住院病历痛风首次病程记录

1、住院病历痛风首次病程记录XX市XX医院病史记录科室：内5病区：床号：住院号：1姓名：XX住址：XX年龄：XX 婚姻：XX 职业：XX 民族：汉族出生地：X X性别：XX病史陈述者:患者本人可靠程度:供参考入院日期： 2012-0503,09:0 0记录日期：20 1 2- 0 5-03,14:00主诉:反复趾指关节肿痛10年，加重7天.现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿 热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解,未予足够重视， 后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能 屈伸，曾于上海市长征医院就诊,确诊为“痛风”，平时不规则 服用“小苏打片、别喋醇”，患者关节

2、肿胀渐为严重，关节畸 形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗 法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本 病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳 嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双 下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。.感 谢聆听既往史:患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、 血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史,无溃疡病史, 无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预 防接种随社会进行。个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒 等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女

3、体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。T 36. 9P 74 次分R 19 次/分Bp 1 3 5/80mmH g神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主 体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛 痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿， 巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形, 无脓性分泌物。唇无发绢，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃 体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。 胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对 称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性 罗音。心尖搏动位于左侧第

4、五肋间锁骨中线内侧Oo 5 cm,无 震颤，心浊音界不扩大，心率8 8次/分，律不齐，第一心音强 弱不等，.感谢聆听XX市XX医院 病史记录 科室：内5病区：床号:住院号：1 各瓣膜区未闻及病理性杂音.脉率不规则，强弱不等，脉搏短 细。无毛细血管征和股动脉枪击音。腹平，无压痛反跳痛，无 肌卫，Muphy征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，无移动 性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸 形、活动正常，趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动 受限，无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见 豆渣样物排出双下肢无水肿。腹壁反射、膝腱反射正常，巴 彬斯基征、脑膜刺激征阴性。.感

5、谢聆听辅 助 检 查血常规（本院2 0 120503）：白细胞1 4. 7 6X 1 O'/L,中 性0。75,淋巴0.20,血红蛋白99g/ L.血尿酸（本院 01 2 0503） ： 640umol/Lo初步诊断：痛风石合并感染状动脉粥样硬化性心脏病 缺 血性心肌病心律失 常-房颤心功 能n级XX市XX医院 病史记录 科室：内5病区：床号：住院号：120 1 2-05-03, 10:0 0首次病程记录 患者XX, XX, XX岁，XX,家住XX,因“反复趾指 关节肿痛10年，加重7天”入院于2 0 12-05-03, 09:0 0 O 病例特点： 1、患者10年前始无明显诱因下突发

6、第一跖趾关节红肿热 肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后 渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈 伸，曾于外院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打 片、别喋醇，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天 来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现 溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗.本病程中患者无畏 寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹 泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病 以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常.感谢聆听.2、体检:T 36. 9 , P 74 次/分，R 1 9 次/分,Bp 1 3 5

7、 / 8 0 mmHg,神志清，双肺无异常体征，心率88次/分, 律不齐，第一心音不等，脉率不规则，强弱不等，脉搏短细，腹 部平坦，腹软，右下腹部固定压痛，无反跳痛及肌卫，肠鸣音 5次/分。趾指各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限, 无一定形状且不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，见豆渣样 物排出，双下肢无水肿.腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基 征、脑膜刺激征阴性。.感谢聆听3、辅检：血常规（本院2 0 12-0 5 -03）:白细胞14。76X1 09/L,中性0.7 5,淋巴0。20,血红蛋白 99g/L。血尿酸（本院 2 012-05- 0 3）： 64 0 umol/Lo初步诊断：

8、痛风石合并感染检查无尿酸盐结晶。诊疗方案：1、一般治疗：卧床休息、多饮水。2、抗感染治疗。3、营养心肌、抗心律失常治疗.4、对症处理.5、完善各常规检查2012-05-040 8:0 0陈立志主任医师查房陈立志主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：趾指 各关节肿胀明显，关节僵硬、畸形，活动受限，无一定形状且 不对称，关节面破溃，红肿，压痛明显，两肺未闻及干湿罗音。 心率75次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及 病理性杂音，腹平，双下肢无水肿。徐院长分析该病特点如 下：反复趾指关节肿痛10年，逐年加重，排除其它原因所致 的关节炎症，结合血尿酸等辅检，诊断明确。患者年老，必防 止并发

9、长期痛风所致肾病变及代谢综合症，今检肾功能正常， 按原诊疗计划,遵嘱执行，续观病情。.感谢聆听.2012-05-05 09 : 00 李飞副主任医师查房患者关节疼痛明显好转，静休时无明显胸闷气急，无发热， 无咳嗽咳痰，无双下肢水肿，无心前区疼痛，无端坐呼吸，纳 可，睡眠可，二便正常。查体：T 36. 8,P 7 2次/分，神 清，精神可，趾指各关节仍肿胀，关节僵硬、畸形，活动受 限，无一定形状且不对称，关节面无明显渗出，红肿，压痛，心 率85次/分，律不齐，腹平，双下肢不肿。李飞副主任医师查 过病人后指出：根据患者病史，结合临床表现及辅检，诊断明 确。患者经对症、抗炎等治疗后病情明显好转，目前患者心功 能尚可，今治疗同前，嘱患者限定高喋吟食物，适当运动，多 饮水，增加尿酸排泄，避免诱发因素，续观变化。感谢聆 听20 1 2050807： 30患者自诉症状较前有所好转，指趾关节无明显疼痛,活动后 气急，静休时无明显胸闷，无发热，无咳嗽咳痰，无双下肢水