恶性心律失常的治疗原则

1、恶性心律失常的急诊药物治疗作者：中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊2011 年 8 月 11 日， 在 中国心脏大会的心内科医师继续教育及规范化课程上，阜外心血管病医院朱俊 教授为与会者解析了恶性心律失常的急诊药物治疗。朱教授指出，心律失常的所谓“恶性”，是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。要注意某些可能发展为恶性心律失常的情况，大部分恶性心律失常合并于器质性心脏病，有诱因，如内环境紊乱、多脏器功能衰竭、医源性诱因。主要为快速性室性心律失常。心律失常处理的原则：急诊心律失常处理的要素为：快：识别要快，处理要快；准：判断要准，措施要准； 稳：要有节奏，顾及安全；足：凡有把握，力度要足。处理心

2、律失常要考虑的问题为：有无血流动力学 障碍？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因 素？处理心律失常不能只着眼于心律失常本身。有无血流动力学障碍是急性处理的重要原则。有血流动力学障碍者，允许的判断时间短，因此在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程，治疗措施要快。对这种快速心律失常多采用电复律。无或轻度血流动力学障碍者有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法，处理余地较大，可选措施较多。对于危及生命的心律失常，多考虑对患者的主要效益，即维持生命，多采用较为积极的措施。对于相对稳定的心律失常，则多考虑风险和用药的安全性。急诊心律失常处理中常存在治

3、疗矛盾，如平时心动过缓却发生了快速房颤，心律失常时血压低却需要用胺碘酮，需要用抗心律失常药但又存在心衰等。对此的处理原则是， 首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面。血流动力学稳定的宽 QRSb动过速1、诊断步骤病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同， 以往的诊断考虑；12导联心电图和（或）食管心电图：寻 找室房分离的证据；不要求作由十分精确的诊断，如果有 困难，则以“宽 QRSb动过速”诊断即可。2、常见诊断误区就图论图，忽略病史和体检；室上性心动过速 （SVD伴差异性传导诊断过多，医师在对宽QRSb动过速诊断时室性心动过速（VT）的诊断率仅为32%,实际上VT 在所有宽QRS

4、b动过速中占80%以上。心肌梗死在前，后由 现宽QRSb动过速者100%室速；根据血流动力学情况做 出臆测诊断，血流动力学不稳定者室速多见，但也见于少数 室上速，另外经过药物处理的室速血流动力学可以变为稳 定。3、急诊室速分类根据心电图图形最常见是分为单形室速和多形室速。 单形室速多为折返激动，少数为触发机制或自律性室速。多形室速则根据发作的特点会完全不同。4、处理步骤若明确考虑为SVT伴差异性传导，按 SVT处理，可 用维拉帕米、腺昔。有症状的单形宽QRSb动过速，可以考虑同步电复律，也可用抗心律失常药，建议使首选胺碘酮， 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔。多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变

5、为室颤，血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，伴QT延长者为尖端扭转性室速， 不伴有QT 延长者为多形性室速，二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。QT延长有先天性和获得性两大原因。尖端扭转性室速的处理首先是停用一切可能延长QT的药物、其他措施包括补镁补钾、用起搏等方法提高心动过缓患者的心率。不要使用抗心律失常药。不伴 QT延长的多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。大多有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等。治疗主要是病因治疗，缺血者可使用B受体阻滞剂、利多卡因，其他情况可用胺碘酮、利多卡因等。注意观察患者的病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电 转复。室

6、颤或无脉搏室性心动过速依照2010年AHA心肺复苏（CPR指南进行心脏骤停的抢救。在心脏骤停的抢救中指南的定位原则是，基础CP肝口早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的。在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用。在CPR和除颤后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗。抗心律失常药首选胺碘酮，利多卡因也可使用（未确定类），若为尖端扭转性室速，考虑使用镁剂。无休止的室性心动过速VT风暴定义为超过2次/24小时，但可以大大超过。无休止室速为持续超过数小时。基础疾病和诱发因素的治疗十分重要。目前没有循证医学的证据提示有效的治疗策略。除电复律外，胺碘酮加 B受体阻滞剂是比较有效的方法。抗心

7、律失常药物的联合使用在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用。在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复。只有顽固的反复发生的恶性心律失常 才考虑联合用药。对顽固的室性心律失常联合用药可考虑静 脉胺碘酮和利多卡因。顽固室性心律失常往往并发于冠心 病，多有交感神经的过度兴奋，儿茶酚胺水平的增高，止匕种 情况下胺碘酮联合使用 B受体阻滞剂能达到由其不意的效 果。急性冠脉综合征（ACS相关的心律失常2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南指由，积极的血运重建以及B受体阻滞剂的应用使室颤（由现

8、在 ACS发生48小时之内）的发生率降低。对于适合的病例，应豉励使用B受体阻滞剂。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致室颤，应积极纠正。其余处理 与一般心律失常相同。胺碘酮的使用应用胺碘酮的主要目的是预防恶性心律失常的发 作，终止发作的疗效不应作为其使用与否的判断标准。胺碘 酮的药代动力学特点决定了其疗效由现可能较慢，如果没有 明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用。只 要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视 为有效。胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用。表胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏（VF/无脉VT）血流动力学稳定VT推注剂量300 mg/次150 mg （300 mg） / 次速度快速缓慢（A 1