[医药]医用辐射防护调查表完整版

1、.附件1：放射诊疗单位基本情况调查表 四川 省 成都 市 邛崃市医院名称邛崃市人民医院医院地址邛崃市南环路60号法人代表黄有孝组织机构代码邮编611530联系人邓瑜萍固定电放射诊疗许可情况有 ¡ 无 ¡ 按期校验是¡ 否 ¡ 发证时间 20年 月 日发证机关许可证号许可项目放射治疗¨ 核医学¨ 介入放射学¨ X射线诊断¨放射工作人员数20 人放射工作人员证持证人数20 人建立职业健康监护档案人数 20人建立个人计量监测档案人数 20 人全年放射工作人员培训人数2

2、0 人科室医师（人）技师（人）护理人员（人）专职医学物理人员（人）备注说明高级中级初级高级中级初级高级中级初级高级中级初级影像科（放射科）24541介入放射相关科室核医学科放疗科121其他科室科室持有大型设备上岗合格证（人数）职业健康检查情况个人剂量监测情况实检人数应检人数实监测人数应监测人数影像科616161515介入放射相关科室核医学科 放疗科14444其他科室X射线诊断人次（每年）3万人次放射治疗人次（每年）250人 核医学诊断人次（每年）核医学治疗人次（每年）配套设备配置情况放射治疗设备放疗剂量仪¨TPS¨模拟定位机¨后装机专用活度计¨放疗剂量扫

3、描装¨置IMRT验证模体¨校准水模¨放射诊断设备患者个人防护用品 甲状腺屏蔽¨ 2 件性腺屏蔽 ¨ 2 件乳腺屏蔽¨ 1 件眼晶体屏蔽¨ 1 件立体移动式防护屏 0 件 核医学设备活度计¨ 表面污染仪¨填表人： 邓瑜萍 填表日期： 2020年3月31日 附件2：放 射 诊 疗 设 备 及 核 素 调 查 表医院名称： 邛崃市人民医院 设备类型放射诊断设备X射线摄影机 1998年 ¡影像增强器透视机 2006 ¡荧光屏透视机 ¡计算机X射线摄影机（CR）2020¡数字

4、X射线摄影机（DR）¡乳腺屏片摄影机¡乳腺CR ¡乳腺DR ¡牙科机 ¡数字减影血管造影机（DSA）¡2006 未使用CT 2003 ¡放射治疗设备钴-60机 ¡2007年加速器 ¡X刀 ¡头部伽玛刀 ¡体部伽玛刀 ¡调强适形加速器 ¡后装机 ¡深部X线机 ¡射波刀 ¡中子后装机 ¡质子加速器 ¡2007年重粒子加速器 ¡电子回旋加速器(MM50) ¡核医学设备PET/CT（PET）¡S

5、PECT ¡伽玛照相机 ¡回旋加速器 ¡介入放射学设备大C型臂X射线机 ¡小C型臂X射线机 ¡设备名称设备型号设备编号设备类型生产日期安装日期管球更换日期（放射诊断设备）设备使用情况在用 ¡ 新购（尚未使用）¡ 报废 ¡ 转让 ¡ 停用 ¡此设备是否在放射诊疗许可证许可范围内是 ¡ 否 ¡此设备是否进行工作场所防护监测是 ¡ 否 ¡此设备是否进行状态检测是 ¡ 否 ¡此设备是否按相关标准进行稳定性检测是 ¡ 否 ¡放

6、射治疗工作场所门-机联锁装置有效 ¡无效 ¡无 ¡是否是大型医用设备是 ¡ 否 ¡ （如果选择是，请继续填写下面信息）是否取得大型医用设备配置许可证是 ¡ 否 ¡ （如果选择是，请继续填写下面信息）发证机构省卫生厅 ¡ 卫生部 ¡大型设备许可证号核素名称常用活度 Bq 或 Ci核素使用情况用途填表人： 填表日期： 附件3：意外照射事故情况调查表职业人员意外照射医院名称： 事故1时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量 mSv事故描述及后果医院名称： 事故2时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量 mSv事

7、故描述及后果患者意外照射医院名称： 事故1时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量 mSv事故描述及后果医院名称： 事故2时间地点意外照射类型受照人数受照最大剂量 mSv事故描述及后果 填表人： 填表日期： 附件4：填表说明（¡表示单项选择 ¨ 表示多项选择）n 放射诊疗单位基本情况调查表1. 医院名称请填写医院全称,应与放射诊疗许可证上医院名称一致2. 医院地址请填写医院详细地址3. 放射工作人员列表：a) 影像科含普通摄影、透视、乳腺摄影、CT、CR、DRb) 高、中、初级均职代表职称c) 如果科室设置与表格中不一样，请填写在其他科室栏目中，并且在备注说明处说明情况（其

8、他科室：如口腔科、泌尿外科、骨科等等）4. 放射治疗人次是按一人一个疗程算一人次的方法计算5. 配套设备配置情况：医院有的配套设备名称后面的 ¨ 中划 ü 6. 有哪些稳定性检测设备，如有请在右侧栏内填上具体设备名称和数量n 意外照射事故情况调查表（该表可复印多页填写）1. 事故时间请填写具体发生的日期和时间2. 事故后果描述应包括：事故发生的原因及过程详细描述、每个人受照计量、医学诊断结果及经济损失等。 n 放射诊疗设备调查表（该表可复印多页填写）1. 设备调查表一台设备填写一张表，试点医院的所有设备应填写登记，不应缺项漏项。2. 设备编号请填写该设备的出厂编号，无出厂编号的填写医院指定的编号。该编号是识别设备唯一性的标识，请务必填写准确、完整。3. 设备分类： u 放射诊断设备：X射线摄影机、荧光屏透视机、影像增强器透视机、计算机X射线摄影机（CR）、数字X射线摄影机（DR）、乳腺屏片摄影机、乳腺CR、乳腺DR、牙科机、数字减影血管造影机（DSA）、CTu 放射治疗设备：钴-60机、加速器、X