第四版2015F骨髓室SOP文件

1、 标准操作规程文件号：SLYYJY-F-1版本：第四版页码： 1 总页数：20项目骨髓细胞学检验编写人侯 淼编写时间2015年7月20日医务科保管者吴雅静审核人侯 淼审核时间2015年8月11日院办保管者李媛媛批准人刘晓良批准时间2015年8月19日院档案室保管者李媛媛检验科主任刘晓良临床骨髓检验室侯 淼实施时间： 2015年8月19日 本规程每两年内部审核一次骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片，经瑞姬氏染液染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。F1.1 试剂1. 瑞姬氏染色液：2. 磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾1.5g，磷酸氢二钠1.0g、

2、加蒸馏水到5000ml。最后纠正pH6.5。F1.2 操作1. 骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。两岁以内小孩最好用胫骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受穿刺前要求严格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。戴手套要熟练，避免手套接触未消毒物品。穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干，以免溶解细胞。吸液量一般控制在0.2m1左右。因吸量过多，易被外周血稀释。部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽边调节针头深

3、浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。2. 涂片骨髓涂片的制作方法与血片制作方法基本相同,但因有骨髓小粒和脂肪滴,有核细胞较多,因此较血液粘稠,推片略难于血片,推片时角度要小一些,速度要慢一些,避免骨髓片过厚。3. 染色选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。加瑞姬氏染色液8-12滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加磷酸盐缓冲液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染色时间一般为10-20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时应乎放玻片让

4、流水缓慢冲洗。另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。F1.3 分析要点1. 骨髓片观察的内容:(1)肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。(2)低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级)，标本有否稀释，并计数全片的巨核细胞，了解有无特殊异常细胞。(3)高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核细胞应不少于25个)，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。(4)油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓细胞分类和全面的细胞形态分析。骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。因为分

5、析骨髓象是以骨髓细胞变化为基础，并结合临床表现和血象的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正常的标准。另外，个体差异、穿刺是否成功和分类部位等，都会影响细胞分类的结果。2. 正常骨髓主要指标及其分类原则：(1) 正常骨髓象主要指标： 骨髓增生程度呈增生活跃。有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富。涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。粒、红细胞比例约2-4:1，粒细胞可占50，淋巴细胞约占20(小儿可高达40)，单核细胞、浆细胞、网状细胞一般3。巨核细胞在1.5cm×3cm涂片上可找到20-100个。若小于20个，排除因标本稀释原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。产血小板巨核细胞应不少

6、于总巨核细胞的13，成簇血小板易见到。嗜酸性粒细胞小于5。嗜碱性粒细胞1。原始细胞中，原粒细胞和原红细胞均小于2。偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞和脂肪细胞等。(2) 观察骨照片应注意的事项：对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。对分类曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶段性；一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞(小儿除外)及原始浆细胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的混乱。骨髓细胞分类计数不应少于200个，否则分类误差太大，较难反映细胞的真实分布情况。书写报告时要对粒、红、巨

7、三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变化的情况，尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。骨髓报告的结论应结合临床和其他实验室检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的内容，不要任意下结论。骨髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。a无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减少。b外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。c成熟阶段粒细胞比例明显增高，而有核细胞量却减少。当怀疑骨髓有转移性肿瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的肿瘤细胞。 标准操作规程文件号：SLYYJY-F-2版本：第四版页码： 6 总页数：

8、20项目细胞化学染色检查编写人侯 淼编写时间2015年7月20日医务科保管者吴雅静审核人侯 淼审核时间2015年8月11日院办保管者李媛媛批准人刘晓良批准时间2015年8月19日院档案室保管者李媛媛检验科主任刘晓良临床骨髓检验室侯 淼实施时间： 2015年8月19日 本规程每两年内部审核一次细胞化学染色检查F2.1过氧化物酶（POX）染色1. 试剂(1)快速染液A（A液）:曙红(2)快速染液B（B液）：天青(3)碘化钾溶液（C液）：碘化钾 (4)WG溶液（D液）：瑞姬氏染料2. 工作液配制取C液2.0ml,D液400ul，混匀，2小时内使用。3. 操作(1)快速染色：干燥的骨髓涂片滴加A液（覆

9、盖标本）后，再滴加B液（A液：B液=1:1至1:2）混匀，染色20-30秒，流水冲洗，甩干或滤纸吸干；(2)滴加工作液于涂片上，染色40-60秒后倾去（不用水冲洗），滤纸吸干，镜检。4. 结果判断呈阳性反应时，可见胞浆中有红棕色至蓝黑色颗粒。弱阳性时，阳性反应呈红棕色；强阳性时，阳性反应呈紫黑色或蓝黑色颗粒状，可充满整个胞浆，甚至覆盖细胞核;阴性反应时细胞浆为蓝色，无阳性颗粒；细胞核着色为均匀的紫红色。嗜酸性粒细胞着色最快最强，阳性反应呈蓝黑色，部分细胞颗粒可弥散至细胞外，使细胞周围呈毛刺状。5. 附注(1)使用前应恢复室温，用前摇匀试剂，所用容器必须洁净。(2)若出现因细胞太多，POX反应较

10、弱或着色不理想，可用工作液对涂片进行再次染色，以增强染色效果，(3)碘化钾法POX染色阳性颗粒易溶于水，应避免用水冲洗。(4)每次试剂使用后，请迅速盖好密封保存，以免挥发及影响效果。6. 临床意义(1)急性白血病类型鉴别 急性髓细胞白血病（AML）多呈阳性反应，以M3和M2反应最强，M4和M5反应较弱。急性淋巴细胞白血病（ALL）呈阴性反应。(2)诊断遗传性过氧化物酶缺乏症。F2.2 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色1. 试剂(1)固定剂（A液）:甲醛(2)偶氮溶液（B液）：FBB盐(3)亚硝酸钠溶液（C液）：亚硝酸钠 (4)磷酸萘酚AS-BI溶液（D液）：磷酸萘酚AS-BI(5)核固红溶液

11、（E液）：核固红2. 工作液配制 取B液50ul、C液50ul、混匀，静置2分钟；再加蒸馏水2ml，加D液50ul混匀。3. 操作(1)新鲜涂片滴加A液30秒，水洗待干。(2)滴加工作液15分钟，水洗待干。(3)E液复染1-2分钟，水洗待干，镜检。4. 结果判断阳性颗粒为蓝色。一般以积分报告结果，根据100个中性粒细胞阳性颗粒进行0-4+计分。(-)0分：细胞浆中无阳性染色颗粒。(+)1分：细胞浆中含少量颗粒或呈弥漫浅蓝色。(+)2分：细胞浆中含中等的颗粒或呈弥漫蓝色。(+)3分：细胞浆中含中等较多颗粒或呈弥漫较深蓝色。(+)4分：细胞浆中充满粗大颗粒或呈弥漫深蓝色。5. 参考区间积分1313

12、0分6. 附注(1)涂片应新鲜，厚薄适宜，及时固定。(2)每次操作时均应设阴、阳性对照。(3)工作液配制后要及时应用，以免失效或降低阳性强度。7. 临床意义(1)类白血病反应积分明显增高，而未经治疗的慢性粒细胞白血病积分明显减低。(2)急性细菌性感染积分增高，病毒性感染积分多正常或减低。(3)再生障碍性贫血积分常增高，阵发性睡眠性血红蛋白尿和跟骨髓增生异常综合症积分常减低。F2.3 过碘酸雪夫（PAS）染色1. 试剂(1)固定液:含甲醇、甲醛(2)液：含过碘酸(3)液：含碱性品红、偏重亚硫酸钠(4)苏木素复染液2. 操作(1)涂片滴加固定液58滴，盖满血膜即可，5分钟，水洗待干。(2)滴加液1

13、0分钟，水洗待干。(3)置入液内室温（2025左右为宜）暗处放置30分钟，然后流水冲洗数分钟。(4)苏木素复染1-2分钟，水洗待干，镜检。3. 结果判断细胞质出现红色颗粒，块状或弥漫状红色为阳性。阳性强度参考标准：- 细胞质无色，无颗粒+ 细胞质淡红色，或少量红色颗粒2+ 细胞质红色，或十个以上红色颗粒3+ 细胞质染红色，或有粗大颗粒，可出现红色块状4+ 细胞质紫红色或有粗大块状4. 附注(1)过碘酸的质量要保证，氧化时间应严格掌握。(2)试剂应避光保存，若溶液变红，弃去不用。(3)所用染色缸及器皿清洁干燥。5. 临床意义(1)幼红细胞PAS染色强阳性除见于红血病及红白血病外，也可见于部分严重

14、缺铁性贫血、重型地中海贫血及一些铁粒幼红细胞性贫血，若能排除3种贫血，有助于红血病，红白血病诊断。溶血性贫血有的为弱阳性，巨幼细胞性贫血和再生障碍性贫血一般为阴性，有助于巨幼细胞性贫血与红白血病的鉴别。(2)急性粒细胞白血病的原粒细胞PAS染色阴性或弥漫淡红色阳性；急性淋巴细胞白血病的原、幼淋巴细胞为红色颗粒状或块状阳性，少数为阴性反应。急性单核细胞白血病的原、幼单核细胞为红色细颗粒、胞质边缘及伪足处颗粒明显，分化差的原单核细胞为阴性；急性巨核细胞白血病的原巨核细胞为红色颗粒、块状阳性或强阳性。(3)戈谢细胞与尼曼-匹克细胞鉴别 前者强阳性，后者阴性或弱阳性。(4)淋巴肉瘤细胞与R-S细胞鉴别

15、前者阳性，后者为阴性或弱阳性。F2.4 铁染色1. 试剂(1)亚铁氢化钾溶液（A液）: 亚铁氢化钾(2)盐酸溶液（B液）：盐酸(3)核固红溶液（C液）：核固红2. 工作液配制取A液、B液各1ml，混匀。3. 操作(1)滴加工作液布满涂片3760分钟，大水冲洗5分钟，待干。(2)C液复染1-2分钟，大水冲洗，晾干即可。4. 结果判断幼红细胞核呈红色，铁粒呈蓝色。(1)细胞外铁分级(-) 无蓝色铁粒；(+) 有少量铁粒或偶见铁小珠；(+) 有较多铁粒或小珠；(+) 有很多铁粒、小珠和少数小块状；(+) 有极多铁粒、小珠，并有许多小块。(2)细胞内铁计数100个有核红细胞，记录细胞质中含有蓝色铁粒细

16、胞的百分率。环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞含铁粒>6绕核径2/3以上者。5. 参考区间(1)细胞外铁1+2+。(2)铁粒幼红细胞>15%。6. 附注(1)所用器皿必须清洗，事先经除铁处理，尤其是载玻片。(2)亚铁氢化钾-盐酸应用液必须临用时配制。(3)细胞外铁需用含有骨髓小粒的涂片。7. 临床意义(1)缺铁性贫血细胞外铁明显减少，甚至消失，细胞内铁阳性率低或阴性。铁剂治疗后细胞内、外铁可迅速增多。非缺铁性贫血细胞外铁可增高，细胞内铁正常或稍多。(2)铁粒幼红细胞贫血的幼红细胞含铁粒粗而多，并可发现环形铁粒幼红细胞，占幼红细胞的15%以上。(3)难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多（RAR

17、S）时铁粒幼细胞增多，环形铁粒幼细胞>15%。 标准操作规程文件号：SLYYJY-F-3版本：第四版页码： 13 总页数：20项目常见血液病骨髓象诊断要点编写人侯 淼编写时间2015年7月20日医务科保管者吴雅静审核人侯 淼审核时间2015年8月11日院办保管者李媛媛批准人刘晓良批准时间2015年8月19日院档案室保管者李媛媛检验科主任刘晓良临床骨髓检验室侯 淼实施时间： 2015年8月19日 本规程每两年内部审核一次常见血液病骨髓象诊断要点F3.1 缺铁性贫血(IDA)成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。外铁阴性，含内铁细胞减少。

18、此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。F3.2 巨幼细胞性贫血(MA)成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞20-30)。临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。外周血象常出现3系减少。F3.3 溶血性贫血(HA)骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于50，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。此

19、病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5。急性溶血时，外周血象可出现幼红细胞。抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。F3.4 再生障碍性贫血(AA)骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。血象3系减少，但脾脏不肿大。F3.5 骨髓增生异常综合征(MDS)红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多)，粒细胞胞浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。此类病人外周血象易见幼稚红细胞和幼稚粒

20、细胞，成熟单核细胞常增多。临床抗贫血治疗效果差。诊断MDS后，按骨髓和外周血象中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RAEB-T)4型，至于慢性粒单细胞性白血病(CMML)已属白血病可不再列入MDS。RA:外周血原始细胞无或1，骨髓原始细胞5。RAS:同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15以上。RAEB:外周血原始细胞5，骨髓原始细胞5-20。RAEB-T:外周血原始细胞5，骨髓原始细胞20-30。F3.6 纯红细胞再生障碍性贫血（PRAA）幼

21、红细胞显著减少，（常小于5%），但粒系和巨核细胞系无明显异常。外周血中单纯红细胞减少或血红蛋白降低，白细胞和血小板多正常或略低，网织红细胞明显减低。此病常与免疫功能紊乱有关。F3.7 真性红细胞增多症（PV）红系增生活跃，幼红细胞形态正常，各期幼红细胞比值可有不同程度的增高，Hb>180g/L,RBC>7×1012/L。皮肤和粘膜呈暗红色，脾肿大。F3.8 慢性粒细胞性白血病(CML)粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱性粒细胞易见。血片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。临床上出现乏力，巨脾等。碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低。F3.

22、9 慢性淋巴细胞性白血病(CLL)成熟淋巴细胞明显增多，其比例占50以上。原始和幼稚的淋巴细胞少见，不出现异型淋巴细胞。其他各系细胞增生情况不一。血象白细胞增高，成熟淋巴细胞明显增多。发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。F3.10 急性淋巴细胞性白血病(ALL)区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，对临床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。ANLL可分为M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6和M7等亚型。M0为极低分化的髓性白血病，其诊断与M7一样要结合免疫标记和电镜、组化。ALL分L1、L2、L3亚型，其各亚型特点见表。与急非淋巴细胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小

23、，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少，组织化学染色的POX(或SB)阳性率3。此型白血病以儿童多见，预后较好。L1L2L3细胞大小小细胞为主 大细胞为主，大小不一 大细胞为主，大小较一致核形规则，偶有凹陷折叠规则，偶有凹陷折叠不规则核染色质细、分散结构较一致细、分散或粗而浓集，结构不一致粗点状，均均一致核仁小，不清楚少或不能见清楚1-多个明显1-多个泡状胞浆量少不一定，常较多较多胞浆嗜碱性轻、中度不一定，有些细胞深染深蓝胞浆空泡不定，较少不定常明显蜂窝状F3.11 急性粒细胞性白血病(AML:M1-M3)原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞

24、显著增多。其白血病细胞浆较丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒(单核细胞的颗粒常较细小)，易见粗大奥氏小体。核染色质粗颗粒状，排列较规则。核仁清晰，数目1-4个。急性粒细胞性白血病又分为Ml、M2(包括M2a和M2b亚型)、M3(包括M3a和M3b亚型)3型。M1的骨髓原始粒细胞90(非红系分类，即NEC)。M2a的骨髓原始粒细胞30-90(NEC)，单核细胞20，早幼粒及其以下各阶段细胞10。M2b以异常中性中幼粒细胞增生为主，该类细胞核浆发育不平衡，可见核仁，数量30，原始或早幼阶段细胞也同时增多。M3a的早幼粒细胞布满粗大的非特异性颗粒，该类细胞大小不一，核形态不规则，可见内、外浆。

25、M3b的早幼粒细胞布满细小的非持异性颗粒，形态变化同M3a。该类白血病细胞数量30(NEC)，POX(或SB)染色常强阳性。F3.12 急性粒、单核细胞性白血病(AML-M4)此白血病同时含有原始或早幼粒细胞或幼稚单核细胞。根据两系形态不同分为M4a、M4b、M4c及M4E0。M4a以原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞20%。M4b以原、幼单核细胞增生为主，原粒和早幼粒>20%。M4c原始细胞既有粒细胞系，又具有单核细胞系形态特征者>30%。M4E0除上述特征外，还有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%-30%。F3.13 急性单核细胞性白血病(AML-M5)

26、该型的白血病细胞胞浆丰富，着色灰蓝，可有细小、散在颗粒，奥氏小体较细长，核形态不规则，有外折内切现象，核染色质呈细沙状，排列成疏松粗网状，着色偏淡。核仁较大，数量少。根据白血病细胞分化程度，又可分为M5a和M5b型。M5a的骨髓原始单核细胞80(NEC)，为未分化型。 M5b的骨髓原始单核细胞80(NEC)，但原始和幼稚单核细胞30(NEC)，为部分分化型。与粒细胞区别的组织化学染色是非特异性脂酶(NSE)阳性，且受氟化钠(NaF)抑制，而粒细胞的NSE阴性(或弱阳性)且不受NaF抑制。F3.14 红(白)血病(AML-M6)骨髓中红系50，且伴有形态学的异常，骨髓中原始粒细胞(或原始、幼稚单

27、核细胞)30(NEC)；若外周血中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细胞)5，骨髓原始粒细胞(或原幼单核细胞)20(NEC)；单纯原始红细胞，早幼红细胞显著增多。F3.15 巨核细胞白血病(AML-M7)骨髓原始巨核细胞30，该类细胞为原粒或原淋细胞大小，胞浆丰富，常有伪足状突起。此型易与ALL混淆，诊断时要结合电镜组化和免疫标记测定。F3.16 粒细胞缺乏症粒细胞显著减少，早期阶段,中性粒细胞可示“左移”现象。典型发作时，各阶段的中性粒细胞极度减少，但各阶段的红、巨两系细胞常无明显改变。临床上常伴有感染、高热等症状。外周血中性粒细胞极度减少或消失。F3.17 粒细胞减少症粒系统增生不良，成熟障碍,部分粒细胞可出现空泡、中毒性颗粒。外周血中性粒细胞绝对值常在(1-1.8)×109/L之间。可由感染、化学或物理损伤、造血系统疾病、巨脾、胶原性疾病等所致。F3.18 原发性(或免疫性)血小板减少性紫癜(ITP)多次化验检查血小板计数减少，骨髓巨核细胞量明显增多，少数病人可正常或轻度