儿童Graves病治疗策略

1、会计学1儿童儿童Graves病治疗策略病治疗策略22儿童Graves病概述儿童Graves病治疗策略 ATD治疗的药物选择？ ATD治疗的疗程？儿童GD：应警惕T3型GD的可能性3Graves病：Graves Disease（GD）TSH较低或未检测到FT4和FT3水平升高：变化明显TSH受体抗体：滴度变化明显4临床表现及体征生化指标身高（cm）年龄（岁）TSH：促甲状腺激素 FT4：游离甲状腺激素 FT3：游离三碘甲腺原氨酸从药物到手术6优化治疗：口服药物优化治疗：口服药物67优势优势ATD治疗达到缓解所需要的时间相当长达到缓解所需要的时间相当长相当比例的ATD治疗治疗患儿得不到缓解得不到缓

2、解7不足不足ATD:抗甲状腺药物8不良反应不良反应MMIPTU严重(罕见)粒细胞缺乏症（0.2-0.5%）淤胆性肝病致畸作用 再生障碍性贫血血小板减少低血糖/胰岛素抵抗粒细胞缺乏症（0.2-0.5%）中毒性肝病、爆发性肝衰竭ANCA阳性血管炎再生障碍性贫血血小板减少低血糖常见轻微(1-5%)荨麻疹或皮疹关节痛 发热暂时性粒细胞减少症 荨麻疹或皮疹关节痛 发热暂时性粒细胞减少症 少见轻微(1%)恶心、呕吐味觉嗅觉异常关节炎 恶心、呕吐味觉嗅觉异常关节炎 ATD:抗甲状腺药物MMI:甲巯咪唑（Methimazole）PTU:丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil）ANCA：抗中性粒细胞胞浆

3、抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies）83.Franklyn JA, Boelaert K. Lancet. 2012, 379(9821):1155-66. 99ATA:美国甲状腺学会（ American Thyroid Association） PTU:丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil）AACE: 美国内分泌医师协会(American Association of Clinical Endocrinologists)FDA：美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration）5.Bahn RS, Bur

4、ch HB, Cooper DS, et al. Endocr Pract. 2011, 17(3):456-520.10105.Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Endocr Pract. 2011, 17(3):456-520.11116.Lippe BM, Landaw EM, Kaplan SA. J Clin Endocrinol Metab. 1987, 64(6):1241-5.研究研究ATD治疗及患者情况治疗及患者情况复发复发/缓解情况缓解情况Lippe BM(1987)（n=63）延长ATD治疗时间2年药物治疗后，缓解率约为25%Gla

5、ser NS(1997)（n=106）(甲状腺中重度肿大，BMI0.5 SDS)缓解率:13% vs. 86%Glaser NS(2008) （n=50）基线FT4和FT3水平高，ATD治疗3个月内甲功未正常ATD治疗3个月内甲功未恢复正常Lazar L(2000)（n=40）青春期前 vs. 青春期缓解率无显著差异121313FNN:法国国家登记网( French nationwide network)2.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.14累

6、积复发率（%）ATD停药时间（月）142.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.FNN:法国国家登记网( French nationwide network)15预后评分（预后评分（0-11）0123种族高加索人非高加索人年龄12岁5-12岁10pmol/L） 4倍ATD治疗时间（治疗时间（12个月）个月）24个月个月24个月个月ATD治疗后疾病复发风险预测评分15复发风险分层复发风险分层预后评分（预后评分（0-11）低危组0-3分中危组4-7分高危组

7、8-11分基于复发风险预测评分的风险分层2.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.ATD停药时间（月）累积复发率（%）高危组：8-11分中危组：4-7分低危组：0-3分16复发风险分层复发风险分层复发率复发率1年2年低危组（0-3分）实际观察数据（95% CI）预测模型数据实际观察数据（95% CI）预测模型数据39%(27-54%)37%47%(34-62%)46%中危组（4-7分）66%(55-78%)66%80%(69-89%)77%高危组（8-

8、11分）91%(74-98%)94%91%(74-98%)98%2.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.17但是，理论上放射性碘治疗有导致甲状腺癌的风险，5岁以下的患儿应谨慎或避免行放射性碘治疗。172.Kaguelidou F, Alberti C, Castanet M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 , 93(10):3817-26.181810.Lger J, Gelwane G, Kaguelid

9、ou F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(1):110-9.FNN:法国国家登记网( French nationwide network)191920局限性局限性-尚未分析的重要因素：ATD停药时TRAb水平水平和遗传因素遗传因素-部分处于缓解期的患者在停用ATD18个月后，可能出现复发 -忽略了部分存在自身免疫性疾病的患者，有些自身免疫性疾病成年后方被发现20与治疗结局不独立相关的因素10.Lger J, Gelwane G, Kaguelidou F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(1)

10、:110-9. 11.Kinjo Y, Takasu N, Komiya I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002, 87(6):2593-6. 12.Hsiao JY, Hsieh MC, Tien KJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92(8):3197-201.2113.Diana T, Brown RS, Bossowski A, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014, 99(5):1648-55.22 儿童儿童GD：应警惕：应警惕T3型型GD的可能性的可能性222

11、32315.Matsumoto C, Ito M, Yamada H, et al. Eur J Endocrinol. 2013,168(2):137-44. 24T3型GD几率 观察时间（月）13% GD患者发展为T3型GD2416.数据来自J Harvengh 等的研究。2525T3型GD患者TRAb水平更高T3型GD患者ATD需求量显著更高ATD剂量（mg/kg/d）随访时间（月）血清TRAb水平（IU/l）随访时间（月）16.数据来自J Harvengh 等的研究。16.数据来自J Harvengh 等的研究。26131I治疗治疗甲状腺切除术甲状腺切除术优势安全有效青少年儿童患者中广

12、泛使用无远期不良反应，如甲状腺癌、性腺发育障碍、血液病有效控制甲亢不足-甲减可能性甲减可能性 -手术并发症发生率高，需由经验丰富的外科医生操作适应症5岁以下患儿应避免使用5-10岁可采用，131I剂量10mCI10岁， 131I剂量10mCI年龄太小无法行131I治疗的患儿甲状腺肿严重者27应与患儿及其家长仔细沟通后制定治疗方案，选择最合适的治疗方式，长期ATD治疗或更激进的治疗，如131I治疗和甲状腺切除术5.Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Endocr Pract. 2011, 17(3):456-520.2828292930甲状腺毒症症状评估甲状

13、腺毒症症状评估检测TSH，FT4，（+/-FT3）、TRAb和TPOAb甲状腺超声检查鉴别Graves病的甲状腺外临床表现药物临床试验药物临床试验复发复发缓解缓解激进治疗激进治疗：放射性碘治疗(或手术)治疗甲减药物长长 期期 随随 访（特别是妊娠期）访（特别是妊娠期）根据病情严重程度进行2-6年年ATD治疗治疗出现严重副作用或非药物并发症303131323233优化治疗：口服药物优化治疗：口服药物3334优势优势ATD治疗达到缓解所需要的时间相当长达到缓解所需要的时间相当长相当比例的ATD治疗治疗患儿得不到缓解得不到缓解34不足不足ATD:抗甲状腺药物3535ATA:美国甲状腺学会（ American Thyroid Association） PTU:丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil）AACE: 美国内分泌医师协会(American Association of Clinical Endocrinologists)FDA：美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration）5.Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al