受限空间典型案例解析

1、!- 一. 事故概况 2008年2月23日上午8时左右，承包商山东华显安装建设有 限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器 （S1504 ）内部进行 除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、 没有对作业容器 内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情 况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约 10点30分左右， 1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另 外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。 随后赶来的救援 人员在向该煤灰过滤器中注入空气后， 将4名受伤人员救出， 其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。 二. 原因分析 （一）直接原因： 煤灰过滤器（S1504）

2、下部与煤灰储罐（V1505） 连接 管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日 装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储 罐（V3052,容积为200m3）中仍有0.9MPa的压力。2月23日 在调试氮气储罐（V3052 ）的控制系统时，连接管线上的电磁 阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器 （S1504 ） 下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀 门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭!- 不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅 速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目 施救，导致伤亡扩大。 （二）间接原因

3、： 1 .施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作 业。施工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不 够，在安排煤灰过滤器（S1504 ）内部除锈作业前，没有 对作业设备进行有效隔离， 没有对作业容器内氧含量进行分 析，没有办理进入受限空间作业许可证 ,没有制定应急预案。在 作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。 2 .安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在 年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后，防止氮气窒息的 安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围， 没有 采取可靠的措施与周围 系统隔离；装置引入氮气后对施工单 位进入设备内部作业要求和安全 把关不严，试车

4、调试组织不 严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。 3 .从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。作业人员严重 违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救， 导 致次生事故发生及人员伤亡扩大。 四.经验教训!- 一是进一步加强工艺操作管理，完善工艺操作规程，明确操作 要求和作业标准，针对关键作业环节和步骤，增力口检查确认程序；进 一步加强工艺操作管理，严格执行有关安全规程和操作程序， 杜绝违章行为，避免发生较大事故。 进一步规范检维修作业管理，明确检维修程序，落实检维 修项目安全责任制，严格执行作业许可制度， 加强作业风险 分析和过程控制，严格落实防护措施,强化现场监管,杜绝三违”亍为，

5、确保检维修作业安全。 三是严格执行受限空间作业票证管理制度，按 照分级管理的要求，落实审批程序，加强作业环境危害 因素辨识、检测、分析和评估，采取有效防范措施，确保作业 风险可控。 四是进一步明确受限空间作业中监护人员、施工人员职责， 加强作业过程监管，强化程序化、标准化作业，杜绝违章操 作、违规操作。 五是进一步加强应急知识培训， 提高作业人员风险意识和自救 能力，避免因盲目施救导致次生事故。!- （一）建设单位在与施工单位签订施工合同时，要明确建设 单位、施工单位各自的安全管理职责，建立健全各项安全生 产规章制度，指定专职人员检查安全生产规章制度的执行情 况。要避免建设项目施工层层转包。施

6、工安装阶段，建设单 位要安排专人监督检查施工质量和施工安全，及时发现和纠 正施工单位的不安全行为，确保施工安全!- （二）建设项目进入生产准备阶段后，建设单位要统筹安排施工和试 车进度，加口强施工、试车的组织协调，每天在安排施工、试车工作时要 特别注意协调好安全问题。 施工单位要自觉服从建设单位的指 挥，严格执行建设单位的有关安全规定和要求。 （三）试车过程引入公用工程和化工物料后，要严格进入受限空间内 作业、动火等危险作业的安全管理，进入受限空间作业前，!- 要对作业设备进行有效隔离， 对作业容器内氧含量和有毒有害 气体进行分析，按要求办理进入受限空间作业许可证，要有 完善的应急预案，并安排

7、专人监护 （四）力口强风险管理和应急知识的培训，提高作业人员的风险意识和 应急自救能力。施工单位进行作业前，务必使作业人员了解作 业的危险因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危!- 害因素不明或防护措施不可靠的情况下冒险作业和盲目施 救，造成事故发生及伤亡人数扩大。 化学事故的应急预案 化学事故应急救援是指化学危险物品由于各种原因造成或 可能造成众多人员伤亡及其它较大的污染和社会危害时，为 及时控制危害源，抢救受害人员，指导群众防护和组织撤离， 清除危害后果而组织的救援活动。我们公司的化学危险品为 油漆、稀料和氧气、乙炔。 1化学事故应急救援的组织和职责 1.1公司化学事故应急

8、救援理组织机构为公司应急救援领导 小组。 1.2公司各单位应成立化学事故应急救援 应急救援队伍 平时作好应急救援队伍的组织、训练与演练；对职工进行自 救和互救知识的宣传和教育；会同有关部门作好应急救援的 装备、器材物品的管理和使用。 2化学事故应急救援的组织与实施 化学品事故应急救援包括报警与接警、应急救援队伍的出动、 实施应急处理即紧急疏散、现场急救、溢出或泄漏处理和火 灾控制几个方面 2.1事故报警与接警 当发生化学品事故时，现场人员必须根据各单位制定的事故 预案采取抑制措!- 施，尽量减少事故的蔓延，同时向公司应急 救援领导小组和公司领导报告。事故主管领导人应根据事故 地点、事态的发展决

9、定应急救援形式： 是单位自救还是采取社会救援？对于那些重大的或灾难性 的化学事故，以及依靠本单位力量不能控制或不能及时消除 事故后果的化学事故，应尽早争取社会支援，以便尽快控制 事故的发展。 为了作好事故的报警工作， 各企业应作好以 下方面的工作： 建立合适的报警反应系统； 各种通讯工具应加强日常维护，使其处于良好状态； 制定标准的报警方法和程序； 联络图和联络号码要置于明显位置，以便值班人员熟练掌握; 对职工进行紧急事态时的报警培训，包括报警程序与报警内 容。 2.2出动应急救援队伍 各单位在接到事故报警后，应迅速组织应急救援专业队，赶 赴现场，在做好自身防护的基础上，快速实施救援，控制事

10、故发展，并将伤员救出危险区域和组织群众撤离、疏散，做 好危险化学品的清除工作。 2 .3紧急疏散建立警戒区域 事故发生后，应根据化学品泄漏的扩散情况或火焰辐射热所 涉及到的范围建立警戒区，并在通往事故现场的主要干道上 实行交通管制。建立警戒区域时应注意以下几项： !- 警戒区域的边界应设警示标志并有专人警戒。 除消防、应急处理人员以及必须坚守岗位人员外，其他人员 禁止进入警戒区。 泄漏溢出的化学品为易燃品时，区域内 应严禁火种。 紧急疏散迅速将警戒区及污染区内与事故应急处理无关的 人员撤离，以减少不必要的人员伤亡。 紧急疏散时应注意： 如事故物质有毒时，需要佩戴个体防护用品或采用简易有效 的防

11、护措施，并有相应的监护措。 应向上风方向转移；明确专人引导和护送疏散人员到安全区， 并在疏散或撤离的路线上设立哨位，指明方向。 不要在低 洼处滞留。 要查清是否有人留在污染区与着火区。 为使疏 散工作顺利进行，每个车间应至少有两个畅通无阻的紧急出 口，并有明显标志。 2.4现场急救 在事故现场，化学品对人体可能造成的伤害为： 中毒、窒息、 化学灼伤、烧伤等，进行急救时，不论患者还是救援人员都 需要进行适当的防护。 现场急救注意事项： 选择有利地形设置急救点； 作好自身及伤病员的个体防护； 防止发生继发性损害； 应至少23人为一组集体行动， 以 便相互照应；所用的救援器材需具备防爆功能； 当现场

12、有 !- 人受到化学品伤害时，应立即进行以下处理： 迅速将患者脱离现场至空气新鲜处。 呼吸困难时给氧；呼吸停止时立即进行人工呼吸； 心脏骤停， 立即进行心脏按摩。 皮肤污染时，脱去污染的衣服，用流动清水冲洗，冲洗要及 时、彻底、反复多次；头面部灼伤时，要注意眼、耳、鼻、 口腔的清洗。 当人员发生烧伤时，应迅速将患者衣服脱去， 用流动清水冲洗降温，用清洁布覆盖创伤面，避免伤面污染； 不要任意把水疱弄破。 患者口渴时，可适量饮水或含盐饮料。 口服者，可根据物料性质，对症处理。经现场处理后，应迅 速护送至医院救治。 急救之前，救援人员应确信受伤者所 在环境是安全的。另外，口对口的人工呼吸及冲洗污染的

13、皮 肤或眼睛时，要避免进一步受伤。 2.5泄漏处理 危险化学品泄漏后，不仅污染环境，对人体造成伤害，对可 燃物质，还有引发火灾爆炸的可能。因此，对泄漏事故应及 时、正确处理，防止事故扩大。 泄漏处理一般包括泄漏源 控制及泄漏物处理两大部分。 泄漏处理注意事项 进入泄漏现场进行处理时，应注意以下 几项： 进入现场人员必须配备必要的个人防护器具。如果泄漏物是 易燃易爆的，应严禁火种。应急处理时严禁单独行动，要有 监护人，必要时用水枪、水炮掩护。 !- 泄漏源控制 如果有可能的话，可通过控制泄漏源来消除化学品的溢出或 泄漏。可通过以下方法： 容器发生泄漏后，应采取措施修补和堵塞裂口，制止化学品 的进

14、一步泄漏，对整个应急处理是非常关键的。能否成功地 进行堵漏取决于几个因素：接近泄漏点的危险程度、泄漏孔 的尺寸、泄漏点处实际的或潜在的压力、泄漏物质的特性。 泄漏物处理 现场泄漏物要及时进行覆盖、收容、稀释、处理，使泄漏物 得到安全可靠的处置，防止二次事故的发生。 泄漏物处置 主要有四种方法： 围堤堵截：如果化学品为液体，泄漏到地面上时会四处蔓延 扩散，难以收集处理。为此需要筑堤堵截或者引流到安全地 点。防止物料沿明沟外流。 火灾扑救 扑救危险化学品火灾决不可盲目行动，应针对每一类化学品， 选择正确的火火剂和火火方法。 必要时米取堵漏或隔离措 施，预防次生灾害扩大。当火消灭以后，仍然要派人监护

15、， 清理现场，消灭余火。几种特殊化学品的火灾扑救注意事项 如下： 扑救液化气体类火灾，切忌盲目扑灭火势，在没有采取堵漏 措施的情况下，必须保持稳定燃烧。否则，大量可燃气体泄 漏出来与空气混合，遇着火源就会发生爆炸，后果将不堪设 想。 对于爆炸物品火灾，切忌用沙土盖压，以免增强爆炸物品爆 炸时的威力；另!- 外扑救爆炸物品堆垛火灾时，水流应采用吊 射，避免强力水流直接冲击堆垛，以免堆垛倒塌引起再次爆 炸。 对于遇湿易燃物品火灾，绝对禁止用水、泡沫、酸碱等湿性 灭火剂扑救。 扑救毒害品和腐蚀品的火灾时，应尽量使用低压水流或雾状 水，避免腐蚀品、毒害品溅出；遇酸类或碱类腐蚀品最好调 制相应的中和剂稀释中和。 注意：化学品火灾的扑救应由专业消防队来进行。其它人员 不可盲目行动，待消防队到达后，介绍物料介质，配合扑救 应