011-02-24 ,于15 ：30 入院。病例特点：1、患者为老年女性，急性起病。2、 病史：患者于 10 天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0 C 左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸

6、闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。3、：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，有“2 型糖尿病史”12 年，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。4、 查体： T 38.0 C , P 74 次/分， R 20 次/分， Bp 130/85mmHg ，发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈部对称，颈软，颈

7、静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。右中肺叩诊轻度浊音。右中肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5c m , 搏动范围不弥散。未触及震颤。心浊音界不扩大。心率74 次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5 次/分。脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、

8、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。35、辅助检查：血常规：白血球5.52 X 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 /L，中性 0.714 , 淋巴 0.214, , 血小板 130 X 109/L。X 线胸片：右中肺感染、支气管炎。初步诊断：1、右中肺炎XX 市XX医院入院记录科室：内病区： 3床号：住院号 :听取病史汇报，作补充问诊和体检后，徐院长分析该病病史特点:1 发病前有受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3、X 线医师 :2、急性气管 -支气管炎3、 2 型糖尿病诊断依据：2 发病前有受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等

9、呼吸道症状。3 有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。3、X 线胸片：右中肺感染、支气管炎。鉴别诊断：1、 肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X 线，可与肺结核鉴别。2、 肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X 线未发现占位性病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。4肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X 线可资鉴别。5非血栓栓塞症：非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈静脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。6患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；无反复咯血、咯脓性痰史，结合 X 线，可与支气管扩张鉴别。诊疗计划：1、一般治疗：卧床休息、保暖、多饮水；糖尿病饮食、监测并控制血糖，注意补充足够蛋白质、维生素、能量等2、抗感染治疗。3、对症处理。4、完善肝肾功能、血糖等辅助检查。2011-2-25 08:00业务院长徐辉主治医生查房4胸片（中医院2012-2-24 ） : 右中肺感染、支气管炎。4、空腹血糖： 15.26mol/l 。故诊断： 1、右中肺炎 2、急性气管 -支气管炎 3、2 型糖尿病诊断成立，继续按原方案治疗，密切关注患者病情变化。医师：XX 市XX医院入院记录科室：内 1病区：