急性阑尾炎病例

1、鲁家沟中心卫生院科另H夕卜科姓名麻巧艳性别女住院病历首页门诊号:住院号：4086民族汉族入院日期年龄32岁职业（工种）农民住址定西市安定区鲁家沟镇山林村2009 年 1 月 19 日 3Pm记录日期2009年1月19日3Pm籍贯甘肃省定西市病史陈述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主 诉：转移性右下腹部疼痛不适 2天，加重3小时。现病史：患者于入院前 2天，无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检查，经化验血常规发现 WBC较高，初步考虑为阑尾炎 准备手 术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3

2、小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备手术治疗，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史，无外 伤 史，无寄生虫病史，无食物及药物过敏史。个人史：生干原籍，无疫区居住史，无不良嗜好。婚姻史：已婚。住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086家族溃传史：无明显家族溃传性疾病。体格检杳T 36.5 C P 80 次/分、R 19次/分Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无 黄 染，瞳孑L等大等圆，对

3、光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌，嗅觉女口 常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力如常；口唇无发绢，舌、齿 如 常，咽不红。颈部无异常抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸 廓对称 无畸形，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全腹部膨隆，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，反跳痛明显；听诊肠鸣音如常。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、 夕卜生殖器无明显异常。双 侧 Babin ski ' sign Hofma nn ' sign、Chaddoc

4、k ' sign、 Oppenheim ' sign、Goden ' sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。外科情况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加重3小时。腹部 平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验 阳性，闭孔内肌 试验阴性，腰大肌试验阴性。实验室及器械检杳：WBC: 22.7X10.N:0.83, L : 0.17.初步诊断：急性阑尾炎住院（门诊）病历续页门诊号: 姓名：麻巧艳住院号：4086首次病程记录2009/1/19 3Pm :麻巧艳，女，32岁，

5、汉族，定西市安定区鲁家沟镇山林村农民患者于入院前2天，无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当 地医 院检查，经化验血常规发现 WBC较高，初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，门诊以“急性阑尾炎”收住入院，准备 手术治疗，患者自 发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常，体重无明显减轻。入院查体T 36.5C、P 80 次/分、 R 19 次/分、Bp110/60Hmmg 发育正常， 营养良好，神

6、志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试 验阴 性。实验室及器械检杳：WBC: 22.7X10,N:0.83.L : 0.17.初步诊断：急性阑尾炎 诊断依据:1、右下腹部疼痛不适 2天，加重3小时。2、查体：腹部平坦，无明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大

7、肌试验阴性。3:实验室及器械检杳：WBC: 22.7X10,N:0.83,L : 0.17.鉴别诊断:1急性消化性溃疡穿孔：无返酸、暧气等溃疡病史。腹部透视示膈下无游离气体。2右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为绞痛性，尿化验有红细胞。3急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泄，大便化验异常。诊疗计戈U :1 :进一步检杳1）相关化验、检查，血常规。.2） X线胸、腹透视 3）直肠指诊2治疗计划鲁家沟中心卫生院住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：40861）请李永泉主治医师杳看病人，确定诊断。2）立即手术2009/1/19 4Pm :谈话记录患者病情稳定，生命体征平稳，化验检杳已

8、回报，血常规提示 WBC稍 高，初步考虑为阑尾炎，但不排除其他疾病，向家属交代病情，拟 于今日 上午行阑尾切除术，现积极术前准备，手术指征明确，家属同意手术并同意目前的治疗方案后签字。2009/1/19 4Pm术前小结麻巧艳，女，32岁。入院诊断：急性阑尾炎。病历摘要：患者于入院前 2天，无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，体温不高，但无恶心及呕吐，无腹痛腹泻及里急后重，随到当地医院检杳：经化验血常视发现WBC较高： 初步考虑为阑尾炎准备手术治疗，后患者拒绝手术，经抗炎补液等对症处理后腹部疼痛有所缓解，后在入院前 3小时上述症状加重，为求进一步诊治入我院，我院经体格检查考虑为阑尾炎，

9、门诊以“急性阑尾炎”收住入院.准备手术治疗，入院杳体：T 65 CP 80次/分、R 19次/分、Bp110/60Hmmg发育正常，营养良好，神志清晰，步入病房。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，无明显胃肠型 型及 包块；腹肌无异常紧张，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。故经主治医师周和查看病人后建议手木治疗。手术方式：阑尾切除术麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术适应症：急性阑尾炎：手术禁忌症；无手术日期：2009/1/19住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086

10、已向患者及家属谈话，讲明手术必要性及术前及术后可能发生的意外和并发症.患者和家属同意手术治疗并签字，现术前医嘱已开.术前准 备工作就绪。术后病程记录2009/1/19 7Pm :患者麻巧艳，女，32岁。“急性阑尾炎”患者，入院经明确诊断、 完善各项检查，积极术前准备，于今日下午在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中见腹腔内阑尾长约 9cm,周围脓肿。手术历时80分钟， 术中补 液约700ml,术后安返病房后给予禁食水，抗炎、补液治疗，嘱 暂禁食 水。2009/1/19 10Pm :谈话记录患者病情稳定，生命体征平稳，向家属交代病情，阑尾切除术后病情稳定，术前诊断与术中所见相符合，目前治疗为补液抗

11、炎，伤口换药等对症处理，术后有可能出现粘连性肠梗阻，家属同意目前的治疗方案后签字。2009/1/20 9Am 主治医师查房记录患者一般情况平稳，体温 369C,血压100/70mmHg心率80次/ 分，伤口敷料干燥，无渗出。主治医师周和查看病人，示该患者术前诊断与术中所见相符，手术过程平稳顺利、效果良好，目前给予对症治疗即可，嘱患者下床活动，待患者通气后可给于流质饮食，今日可停止血，上述医嘱已遵嘱执行。住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：40862009/1/21 9Am患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第2天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变化。嘱

12、患者可下床活动减少粘连。2009/1/22 9Am患者精神尚可，体温正常；今日患者术后第2天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，行伤口换药，伤口愈合良好，治疗同前， 密切 观察病情变化。嘱患者可下床活动减少粘连。2009/1/19 9Am患者病情平稳，精神尚可，体温正常；今日患者术后第4天，伤口敷料干燥，无渗出，余无不适之主诉，治疗同前，密切观察病情变 化。 ,2009/1/26 9Am出院小结姓名：麻巧艳，性别：女，年龄： 32岁，住院号为4086入院时间：2009年1月19日，弟院时间：2009年1月26日，住院天 数7天。入院诊断：急性阑尾炎入院时情况：转移性右下腹部疼痛不适2天，加

13、重3小时。体查：T 36.5C、P 80 次/分、R 19 次/分、Bp110/60Hmmg 腹部平坦,无 住院（门诊）病历续页门诊号：姓名：麻巧艳住院号：4086明显胃肠型及包块；腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及、无叩痛，右下腹部压痛，无反跳痛，听诊肠鸣音如常，结肠充气试验阳性，闭 孔内肌 试验阴性，腰大肌试验阴性。实验室及器械检查：WBC: 22.7X10, N:0.83, L : 0.17.治疗情况：患者入院后经完善检查及积极术前准备后，于 2009 年1月19日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后安返病房，给予 抗 炎补液等治疗，患者症状好转，患者伤口缝合线已拆。治疗结果：治愈出院诊

14、断：急性阑尾炎出院医嘱：1注意休息及饮食，2随诊，3按时服药。复查预约：2009年2月20日医师鲁家沟中心卫生院出院记录姓名：张晓萍性别：女 年龄：17岁住院号：X-线拍片号：/心电图号：/入院日期：2007/10/15出院日期：2007/10/22住院天数：7天入院诊断：慢性阑尾炎急性发作病历摘要：(包括病情摘要、体查及实验室主要结果)张晓萍，女，17岁。主因转移性右下腹部疼痛 1月加重1天入 院。入院前患者1月患者出现胃部不适，后出现右下腹部疼痛，同时 伴有 恶心及呕吐，入院前1天上述症状加重，门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。入院查体右下腹部压痛，反跳痛可疑，Rovsing Sing ( + ) °入院后病情变化、诊疗经过及出院时病情：患者入院后经完善各项检查，积极术前准备后于2007年10月15日在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术后给予抗炎补液等治疗，患者症状好转，伤口拆线，愈合良好。伤口11/甲，今日经李永泉主治医师同意后结帐出院。 出院诊断：慢性阑尾炎急性发作出院医嘱：1注意休息及饮食，2随诊。手术记录门诊号日期2009年1月19日第1次住院号4086姓名麻巧艳性别女年龄32岁术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：急性阑尾炎手术名称手术者周和、 祁军、杨小英 洗手护士 高晓霞麻醉方式 连续硬膜外麻醉 麻醉者李向仁手术程序麻醉完全后置仰卧体位,常规消毒、铺巾.于右