医院核心制度

1、目录一、首诊医师负责制度 2二、三级医师查房制度 4三、疑难、危重病例讨论制度 6四、急危重患者抢救制度 7五、会诊制度 9六、术前讨论制度 11七、死亡病例讨论制度 12八、值班和交接班制度 13九、临床用血审核制度 14十、手术分级管理制度 15十一、新技术和新项目管理制度1.7十二、查对制度2.0.十三、医患沟通制度2.3.十四、抗菌药物分级管理制度2.6十五、病历书写与管理制度2.7十六、分级护理制度2.9.十七、手术安全核查制度3.1十八、危急值报告制度3.2.首诊负责制度1、首先接诊病人的科室为首诊责任科室，接诊医师为首诊责任人。2、要以高度的责任心和同情心接诊病人，检查认真，解答

2、问题耐心。3、按要求书写病历，开标准处方，严禁大处方及人情方，人情假，人情证明。4、经两次复诊仍不能确诊者，首诊责任人必须请上级医师诊治或提出会诊请求。5、经三次复诊仍不能确诊者，首诊责任科室必须提出门诊疑难病会诊申请，首诊责 任人负责介绍病情并做好记录。6、急诊病人由分诊台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录和有关检查并给 予积极处理，若确属他科情况应请相关科室会诊，直到会诊科室签署意见后方可转科。一、急诊首诊负责制度1、一般急诊患者，由急诊科分诊护士通知有关科室值班医师。经检诊后，如属本科 疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；对非本科范畴疾病患 者，首诊医师应

3、详细询问病史，进行必要的体检，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍 其病种及应去就诊的科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时可请有关科 室会诊。严禁拒诊或相互推诿。2、急危重患者如非本科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知 有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开，否则在此 期间发生问题，由首诊医师负责。3、如遇病情复杂患者，需两个或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的 抢救，并通知医务处或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等。当调集 人员到达后，以其中职称或职务最高者负责组织抢救。4、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、

4、危、重症患者，首诊医师应负责和病房联 系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务处或院总值班报告，协调处理。5、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重症患者，首诊医师应根据病情以及转院相 关规定，指定医护人员护送入病房或转送他院。二、门诊首诊负责制1、对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。2、对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病 历，并耐心介绍其病种及应去就诊科室。3、对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊，严禁相 互推诿。三、病区首诊负责制所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。如发现本科不能处理的问题应

5、及时请有关科室会诊，必要时转入相应的科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限（一）主任、副主任医师查房每周至少1 次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。（二）主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1

6、 次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。（三）住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。新毕业来院不足三年按24 小时值班制，每日早、中、晚与病员三次见面。二、查房基本规范（一）查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。（二）下级医师及参加查房的护理人员应做好相应

7、准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。（三）查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。（四）查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。（五）查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。（六）带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。三、查房内容要求（一）科主任、主任医师查房应及

8、时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。（二）主治医师查房要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。（三）住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊

9、断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。疑难、危重病例讨论制度7 天未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，15 天不能确诊者，应由科主任报请医务处组织院内会诊或讨论。提前12天通知有关人员准备，尽早明确诊断，提出治疗方案， 认真做好记录

10、，可以全部或摘要归入病历内。一、对疑难患者1、 各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任以上医师指导下尽快完善各项检查，进行病历讨论。2、全科每周进行一次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病历讨论，以最终 确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须 参加，病历及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文 献。3、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全员相关科室联合会 诊，或请院外专家会诊。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记 录，并向科主任及院总值班汇报，以明

11、确诊治方案，避免延误病情。二、对危重患者1、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案, 并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。2、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题， 调整治疗方案，并在病历中做好记录。3、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。急危重患者抢救制度一、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢 救。二、抢救工作应由值班医师负责组织和指挥，并将病情及时报告上级医师，科主任或主任 医师及护士长应亲自到场指导和协助抢救。遇有疑难问题，及时邀请会诊

12、，对重大抢救或 特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）须立即报告医务处和主管院长。三、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式三份，交家属和医务处 各一份，一份家属签字后保留病历中。在抢救过程中，应按规定作好各项抢救记录，若因 抢救来不及记录时，须在抢救结束后 6小时内补四、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专人保管，作好急救、抢救药品、器械的准备工 作，随时检查、随时补充。药剂科、器械科、总务科和临床科室应保证药品、器械的正常 供应，便工作，五、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生 未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸

13、氧、吸痰、人工呼吸、建立 静脉通道等。护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药 名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳 定后，方可移动。六、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静， 忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢 救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到 100%七、若遇特殊情况超出本科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成 立临时抢救组象，加强抢救工作C八、各有关科室遇有危重病人的检查、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调

14、手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽视正规操作和传染病人的消毒隔离以免造成事故和 交叉感染。九、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫计委的呼叫时，应服从医院统一组 织，立即准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其他专业借 床，必须无条件服从；医务处及总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借， 一切责任由该科负责。十、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。会诊制度一、会诊范围1、凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难者。2、本科误收他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。3、本科病人合并他科疾病需协助诊治者。4、急、危病人需他科协助诊治者

15、。二、会诊人员要求1、科问会诊(1)平诊会诊：由被邀科室总住院医师或二线班医师担任会诊医师； (2)急诊会诊:白班时：由被邀科室总住院医师或上级医师前往会诊。连夜班时：由被邀科室总住院医师或二线班医师前往会诊。（ 3）上述会诊医师若不能处理会诊问题时，应及时邀请自己的上级医师到场指导会诊。（ 4）值班住院医生及进修医生不能作为会诊医师应邀会诊。2、院内大会诊，参加人员原则上应是副高职称以上的医师。三、会诊时间一般科间会诊，应在24 小时内完成；急诊会诊当时完成；院内大会诊应在提出会诊申请后48 小时内完成。四、会诊程序1、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人

16、所发表的意见及最后综合性意见应记录入病历及专用本。2、科间会诊：科内会诊后诊疗仍有困难者，由管床医师申请。3、院内大会诊：由管床医师提出申请，填写会诊单，科主任加签字并报送医务处，由医务处组织实施，会诊由申请科室主任主持。相关科室副主任医师以上人员（特殊情况为主治医师）参加，医务处派员参加并做好记录。院内会主仍应在科室提出24小时后进行，申请科室在送会诊申请时应明确会诊目的、建议会诊的科室及会诊人员职称安排。4、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，确定会诊时间，派人接专家来院参加会会诊讨论。五、科内、院内、院外的集体会诊，经治医师要做好会诊前准备。详细介绍病史，做好会诊记录。会

17、诊中，要详细检查病人，充分发扬学术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，并对达成一致的会诊意见认真督促落实，因故不能落实的应及时反馈到医务处，会诊意见无故未落实的，将做为差错追究科室负责人或会诊主持人的责任。六、会诊人员要按时到位，上述各种会诊凡被邀医师无故未到场者，均按脱岗处理。术前讨论制度一、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。二、凡中等以上手术、疑难手术、危重手术、脏器切除术、70 岁以上患者手术和新开展的手术必须进行术前讨论。讨论诊断、手术适应症及术中、术后可能发生的问题及对策，制

18、定出合适的手术方案、麻醉方案、抗菌药物预防性应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，同时确定手术者和助手。中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。急诊手术也要在术前准备时，由负责医师召集有关人员进行必要的讨论。三、中型手术术前讨论由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，本科室医务人员参加，手术者必须参加。大型较复杂疑难、新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医务处或分管院领导参加讨论。四、术前讨论应在术前一周内组织进行。经

19、治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。五、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。六、讨论记录应该如实记载入病历。死亡病例讨论制度一、 患者入院24 小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时，但手术后死亡患者或医疗纠纷患者，也应讨论。二、死亡病例讨论应

20、在患者死亡后1 周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由科主任或科主任委托副主任以上医师主持，全体医护人员参加。三、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。四、发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉 及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。五、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教 训I。六、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入死亡讨论记录本。死亡讨论综合意 见记入病历。值班和交接班制度一、各病区医师必须实行值班和交接班制度，每班必须按时交接。二、各科在非正常上班时间及节假日须设有值班医师，实行一线班和

21、二线班制度一线班医师须具有相应执业范围（依据医师执业证书）。二线班须为高年资主治医师 及以上人员。三、值班医师下班前须将新、急、危、重症和疑难、术后患者的病情和注意事项做好交班 记录。交班记录要求字迹清晰，重点突出，简明扼要。四、在接班医师未到之前，交班医师不得擅离岗位。五、交接班时，交、接班医师共同巡视病房，了解病情，对新、急、危、重症、疑难、手 术患者及对诊疗有异议的患者应在床边重点交接班，普通患者可口头交接班。六、接班医师上班后，应再次巡视新、急、危、重症、疑难、手术患者及对诊疗有异议的 患者，详细了解病情，做到心中有数，并作好相关记录。七、值班医师遇有疑难问题时，应及时请二线班指导或协

22、助处理；二线班须保持通讯通畅 并能在规定时间内到岗。八、值班医师必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，在严格交接班后，须与接班医师共同完成工作后方可离去。九、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理；对新入院病人及时安排检查明确诊断，书写病历，并给予必要的医疗处置。十、值班医师不得擅离岗位，护理人员邀请时应立即前往视诊。十一、晨会集体交班由科主任主持，全科医护人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清。十二、因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师发生变更时，应在上级医师的主持下 作好交接班工作，并按规定书写交接班记录。临床用血审核制

23、度一、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。二、临床输血前经治医师应向病人交待有关输血的必要性和可能发生的后果。签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应按相关法律、法规规定办理。三、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。四、医院紧急抢救用血由经治医生电话通知化验室用血血型、用血量，化验室接通知后及时联系血源。经治医生迅速将配血单填写好后送达化验室，如无血型应先

24、由护士抽交叉血样送化验室。五、如遇节假日、休息日可直接通知医院总值班，由值班人员通知化验室有关人员。如无法通知总值班时，可由护士通知化验室有关人员。六、对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送交储血室，以备和市中心血站联系。七、在本院进行输血者应按规定ALT,HBsAg,Anti-HCV,Anti-HIV1/2, 梅毒检查。八、进行配血者要逐项核对输血申请单、输血治疗同意书、输血记帐单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO型，并常规检查患者 Rh(D)血型等项目，检查准 确无误后，方可进行交叉配血和发血。九、 血液发出后，必须将患者血液标本保留24小时备查，

25、临床输血完成后应将血袋保留 24 小时，待患者无不良反应后方可弃去。要认真做好血液出入室、核对、领发的登记，有关资料需保存10 年。十、血液从储血室发出后一概不得退回。手术分级管理制度一、医师分级：（一）住院医师：1、低年资住院医师：获得执业医师资格时间0 3年。2、高年资住院医师：获得执业医师资格时间 3年。（二）主治医师：1、低年资主治医师：获得主治医师专业技术职称时间0 3年。2、高年资主治医师：获得主治医师专业技术职称时间 3年。（三）正、副主任医师及科主任。二、手术分类：一类手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二类手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手

26、术；三类手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四类手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。三、各级医师手术范围：（一）低年资住院医师：在上级医师的指导下，施行一类手术，担任二类手术的助手。（二）高年资住院医师：在上级医师的指导下，施行二类手术，担任三类手术的助手。（三）低年资主治医师：在上级医师的指导下施行二类手术，担任三类手术助手。（四）高年资主治医师：在上级医师的指导下，施行三类手术，担任四类手术助手。（五）正、副主任医师及科主任：施行各类手术。包括新开展的手术，高危手术和疑难手术等。指导下级医师施行手术时，要对手术质量和手术安全负责。（六）进修医师、实习医师及未取得执业医师资

27、格者不得担任手术者。四、手术批准权限（一）手术批准权限是指对手术治疗方案、手术者、参加手术其他人员和手术日期的 批准。（二）手术权限须在术前讨论会上确定，一经确定，手术方案、手术者、助手等参加人员不得随意更换，确定手术者的上级医师或科主任应严格执行手术分级管理制度。（三）各类择期手术原则上由科主任或主任医师审批。（四）疑难手术、致残手术经科内进行术前讨论后上报医务处和分管院长审批后方可实施。（五）高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含 70 岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，

28、手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。（六）急诊手术拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生已经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。（七）新技术、新项目、科研手术新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经

29、科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长审批。（八）其他特殊手术1、被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。2、被手术者系特殊保荐对象、着名专家学者、知名人士及各党派负责人。3、 70 岁以上的高龄病人的手术。器官摘除手术。可能导致毁容或致残的。已经或预期可能引致医、患或司法纠纷的。在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。外院医师会诊主持手术的。（九）外出会诊手术本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法和卫计委令第 42号医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其 按本制度规定的相

30、应手术级别。新技术、新项目管理制度新技术、新项目是医院医疗技术水平的重要体现，不断拓展新项目，应用新技术是医 院持续发展的有力保障，是增强医院核心竞争力的有效措施，同时，实施新技术、新项目 也具有较大的风险。为降低医疗风险，确保医疗安全，提高新技术、新项目的质量，促进 新技术、新项目在临床的应用和实施，制定本办法。一、概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。新 药品、新器材的临床验证不属本规定的新技术、新项目项目。二、准入制度（一）准入条件1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关

31、法律法规和各项规章制度，应遵守国家 伦理道德要求，充分尊重患者的知情权和选择权，实行新技术、新项目患者（家属）知情 同意制度。2、拟开展的新技术、新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有 医疗仪器生产企业许可证、医 疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提供加盖本企业印 章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入4、拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资 质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

32、（ 二 ） 准入程序1、申报者应具有主治医师或相当主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、 护理人员。2、开展新技术、新项目之前，申报者应广泛查阅国内外相关着作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（ 附相关资料） ，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。3、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正（ 副 ） 主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目责任人写出书面报告。4、经全科人员讨论同意后，应详细填写新技术、新项目申请书、新项目、新技术项目实施计划书，并附查新报告及相关资料送医教科；医教科对新技

33、术、新项目申请书进行初审合格后，报请院专家委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批，院长审批后方可实施。5、技术、新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医教科存档备案。三、知情同意制度（一）为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新项目开展 患者 （ 家属 ） 知情同意制度。（二）在开展新技术、新项目前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在新 技术、新项目知情同意书上签宇后方可实施。四、新技术开展中评估、中止及重新开展该技术制度（ 一 ） 新技

34、术、新项目一经开展，应全面地对新技术、新项目的医疗安全性、有效性和适宜性进行跟踪，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。（ 二 ） 每年医教科组织专家委员会对开展的新技术、新项目例行检查1 次，项目负责人应详细汇报新技术、新项目开展的情况，专家委员会提出评估意见，医教科备案。（ 三 ） 医教科负责监察项目的进展情况，会同财务科、经管办对其社会效益和经济效益进行综合评估，向分管院长汇报，对存在问题的项目责令整改，直至终止。（ 四 ） 在开展过程中如有技术难度超出预料或出现缺陷等问题时，影响到医疗质量和安全，应及时中止该项目，必要时启动开展新技术、新项目风险预警机制和损害处置预案。医教科组织专家委

35、员会讨论，分析原因，划分责任，并下发中止（或终止）该项目的通知 书。（ 五 ） 在新技术、新项目开展中如需要改进方法、增加或减少项目，需由项目责任人提出，科主任签署意见后，书面形式报医教科进行重新审批。（ 六 ） 年终各科将对新技术、新项目完成情况分析总结，报医教科，医教科对新技术、新项目完成情况进行统计。对不能按期完成的新项目，项目负责人须详细说明原因。专家委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑、批评或处罚意见。（七）开展新技术、新项目项目时限期满后（一般为 12年）或开展例数10例，科 室写出总结报告，经医教科报院领导批准后转成常规技术项目。（ 八 ） 开展新技术、新项目时，可能由于

36、某种原因而采用了中止制度，如果条件成熟， 仍可重新开展该技术。由项目责任人提出书面申请，报医教科进行重新审批。五、开展新技术、新项目风险预警机制及损害处置预案拟开展的新技术、新项目因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医教科或院领导。得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方可继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或医教科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后

37、出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。六、奖惩与责任（ 一 ） 医院专家委员会对开展一年及其以上的技术、新项目项目进行评估，对取得良好 社会和经济效益的项目给予一定的奖励。（ 二 ） 凡未经医院批准开展的新项目，一经发现立即责令停止，由此引发的任何问题，由当事人及其科室负责人承担全部责任。本办法由医务处负责解释。查对制度一、临床查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查七对”【口服药：三查：（

38、1）摆药后查对；（2）发药 前查对；（3）发药时查对。五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注 射药：三查：（1 ）查药液是否有沉淀及变质；（2 ）查有效期及配伍禁忌；（3 ）查针 筒、针头是否锐利及漏水，安瓿是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂 量、对浓度、对时间、对方法】。3、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。4、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求 相符，在规定的时限内及时送检。二、输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单、记录单、化验

39、单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、科别、床号、住院病历号、血型和诊断，采集血样。2、医护人员或者专门人员将受血者血样、输血申请单、记录单、化验单送交输血科时，双方进行逐项核对。3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO1J1型（正、反定型）,并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时 Rh（D） 检查可除外），正确无误时进行交叉配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者姓 名、性别、住院病历

40、号、科别、床号、血型有效期及配血试验结果，以及保存血的外观 等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6、血袋有下列情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细 胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无 破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院 病历号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输 血器进行输

41、血。三、手术查对制度1、手术前接患者时应根据手术通知单与病历资料一起查对患者的姓名、性别、科 别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对患者的姓名、诊断、手术部位、麻醉 方法及麻醉用药。3、手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。4、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。5、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，由手 术护士签字确认。6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年 龄、科别、床号、住院病历号等基本信息以及

42、标本的名称、部位、数量，及时送检。7、术后患者送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对患者的基本信息、 生命体征、用药情况进行查对交接。四、发药查对制度1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行查对审核：对规定必须做皮试的 药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法；剂型与给药途径；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配 伍禁忌等。2、药剂人员必须认真负责地检查药品的外观质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定，核对病人姓名、药品名称、剂量是否与处方相符。发药时应查对所发药品的用法、数量是否

43、与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无误时方可将药品发出。3、药学人员对麻醉、精神药品等特殊管理药品的处方应查对处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权。4、门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药品后应当即点清药品和数量。五、医技检查查对制度1、临床检验、病理检查，应对接受的标本进行查对：姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查目的、标本质量和数量，检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，（急诊单人值班时，值班

44、人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告），病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。2、影像检查时，应对患者的姓名、性别、住院病历号、科别、床号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；X线拍 片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特殊造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。发送报告时，应查对科别，避免错送，送达时应与科室有关人员进行查对签收。3、放射、病理、心（脑、肌）电图、核医学、康复、超声波、内窥镜、高压氧等部门在接受病人的标本检查单、治疗单时

45、，要查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、检查或治疗要求及部位等。检查报告发出前要仔细核对。六、供应室查对制度1、接受器械包时查对名称、核定数量、性能、有无破损及初步清洁处理情况。2、准备器械包时，查对名称、核定数量、性能、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。3、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期。4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。医患沟通制度为保护患者的合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从而提高医疗质量，结合卫计委发2005139 号关于开展“以病人

46、为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活 动方案的要求，制定我院的医患沟通制度。一、医患沟通时间及内容（一）院前沟通：患者到我院来就诊，首先需要由门（急）诊医师接诊，在门（急）诊医师接诊时就需要与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。（二）入院时沟通：患者在入院时就需要由病房医师接诊，这时病房医师就应该与患者或家属进行疾病沟通或医患道德沟通。（三） 入院 3 天内沟通：当患者入院满3 天，医护人员必须与患者和/或其家属进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反

47、应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属想要了解的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员还要告知目前医学技术的局限性、风险性，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。同时与患者或家属签订荆州市中心医院住院病人（或家属）知情谈话记录。（四）住院期间沟通：在患者住院期间，医护人员要通过与患者沟通来了解患者的病情变化。在治疗过程中，应将在治疗时会发生的风险或特殊检查（治疗）具体情况与患者沟通，在治疗方案中、使用贵重药品前、需使用自费药品及检查时、发生欠费影响患者治疗时，以及在手术、麻醉前后都需要

48、与患者沟通，以避免一些不必要的矛盾发生，即进行诊疗方案、诊疗过程、诊疗转归的随时沟通。依需要与患者或家属签订荆州市中心医院输血同意书、荆州市中心医院病情危重告知书、荆州市中心医院手术同意书、荆州市中心医院麻醉同意书、荆州市中心医院特殊检查、治疗知情同意书等。（五）出院时沟通：当患者康复出院时，医护人员应向患者说明出院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等。（六）出院后沟通：患者出院一段时间后，医护人员可采取电话回访或信函、登门拜访等方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员情感的交流，也有利于培养医院的

49、忠诚患者。二、沟通方式（一）床旁沟通：对于普通疾病患者，由经管医师在查房时就将病情、预后、诊治方案等与患者或家属进行沟通。（二） 分级沟通：对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（ 主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士） 分级直接与家属进行正式沟通。（三）集中沟通：对带有共性的多发病、常见病，由科室护士长及相关医生、护士一起召开患者、家属会议，集中进行沟通。各科室每月召开一次患者座谈会，集中了解和听取患者的建议和意见。三、医患沟通方法和技巧（一）一个要求：对病人诚信、尊重、同情、耐心、关怀。在沟通的形式上, 坚持诚信、尊重、同情、耐心的原则, 做到“多听患者说几句 , 多对患者讲几

50、句。”（二）两个技巧：一是倾听，即多听患者及家属说几句；二是介绍，即多对患者及家属说几句，介绍病人的病情、预后发展情况。（三）三个掌握：掌握病人的病情、治疗和检查结果；掌握医药费用情况；掌握患者及家属社会心理因素。（四）四个留意：留意患者及家属的情绪变化；留意患者及家属对沟通的感受；留意患者及家属对疾病的认识程度和对交流的期望值；留意自己的情绪反应，学会自我控制。（五）四个避免：避免强求患者及家属立即接受；避免使用易刺激对方情绪的语气和语言；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变和压抑对方情绪。（六）六个方式:1、预防为主的针对性沟通：即在医疗活动过程中，主动发现可能出现问题的苗头，

51、并把这类患者及家属作为沟通的重点对象，与患者家属预约后根据其具体要求有针对性的进行沟通。2、交换对象沟通：在某医师与某位患者及家属沟通困难时，可另换一位医师与他沟通；当医师不能与某位患者的家属沟通时，尽可能换一位知识层面高一点的患者家属沟通，让这位家属去影响说服其他家属。3、集体沟通：对同种疾病，各科室可召集家属，以举办培训班的形式与家属们沟通，讲解疾病的起因、诊治及预防等健康教育，实现集体沟通。这种沟通方式不但可节约医务人员时间，还可促进病人间相互沟通，使病人成为义务的宣传员，减少医务人员的工作压力。4、书面沟通：为了弥补语言沟通的不足，各科室可酌情推出书面沟通的方式。即可编印对各种疾病的健

52、康教育资料的宣传页或小手册，发给对应的患者及家属，达到了书面沟通宣传医学知识的目的。5、协调统一沟通：当下级医师对某疾病的解释拿不准时，先请示上级医师，然后按统一的意见进行沟通；对诊断尚不明确或疾病恶化时，在沟通前，医师与医师，医师与护士，护士与护士间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行沟通，以避免各自解释矛盾时，导致家属的不信任和疑虑。6、实物对照沟通：某些疾病，口头和书面沟通都较困难时，辅之以实物或影视资料沟通。四、医患沟通记录每次沟通都应在病历的病程记录中记录。患者入院满3 天，医护人员必须与患者进行正式沟通，除签订荆州市中心医院住院病人（或家属）知情谈话记录外，并在病程记录中详细

53、记录。以后在住院期间随病情的需要和变化除签订各种书面的病情告知书外，需在病程记录中概括记录病情告知情况，做到医患沟通具体化。五、医患沟通评价（一）医患沟通及各种病情告知书作为病程记录中的重要内容，纳入医院医疗质量考核体系。（二）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，从重处罚，并记 入个人医疗质量档案。抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。?一、分级原则?（一）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。?（二）限制

54、使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。?（三）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。?二、分级管理?（一）“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。?（二）“特殊使用”的抗菌药物，须经医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。?（三）临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临

55、床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 ?（四）紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1 天用量，并做好相关病历记录。病历书写与管理制度一、门（急）诊病历由接诊医师按规定认真填写后交患者本人负责保管。二、在案住院病历管理?住院患者均应有完整的病历资料，各项记录必须在规定时限内完成。在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。住院病历因医疗 活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历（案）丢失的，应立即向科主任、医务处或总值班报告，必要时向公安机关报案。有关部门查明责任人后给予罚款处罚；丢失重要病历造成严重后果的，除罚款外同时给予行政处分。三住院病历的整理与回收?医院建立住院病案室，设专职病案管理人员，负责全部住院病案的收集、整理、归档和保管工作。住院患者办理出院手续后，护理人员应在本班次内将住院病历按医疗护理文书书写规范的要求排序整理，主管医师应在4