间质性肺疾病(五年制)教学教材

1、至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱间质性肺疾病(五年制)至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺肺实质肺间质各级支气管和肺泡结构细胞+细胞外基质间叶细胞炎症细胞免疫细胞基质纤维成分间叶细胞：成纤维细胞、平滑肌细胞及血管周细胞；免疫活性细胞：单核巨噬细胞90%、淋巴细胞10%、很少量的肥大细胞。肺间质的概念肺间质的概念至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱分类分类国际上将ILD分为四类1、已知病因的ILD（3种类型）2、特发性间质性肺炎（IIP，7种类型）3、肉芽肿性ILD （结节病，sarcoidosis）4、其他罕见ILD （7种类型）至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱一、已知病因的一、已知病因的I

2、LDILD至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱二、特发性间质性肺炎（二、特发性间质性肺炎（IIPIIP）至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱四、其他罕见四、其他罕见ILDILD至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱临床表现临床表现 起病隐匿，主要症状是活动后气短、疲乏无力、并进行性加重（渐进性 ) 咳嗽 持续性干咳，少有咯血、胸痛、喘鸣 晚期常发生低氧血症 全身症状：发热、盗汗、消瘦、皮疹、肌肉关节疼痛、肿胀、口干、眼干等结缔组织表现 详细询问病史：心脏病、结缔组织疾病、肿瘤、脏器移植等；药物史（胺碘酮、甲氨蝶呤）；家族史；吸烟史；职业及家居环境暴露史；宠物嗜好或接触史，帮助分析病因至精至诚至精至诚

3、至善至善至爱至爱体格检查体格检查 爆裂音（爆裂音（velcrovelcro音音) )：常见，尤其是：常见，尤其是IPFIPF 杵状指（趾）杵状指（趾） 肺动脉高压和肺心病体征：紫绀、呼吸急促、肺动脉高压和肺心病体征：紫绀、呼吸急促、P2P2亢进，双下肢水肿亢进，双下肢水肿 系统体征：皮疹、关节肿胀、变形系统体征：皮疹、关节肿胀、变形至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱弥漫性浸润性阴影弥漫性浸润性阴影弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化 X X线胸片线胸片 弥漫性浸润性阴影弥漫性浸润性阴影 正常也不能除外正常也不能除外ILDILD至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱CT和和HRCT HRCT (high-r

4、esolution CT)：即高分辨率CT，是选用薄的层厚（1-1.5mm或2mm）和高空间频率算法重建图像的技术方法。 优化的显示肺内微细结构：如肺小叶、气道、血管及小叶间隔、肺间质及毫米级的肺内小结节等HRCT是诊断ILD的重要工具至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱胸部胸部普通普通/ /常规常规CTCT胸部高分辨率胸部高分辨率CTCT至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱胸部胸部普通普通/ /常规常规CTCT胸部高分辨率胸部高分辨率CTCT至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱1 1、小叶间隔增厚、小叶间隔增厚2 2、支气管血管周围间质增厚、支气管血管周围间质增厚3 3、小叶内间质增厚、小叶内间质

5、增厚4 4、蜂窝、蜂窝5 5、细支气管扩张、壁增厚、细支气管扩张、壁增厚6 6、细支气管扩张呈树芽征、细支气管扩张呈树芽征7 7、支气管血管周围间质增厚、支气管血管周围间质增厚8 8、叶间胸膜、叶间胸膜9 9、胸膜下线伴蜂窝、胸膜下线伴蜂窝1010、胸膜下线伴周围空气滞留及肺不张、胸膜下线伴周围空气滞留及肺不张线状及网格状影线状及网格状影至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱弥漫性肺疾病的弥漫性肺疾病的HRCT表现表现 线状及网格状 结节状或网结节状影 囊状或肺密度减低阴影 肺密度增加至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱肺功能检查肺功能检查 限制性通气障碍：TLC、VC、RV均减少，FEV1/FVC

6、正常或增加 气体交换障碍：Dlco下降，P（A-a）O2增加 弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱实验室检查实验室检查 血常规、尿常规、生化、ESR 结缔组织：ANA、RF、ANCA等 CMV或肺孢子病 肿瘤筛查至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱支气管镜检查支气管镜检查 肺泡灌洗（肺泡灌洗（BALBAL）：巨噬细胞）：巨噬细胞85%85%，淋巴细胞，淋巴细胞10-10-15%15%，嗜中性粒细胞，嗜中性粒细胞3%3%，嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞1%1%至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱弥漫性周围型肺病理Transbronchialneedle/forceps

7、 biopsyin diffuseperipheral lung pathology至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱外科肺活检外科肺活检 肺活检对诊断的作用不能替代 肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱诊断诊断至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化Idiopathic pulmonary fibrosis, IPF至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱概述概述 慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学或慢性、进

8、行性、纤维化性间质性肺炎，组织学或HRCTHRCT特征表现为特征表现为UIPUIP 特发性肺纤维化原因不明特发性肺纤维化原因不明 本病多为老年人本病多为老年人 发病率有上升趋势，发病率有上升趋势，USAUSA：发病率：发病率1442.7/1042.7/10万万至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱病理改变病理改变 普通型间质性肺炎（普通型间质性肺炎（UIP）是是IPF的特征病理的特征病理 斑片状分布，胸膜下外周腺泡或小叶斑片状分布，胸膜下外周腺泡或小叶 低倍镜：纤维化、蜂窝状、间质性炎症和正常低倍镜：纤维化、蜂窝状、间质性炎症和正常肺组织并存，纤维疤痕区伴散在成纤维病灶肺组织并存，纤维疤痕区伴散在

9、成纤维病灶至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱病因和发病机制病因和发病机制吸烟吸烟 2020包年包年环境暴露环境暴露 金属粉尘、木尘金属粉尘、木尘病毒感染病毒感染 EBEB病毒病毒GER GER 微小吸入微小吸入遗传易感性遗传易感性至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱临床表现临床表现 隐袭性起病，50以后，多有吸烟史 症状是干咳和劳力性气促，渐进性，经过数月至数年发展为呼吸衰竭和肺心病 伴随食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等 体征：呼吸浅快，双肺底Velcro啰音，有杵状指(趾)，发绀，肺动脉高压和右心功能不全表现 起病后平均存活时间为2.83.6年。通常没有肺外表现至精至诚至精至诚 至善至善至爱至

10、爱辅助检查辅助检查 X X线胸片：线胸片：弥漫网格状、网结节状模糊影弥漫网格状、网结节状模糊影, ,以双以双下肺外周、胸膜下和基底部明显。蜂窝状改变下肺外周、胸膜下和基底部明显。蜂窝状改变和下肺容积减少和下肺容积减少 HRCTHRCT：诊断诊断UIPUIP的准确性的准确性90%90%，可独立诊断，可独立诊断，不需再行活检检查，不需再行活检检查 1 1）网格改变、蜂窝改变伴或不伴有支气管扩网格改变、蜂窝改变伴或不伴有支气管扩张；张；2 2）胸膜下、基底部分布为主）胸膜下、基底部分布为主至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱蜂窝伴牵拉性支气管扩张蜂窝样囊肿蜂窝样囊肿至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱辅

11、助检查辅助检查 BALF/TBLB 无诊断意义 中性粒细胞和或嗜酸性粒细胞升高，淋巴细胞增加不明显 外科肺活检 适用于：HRCT呈不典型UIP改变、诊断不清楚、没有手术禁忌症的患者 UIP 明显纤维化或结构变形，伴或伴有蜂窝肺，胸膜下、间质分布；斑片肺实质纤维化；成纤维病灶 至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱诊断诊断排除其他已知的可引起排除其他已知的可引起ILDILD的疾病的疾病HRCTHRCT表现为表现为UIPUIP联合联合HRCTHRCT和外科肺活检显示组织学符合普通型间质和外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变性肺炎的改变至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱IPFIPF诊断诊断-

12、-急性加重急性加重过去或现在诊断过去或现在诊断IPF;IPF;一月内发生无法解释的呼吸困难加重；一月内发生无法解释的呼吸困难加重；低氧血症加重或气体交换功能严重受损；低氧血症加重或气体交换功能严重受损；新出现的肺泡浸润影；新出现的肺泡浸润影； 排除了肺感染、肺栓塞、气胸和心力衰竭排除了肺感染、肺栓塞、气胸和心力衰竭至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱鉴别诊断鉴别诊断 排除已知原因ILD UIP不仅见于IPF，也出现在其它ILD中 慢性过敏性肺泡炎 有抗原暴露史，BAL淋巴细胞比例增加 石棉沉着症等其它职业尘肺 有石棉接触史，BAL发现石棉小体 CTD 多有皮疹、关节炎及全身多系统累及，自身抗体阳

13、性Asbestoss bodies and macrophages in bronchoalveolar lavage fluid.至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱鉴别诊断鉴别诊断-IIPIPFNSIPCOPDIP病程慢性（12月）亚急性/慢性（数月到数年）亚急性（50岁505540-50男/女3:21:11:12:1HRCT外周、胸膜下、基底部明显；网格、蜂窝状，牵拉性支气管扩张/细支气管炎扩张，肺结构改变外周、胸膜下、基底部明显，对称；磨玻璃影，可有网格，实变（不常见），偶见蜂窝肺胸膜下、支气管周围；斑片实变，常多发，伴磨玻璃影，结节弥漫，外周、基底部明显磨玻璃影，伴网格组织学UIPNS

14、IPOPDIP组织学特征时相不一，斑片、胸膜下纤维化，成纤维病灶时相一致，轻到中度间质炎症肺泡腔内机化，呈斑片分布，肺泡结构保持肺泡腔巨噬细胞聚集，肺泡间隔炎症、增厚治疗对激素和细胞毒制剂反应差对激素反应好对激素反应好戒烟/激素反应好预后差，5年病死率50%-80%中等，5年病死率12月急性（1-2周）发病年龄40-5040-5050男/女2:11:51:1HRCT弥漫斑片磨玻璃影，小叶中心结节，气体陷闭，支气管和细支气管壁增厚弥漫，基底部明显磨玻璃影，小叶中心结节，索条影，薄壁囊腔弥漫，周围斑片实变，主要影响重力依赖区，斑片磨玻璃影，间或有正常肺小叶，支气管扩张，肺结构变形组织学RB-ILD

15、LIPDAD组织学特征轻度纤维化，粘膜下淋巴细胞渗出，斑片、细支气管中心分布，肺泡管内色素巨噬细胞聚集密集的间质淋巴细胞渗出，II型肺泡上皮细胞增生，偶见淋巴细胞早期：时相一致，肺泡间隔增厚，肺泡腔渗出，透明膜后期：机化，纤维化治疗戒烟/激素效果好对激素反应好对激素的效果不清楚预后好，5年病死率5%中等差，病死率50%，且多在发病后1-2月内死亡至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱治疗治疗 无有效治疗药物 不推荐糖皮质激素、糖皮质激素联合免疫抑制剂（环磷酰胺或硫唑嘌呤）、糖皮质激素+免疫抑制剂+N-乙酰半胱氨酸、干扰素-1b、华法林 N-乙酰半胱氨酸或吡非尼酮 急性加重期，较大剂量糖皮质激素至精至诚至精至诚 至善至善至爱至爱治疗治疗 非药物治疗 肺康复训练 长期氧疗，不推荐有创通气 晚期IPF重度呼吸衰竭患者，可考虑肺移植治疗 并发症治疗 食道反流，合并肺动脉高压不推荐波生坦 对症治疗 患者教