急性脑梗塞案例

1、综合病例下站点式护理技能竞赛题(良肢位的摆放)题干内容(主动提供给选手)护理行为模拟患者设置(选手有询问或 有操作则提供，反之则不提 供！)考点(本栏提供给评委)某，男，50岁，急性脑梗塞。因突 肢体3小时无力入急诊科，伴头晕， 神志嗜睡，急诊时患者左侧肢体肌 ,经急诊处理后，患者病情平稳。 科的神志清楚，无诉头晕，左侧肌 到2级，测量生命体征：体温C, 次分r R25 次/ 分,BP185/118mmHg %选手根据所提供的资料进行针对性 集和病情的初步评估。1、自我介绍：2、问诊内容：(1)患者的名字、意识状态(2)最近后尤出现头痛头晕情况(3)最近肢体活动情况，启尢外伤 病史(4)有无高

2、血压及糖尿病病史，以 前后无中风过(5)患者的心理状态及需求、文化程度(6)患者大小便情况(7)评估头痛疼痛程度：0分不痛， 轻度疼痛：1-3分，中度疼痛： 4-6分，重度疼痛7分3、复测测量生命体征4、体查：从头到脚评估(1)患者头肩部运动情况(2)患者左侧上下肢体皮肤感觉(3)患者左侧与右侧上下肢肌力级别(4)患者左侧肌张力5、初步评估病情：病情暂时较稳 定，同患者和家属沟通。标准患者负责回答护士询问：1、自诉：在工地做工时突然左侧肢体无力，持物无力，站 稳欠佳，彳了走小稳，右侧肢体 正常，伴头晕。2、患者文化程度高中，自诉 高血压8年，未规律服药，无 中风病史。3、体温C, HR92次/

3、分，R22 次/分，BP175/99mmHg,SPO97%4、体查：患者肥胖，患者左 侧肢体肌力2级，肌张力差， 右侧肢体肌力5级，肌张力正 常，疼痛评分：3分。4、问排便情况：大便三天一 次，小便正常。1 .病史采集，收集资料(1)问诊：异常情况需复(2)测生命体征(3)体查：左侧肢体肌力别(4)报告疼痛评分结果2 .选手通过病史采集，对患 者病情进行初步评估及处理 (指导患者卧床休息以及生命体征的监测)属发现患者的左侧肢体肌力降低到 意识状态清楚，无法抬起，无法自 ,意识状态清楚，医生到达床边， 者情况，下达医嘱，心电监护监测 命体征。医生到达，护士 ISBAR交班模式汇患者家属情绪紧张，

4、按铃呼叫 护士。提供：HR124次/分，R24次/ 分，BP199/102mmHg SPO99%1、呼叫医生及时、正确， 确及时汇报病情。报患者目前的病情：(I-身份，S-病情，B-背景，A-评估，R-建议) 1、药房送药2、询问患者姓名、出生年月日，进 行PDA扫描，执行医嘱。2、规范执行口服给药。3、心电监护。4、向患者解释病情，患者家属可 以理解并配合治疗。3、规范连接心电监护， 正 设置报警参数。4、选手与患者家属沟通有 效，体现人文关怀。征平稳，HR85次/分，R20次/分，96mmHgSPO99% 左侧肌力向之前协助患者取患侧肢体良肢位摆放：1、患侧卧位：患侧肢体在下方。1)头颈部

5、：枕于舒适位，略1、患者家属不完全掌握患侧1、体位符合要求。肢体良肢位的摆放，护士每次 协助患者转换体位时进行相 关指导。2、患者家属不完全知晓对其屈曲，躯干后背部放置枕心电监护和良肢位摆放结束，根据头支撑。2）患侧上肢：患侧前伸（与 躯干不小于90° ）肩部向 前、患肩屈曲、肘伸展、 前臂旋后、腕背伸、掌心 向上、五指外展，健侧置 于身体上。3）患侧下肢：患侧在后，雕 伸展、膝略屈曲，踝关节 背伸，保持90。健侧瓶 膝均屈曲，置于身前枕头 上。（确保肩胛骨处于向 前位，防止肩胛骨回缩及 受压）。2、护士对患者及患者家属采取患 侧卧位的健康宣教及作用：1）进行针对卧床病人的良肢位 摆

6、放的患者，保持其良好的功 能而将其摆放在一种姿势或 者体位，是预防早期抗痉挛的 重要措施，是一种治疗体位。2）良肢位的摆放有利于防止压 疮的发生，减少局部组织受 压。3）预防肢体关节挛缩，减少痉 挛，利于康复锻炼。4）维持良好的血液循环， 以及减 轻肢患侧肢体的水肿，预防关 节畸形以及废用综合征。注意事项：1）每隔2小时需翻身一次，定时 变换体位。2）保持患侧肢体向前伸展时，不 能直接牵拉患侧上肢，以免对 患侧肩关节造成损伤。护士对患者及患者家属进行患侧 肢体相关的功能被动训练：1）上肢双举训练、腕关节背伸和 屈曲；握拳运动；肘关节屈伸、 旋前、旋后；肩关节内旋、外 旋。2）下肢膝关节屈伸、踝泵运动（踝关节的背伸、趾曲、内翻、 夕卜翻）1、口述整理患者及床单位。患侧肢体采取良肢位摆放的 宣教、作用、以及注意事项, 护士每次协助患者转换体位 时进行相关告知。3、患者家属掌握患侧肢体的 被动运动的基础训练。1、患者家属理解患者病情,2、根据病情指导患者家属 确的摆放患侧肢体良肢位交 待健康宣教、作用、注意事3.根据病情指导患者家属对 患者进行被动运动。1、床单位整齐，衣物、被做好生命体征的及患者肌力的监测， 饮水，多卧床休息，保持情绪稳定， 助患者翻身。2、口述：(1)请