腹部外伤的诊疗石彦

1、腹部外伤的诊疗泗洪县中医院外科石彦早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部创伤死亡的关键。 分 类 开放性损伤开放性损伤穿透伤穿透伤非穿透伤非穿透伤贯通伤贯通伤盲管伤盲管伤 闭合性损伤闭合性损伤 分 类 按致伤源的性质按致伤源的性质锐器伤锐器伤钝器伤钝器伤医源性损伤医源性损伤 病 因 ( (一一) )、开放性：刀刺、枪弹、弹片、开放性：刀刺、枪弹、弹片 闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力。性暴力。 ( (二）、严重程度取决于暴力程度（单位、面积受力大二）、严重程度取决于暴力程度（单位、面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、作用方向，

2、还受到解剖小）、速度、硬度、着力部位、作用方向，还受到解剖 特点，内脏原有病理状况和功能特点，内脏原有病理状况和功能 状态有关。状态有关。 病理和临床表现 开放性腹部损伤因有创口存在，根据伤口的部位、创道的开放性腹部损伤因有创口存在，根据伤口的部位、创道的走向、创口经过的路径不同，其全身情况和腹部的局部体走向、创口经过的路径不同，其全身情况和腹部的局部体征也有差异。征也有差异。 闭合性腹部损伤则因为没有伤口甚至伤痕，临床表现不典闭合性腹部损伤则因为没有伤口甚至伤痕，临床表现不典型，其实质性脏器损伤一般都以腹腔内出血征象为特征；型，其实质性脏器损伤一般都以腹腔内出血征象为特征；而空腔脏器的损伤则

3、要根据不同脏器和部位而有相应的症而空腔脏器的损伤则要根据不同脏器和部位而有相应的症状表现。状表现。 一般而言，上消化道空腔脏器的损伤破裂，其腹膜炎的症一般而言，上消化道空腔脏器的损伤破裂，其腹膜炎的症状体征明显；下消化道的破裂则早期腹部和全身的影响不状体征明显；下消化道的破裂则早期腹部和全身的影响不大、症状体征都较轻，往往需要经过一段时间的严密观察大、症状体征都较轻，往往需要经过一段时间的严密观察过程才不至于误漏诊，这样就因为大肠破裂粪便污染形成过程才不至于误漏诊，这样就因为大肠破裂粪便污染形成弥漫性腹膜炎而预后严重。应仔细观察、分析鉴别。弥漫性腹膜炎而预后严重。应仔细观察、分析鉴别。 在开放

4、性腹部损伤中，因消化道占腹腔内容积的大部分，在开放性腹部损伤中，因消化道占腹腔内容积的大部分，故肠破裂的机会为多，而大小肠破裂的比例则大致相等。故肠破裂的机会为多，而大小肠破裂的比例则大致相等。当然，很多的开放性腹部损伤多为脏器损伤。据统计，有当然，很多的开放性腹部损伤多为脏器损伤。据统计，有两个脏器伤者常常伴有大小肠损伤，有三个脏器伤者以小两个脏器伤者常常伴有大小肠损伤，有三个脏器伤者以小肠、大肠和肝脏的合并伤为多；而肠道的火器伤又往往不肠、大肠和肝脏的合并伤为多；而肠道的火器伤又往往不止一处，且穿孔的数目一般多为偶数。止一处，且穿孔的数目一般多为偶数。 开放性损伤所造成的脏器损坏，一般都是

5、完全性的。即受开放性损伤所造成的脏器损坏，一般都是完全性的。即受伤后立即有实质脏器的破裂出血，或空腔脏器的穿破性腹伤后立即有实质脏器的破裂出血，或空腔脏器的穿破性腹膜炎。由于这两种不同的病变都发生在腹腔内，因此病人膜炎。由于这两种不同的病变都发生在腹腔内，因此病人的主诉和体征均相类似，仅其全身反应和局部症状的严重的主诉和体征均相类似，仅其全身反应和局部症状的严重程度有较大差别。程度有较大差别。 大出血的全身影响较腹膜炎为突出，而血液对腹膜的刺激大出血的全身影响较腹膜炎为突出，而血液对腹膜的刺激则较肠内容物为轻。则较肠内容物为轻。 一般而论，有腹内实质性脏器损伤出血者其全身反应（贫一般而论，有腹

6、内实质性脏器损伤出血者其全身反应（贫血和休克症状）的发展较快而且严重，腹部的局部体征如血和休克症状）的发展较快而且严重，腹部的局部体征如腹直肌强直、腹壁压痛和反跳痛等刺激症状则较为轻微。腹直肌强直、腹壁压痛和反跳痛等刺激症状则较为轻微。 相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般较为显著，除相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般较为显著，除非伤员过度兴奋或神志不清，否则都会感到腹部剧烈疼痛，非伤员过度兴奋或神志不清，否则都会感到腹部剧烈疼痛，有明显的压痛和反跳痛，但全身症状在病程的初期一般则有明显的压痛和反跳痛，但全身症状在病程的初期一般则不明显。不明显。 若遇有两种脏器的联合伤时，检查应格外注意

7、，防止因一若遇有两种脏器的联合伤时，检查应格外注意，防止因一种伤情掩盖了另一种伤情以致引起漏诊或诊断不全面。种伤情掩盖了另一种伤情以致引起漏诊或诊断不全面。 在闭合性腹部损伤中，以肝脾等实质脏器的损伤居多，约在闭合性腹部损伤中，以肝脾等实质脏器的损伤居多，约占占2/32/3，肠管损伤占，肠管损伤占1/31/3；后者又一般常见于小肠伤，大肠；后者又一般常见于小肠伤，大肠伤少见。这可能与大肠的位置固定在腹腔深处，而暴露在伤少见。这可能与大肠的位置固定在腹腔深处，而暴露在游离的腹腔内的部分较少有关。游离的腹腔内的部分较少有关。 应注意，肝脾的闭合性损伤有时可为不完全性，就诊时仅应注意，肝脾的闭合性损

8、伤有时可为不完全性，就诊时仅为脏器中心部分的破裂而其包膜仍然完整，以至于不存在为脏器中心部分的破裂而其包膜仍然完整，以至于不存在腹膜炎症状和体征。内出血的全身表现不甚明显，腹膜刺腹膜炎症状和体征。内出血的全身表现不甚明显，腹膜刺激症状更属轻微，诊断颇为不易。若不重视则有因迟发性激症状更属轻微，诊断颇为不易。若不重视则有因迟发性破裂发生腹腔内大出血而措手不及，甚或危及生命。破裂发生腹腔内大出血而措手不及，甚或危及生命。 对可疑实质性脏器损伤的伤员应进行反复的严密观察，比对可疑实质性脏器损伤的伤员应进行反复的严密观察，比较其全身情况和局部体征的进展，一旦较其全身情况和局部体征的进展，一旦 发现伤员

9、烦躁不安、面色苍白、脉率加快、血压下降、局发现伤员烦躁不安、面色苍白、脉率加快、血压下降、局部触痛更加明显、肝脾逐渐肿大或浊音区有增加趋势，同部触痛更加明显、肝脾逐渐肿大或浊音区有增加趋势，同时红细胞计数和红血球压积逐步减少或降低时，应积极争时红细胞计数和红血球压积逐步减少或降低时，应积极争取再做些必要的检查明确诊断。取再做些必要的检查明确诊断。 肠道的闭合性损伤往往发生在空肠上段或回肠下段，这是肠道的闭合性损伤往往发生在空肠上段或回肠下段，这是因为上述肠段位在系膜的两端比较固定，所以当腹部受到因为上述肠段位在系膜的两端比较固定，所以当腹部受到挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。十二指肠的横部和降部

10、挤压或冲击时易受碾压而致撕裂。十二指肠的横部和降部也可有挤压伤，因十二指肠上接幽门、下为十二指肠空肠也可有挤压伤，因十二指肠上接幽门、下为十二指肠空肠曲，故遇有暴力撞击便易致肠壁裂伤。曲，故遇有暴力撞击便易致肠壁裂伤。 肠管的裂伤可有多种形式和不同大小：有的为肠壁的全层肠管的裂伤可有多种形式和不同大小：有的为肠壁的全层破裂，有的仅为肠壁的挫伤或浆肌层的破裂，有的仅为肠壁的挫伤或浆肌层的 部分裂伤而粘膜尚未穿破；有的是腹腔内的肠管完全断裂，部分裂伤而粘膜尚未穿破；有的是腹腔内的肠管完全断裂，有的仅为腹膜外肠壁的部分破裂；有的破裂在肠壁的对系有的仅为腹膜外肠壁的部分破裂；有的破裂在肠壁的对系膜侧，

11、有的破裂在肠壁的系膜侧，甚至可为肠管与系膜间膜侧，有的破裂在肠壁的系膜侧，甚至可为肠管与系膜间的横形断裂或完全撕脱，致肠系膜血管断裂出血、肠管因的横形断裂或完全撕脱，致肠系膜血管断裂出血、肠管因缺血而坏死。由于肠管损伤的部位、形式和大小各有不同，缺血而坏死。由于肠管损伤的部位、形式和大小各有不同，因此症状表现也有所不同，而诊断的难易也有很大差别。因此症状表现也有所不同，而诊断的难易也有很大差别。 一般说来，仅有肠壁部分挫裂伤者可能不出现腹膜炎症状，一般说来，仅有肠壁部分挫裂伤者可能不出现腹膜炎症状，早期不易确诊，必须注意观察有无出血或延期穿破时出现早期不易确诊，必须注意观察有无出血或延期穿破时

12、出现腹肌紧张等体征。肠管破口小的，在伤后早期由于肠壁的腹肌紧张等体征。肠管破口小的，在伤后早期由于肠壁的肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无明显肌肉收缩或粘膜由破口外翻，破口可暂时被堵塞而无明显症状。间位肠管的后腹膜外破裂，同样可以没有明显的腹症状。间位肠管的后腹膜外破裂，同样可以没有明显的腹膜炎症状。膜炎症状。 临 床 表 现 （一）、单纯腹壁损伤。（一）、单纯腹壁损伤。 （二）、实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。（二）、实质性脏器损伤（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表现为内出血。主要表现为内出血。 （三）、空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表（三）、空腔脏器损

13、伤（肠、胃、胆囊、膀胱等）。主要表现为腹膜炎。现为腹膜炎。 （四）、空腔、实质脏器兼有损伤。（四）、空腔、实质脏器兼有损伤。 临 床 表 现 临床表现差异大临床表现差异大 轻微的腹部损伤，临床上无明显的症状体征。轻微的腹部损伤，临床上无明显的症状体征。 严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。严重者，可出现重度休克甚或处于频死状态。 单纯腹壁损伤：受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压单纯腹壁损伤：受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛。痛。 腹部内脏损伤：因受伤器官的性质不同而异。腹部内脏损伤：因受伤器官的性质不同而异。 实质性器官损伤 腹腔内出血（肝、脾、肾、大血管损伤）腹腔内出血（肝、脾、肾、大血

14、管损伤） 肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂：明显腹痛、腹膜刺肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂：明显腹痛、腹膜刺激征。激征。 胰腺损伤：胰管断裂，胰液外渗，腹膜炎。胰腺损伤：胰管断裂，胰液外渗，腹膜炎。 空腔脏器损伤 腹膜炎的症状和体征为主要表现。腹膜炎的症状和体征为主要表现。 胃、十二指肠或上段空肠破裂：腹膜炎症状较重。胃、十二指肠或上段空肠破裂：腹膜炎症状较重。 下消化道破裂：腹膜炎症状较轻。下消化道破裂：腹膜炎症状较轻。 实质性脏器和空腔性脏器同时破裂：出血和腹膜炎。实质性脏器和空腔性脏器同时破裂：出血和腹膜炎。 多发性损伤：合并颅脑损伤、胸部损伤等。多发性损伤：合并颅脑损伤、胸部损伤等。

15、 诊 断 有无内脏损伤有无内脏损伤 什么性质的脏器受到损伤什么性质的脏器受到损伤 是否有多发损伤是否有多发损伤 诊断遇道困难怎么办诊断遇道困难怎么办 诊 断 重点：重点： 受伤过程受伤过程+ +体征体征 急重症急重症: :止血止血+ +抗休克抗休克+ +维护呼吸通畅（同时）维护呼吸通畅（同时） 合并腹部外损伤：合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。如颅脑损伤，胸部损伤，脊柱四肢骨折。 开放性伤：开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤慎重考虑是否为穿透伤 诊 断 一、一、 注意有无内脏伤注意有无内脏伤 1 1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤、详细了解受伤史：时间，地点，致伤

16、条件，姿势，伤情变化及处理情况。情变化及处理情况。 2 2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血压。 3 3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳变化，肝浊音界，移动性浊音，肠蠕动，直肠指检是否阳性。性。 4 4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。 发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：早期出现休克，尤其是出血性休克。早期出现休克，尤其是出血性休克。 持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。持续甚至

17、进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。 有明显腹膜刺激征。有明显腹膜刺激征。 有气腹。有气腹。 腹部出现移动性浊音。腹部出现移动性浊音。 有便血，呕血，尿血者。有便血，呕血，尿血者。 直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。根据上述病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑腹内脏器损伤 腹部疼痛较重，且呈持续性，并进行性加重。腹部疼痛较重，且呈持续性，并进行性加重。 早期出现明显的失血性休克表现。早期出现明显的失血性休克表现。 有明显的腹膜刺激征。有明显的腹膜刺激征。 腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失。腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失。 腹腔明显胀气，肠蠕动减弱

18、或消失。腹腔明显胀气，肠蠕动减弱或消失。 有便血、呕血或尿血等。有便血、呕血或尿血等。 诊 断 二、什么脏器受到损伤：1 1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。损伤。 2 2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。伤。 3 3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），提示肝、脾伤。伤。 4 4、有下位肋骨骨折者，提示

19、肝、脾破裂的可能。、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。诊 断 三、是否多发损伤： 1 1、腹部以外的合并损伤、腹部以外的合并损伤 2 2、腹内某一脏器有多处破裂、腹内某一脏器有多处破裂 3 3、腹内有一个以上脏器多处损伤、腹内有一个以上脏器多处损伤 穿透性的或贯通伤的诊断还应注意 伤口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、伤口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等；臀或会阴等； 伤口大小与伤情严重程度程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度程度不一定成正比。 伤口与伤道不一定成直线关系。伤口与伤道不一定成直线关系。 腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损

20、伤的可能腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。诊断 四、诊断有困难： 1 1、实验室检查：、实验室检查：实质性脏器损伤：红细胞、血红蛋白、血实质性脏器损伤：红细胞、血红蛋白、血细胞比容。空腔脏器损伤：白细胞计数。胰腺损伤：血、细胞比容。空腔脏器损伤：白细胞计数。胰腺损伤：血、尿淀粉酶。尿淀粉酶。2 2、B B超：超：对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，确诊率达对肝、脾、肾等实质性脏器损伤，确诊率达90。3 3、X X线：线：胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片，选择性血管造胸片、平卧位及左侧卧位腹部平片，选择性血管造影。影。4 4、CTCT： 5 5、放射性核素：、放射性核素：与选择性动脉造

21、影相比，与选择性动脉造影相比，ECT对胃肠道出对胃肠道出血的定位，具有更简单、更准确、更经济等有点。血的定位，具有更简单、更准确、更经济等有点。 6 6、诊断性腹腔穿刺和灌洗、诊断性腹腔穿刺和灌洗 7 7、腹腔镜：、腹腔镜：利用微创手术方法进行腹腔探查，从而达到发利用微创手术方法进行腹腔探查，从而达到发现病变（损伤）所在（有或无），使诊断明了化以利于采现病变（损伤）所在（有或无），使诊断明了化以利于采取相应措施治疗。取相应措施治疗。 8 8、剖腹探查、剖腹探查肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左内叶肝破裂诊断 诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：A A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容

22、物或证明是尿液。、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。 B B、显微镜下、显微镜下RBC100RBC10010109 9/L/L， WBC0.5WBC0.510109 9/L/L。 C C、淀粉酶、淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位。单位。 D D、灌洗液中发现有细菌。、灌洗液中发现有细菌。 诊断 对于一个腹部损伤病例，如已排除了身体其他部位的合并对于一个腹部损伤病例，如已排除了身体其他部位的合并伤，则术前诊断的首要目的在于确定有无腹内脏器伤，其伤，则术前诊断的首要目的在于确定有无腹内脏器伤，其次是进一步确定损伤的性质是实质脏器的破裂出血，还是次是进一步确定损

23、伤的性质是实质脏器的破裂出血，还是空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身情况允许的空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身情况允许的情况下明确损伤的具体脏器和病变的严重程度。情况下明确损伤的具体脏器和病变的严重程度。 换言之，术前诊断的最基本要求，主要在于明确有无剖腹换言之，术前诊断的最基本要求，主要在于明确有无剖腹探查的指征。探查的指征。 在开放性损伤患者，上述这个要求一般不难肯定，因为腹在开放性损伤患者，上述这个要求一般不难肯定，因为腹部的开放伤大部分是穿透伤，而所有的穿透伤几乎都有腹部的开放伤大部分是穿透伤，而所有的穿透伤几乎都有腹内脏器伤，这些伤员绝大部分都需要进行剖腹探查。而且内脏

24、器伤，这些伤员绝大部分都需要进行剖腹探查。而且根据从创口中脱出的组织（大网膜、肠袢）以及从创道中根据从创口中脱出的组织（大网膜、肠袢）以及从创道中流出的体流出的体液（血液、胆汁、肠液、粪便、尿液等），通常液（血液、胆汁、肠液、粪便、尿液等），通常也不难确诊其为实质脏器损伤或空腔器官破裂。也不难确诊其为实质脏器损伤或空腔器官破裂。诊断 对创口位于乳头水平以下胸部、腰背部的锐器伤应警惕可对创口位于乳头水平以下胸部、腰背部的锐器伤应警惕可能存在的腹腔内脏器损伤。而战时的火器伤还应注意有联能存在的腹腔内脏器损伤。而战时的火器伤还应注意有联合损伤或多发伤的可能。合损伤或多发伤的可能。 骨盆的火器伤往往先

25、损及直肠而腹部可无症状，还需进行骨盆的火器伤往往先损及直肠而腹部可无症状，还需进行肛门指诊或窥镜检查才能发现真相。肛门指诊或窥镜检查才能发现真相。 后腰背部的盲管伤可能累及腹膜后的结肠，在检查伤口或后腰背部的盲管伤可能累及腹膜后的结肠，在检查伤口或清创止血时也须多加注意。清创止血时也须多加注意。 对于闭合性的腹部损伤，则确诊一般较为困难，特别是实对于闭合性的腹部损伤，则确诊一般较为困难，特别是实质脏器的小破裂伤或不完全破裂、空腔器官的不完全破裂质脏器的小破裂伤或不完全破裂、空腔器官的不完全破裂或小穿孔，以及间位肠管的腹膜外损伤，因其症状比较隐或小穿孔，以及间位肠管的腹膜外损伤，因其症状比较隐蔽

26、，诊断很困难。蔽，诊断很困难。诊断 可疑腹内脏器损伤的病人在诊断尚未明确时，不应给予镇可疑腹内脏器损伤的病人在诊断尚未明确时，不应给予镇痛剂以免掩盖症状，更不应进饮食以免加重病情；相反，痛剂以免掩盖症状，更不应进饮食以免加重病情；相反，应严密观察病情变化，以期早有正确诊断。应严密观察病情变化，以期早有正确诊断。 闭合性腹部损伤的伤情可有轻重不同，伤员对损伤的反应闭合性腹部损伤的伤情可有轻重不同，伤员对损伤的反应也各有差异，特别在休克时更不易表现出腹膜刺激征，使也各有差异，特别在休克时更不易表现出腹膜刺激征，使诊断困难。不少伤员要经过仔细的、反复的检查，才可能诊断困难。不少伤员要经过仔细的、反复

27、的检查，才可能察觉到察觉到1-21-2个或少数几个阳性体征，应作出及时诊断。个或少数几个阳性体征，应作出及时诊断。 对意识清醒的单纯性腹部损伤的病人，经详细收集受伤史对意识清醒的单纯性腹部损伤的病人，经详细收集受伤史和体格检查可对腹腔内脏器损伤作出较准确的诊断；而对和体格检查可对腹腔内脏器损伤作出较准确的诊断；而对多发性伤或休克、昏迷的病人，应注意辅助检查。多发性伤或休克、昏迷的病人，应注意辅助检查。剖腹探查指征剖腹探查指征 一般情况转趋恶劣，如脉率加快、血压下降、体温升高或一般情况转趋恶劣，如脉率加快、血压下降、体温升高或血血HCTHCT进行性下降。进行性下降。 病人发生呕吐及呕血或血便。病

28、人发生呕吐及呕血或血便。 腹膜刺激症状转趋明显，如腹痛持续加重或不减轻，腹肌腹膜刺激症状转趋明显，如腹痛持续加重或不减轻，腹肌紧张的程度和范围都有发展扩大，腹壁压痛也更明显，或紧张的程度和范围都有发展扩大，腹壁压痛也更明显，或腹式呼吸渐趋消失。腹式呼吸渐趋消失。 腹部逐渐膨隆，肠鸣音逐渐减弱或消失。腹部逐渐膨隆，肠鸣音逐渐减弱或消失。 有气腹出现，肝浊音区消失或缩小，或移动性浊音阳性。有气腹出现，肝浊音区消失或缩小，或移动性浊音阳性。 肛门指诊时有明显触痛。肛门指诊时有明显触痛。辅助检查 腹腔穿刺：腹腔穿刺：先侧卧先侧卧5 5分钟，穿刺点在髂前上棘与脐部连线分钟，穿刺点在髂前上棘与脐部连线的腹

29、直肌外缘处。的腹直肌外缘处。1 1、不凝血、胆汁、肠液或粪性渗出液，即可证实有内脏损、不凝血、胆汁、肠液或粪性渗出液，即可证实有内脏损伤。伤。2 2、阴性穿刺却不能肯定地排除内脏损伤的存在。、阴性穿刺却不能肯定地排除内脏损伤的存在。3 3、腹腔内插管灌洗：下腹正中线的中点部位以、腹腔内插管灌洗：下腹正中线的中点部位以1414号套针刺号套针刺入腹腔，再经套管插入一支有侧孔的朔料管，然后缓慢注入腹腔，再经套管插入一支有侧孔的朔料管，然后缓慢注入等渗盐水入等渗盐水500-1000ml500-1000ml，隔，隔1-21-2分钟后再抽出全部液体，分钟后再抽出全部液体，进行显微镜检查和淀粉酶测定，有的甚

30、至单凭肉眼就能作进行显微镜检查和淀粉酶测定，有的甚至单凭肉眼就能作出判断。出判断。4 4、如灌洗液呈血性，或、如灌洗液呈血性，或RBC100RBC10010109 9/L/L，或，或WBC0.5WBC0.510109 9/L/L或淀粉酶或淀粉酶1U/ml1U/ml，或灌洗，或灌洗液中含有胆汁，肠内容物或寄生液中含有胆汁，肠内容物或寄生虫卵多则表示内脏确有损伤。虫卵多则表示内脏确有损伤。5 5、诊断敏感性为、诊断敏感性为95%95%，特异性为，特异性为98%-99%98%-99%，准确性为，准确性为97%97%，并，并发症发生率少于发症发生率少于2%2%。 实验室检查：实验室检查：血常规、血尿淀

31、粉酶、尿常规。血常规、血尿淀粉酶、尿常规。 X X线检查：线检查：诊断已明确患者无须进行诊断已明确患者无须进行X X线检查。线检查。 B B超检查：超检查：腹腔内积液、积血，肝脾胰腺肾脏。腹腔内积液、积血，肝脾胰腺肾脏。 CTCT扫描：扫描： 腹腔镜检查：腹腔镜检查：诊断价值不亚于剖腹探查。对于病情相对稳诊断价值不亚于剖腹探查。对于病情相对稳定、经上述各项检查后诊断仍不能明确、难以决定是否需定、经上述各项检查后诊断仍不能明确、难以决定是否需要剖腹探查的腹部损伤的病人，腹腔镜检查能准确定位损要剖腹探查的腹部损伤的病人，腹腔镜检查能准确定位损伤，出血，同时治疗。伤，出血，同时治疗。腹部闭合伤之诊断

32、性腹腔插管灌洗腹 部 闭 合 伤 之 诊 断 性 腹 腔 插 管 灌 洗 处处 理理 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 治 疗 非手术治疗：非手术治疗： 适应症：未能明确有无内脏损伤适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤轻度单纯实质脏器损伤 治疗：输血补液治疗：输血补液 抗生素应用抗生素应用 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 营养支持营养支持 非非 手手 术术 治治 疗疗 适适 应应 症症 诊断不明确者，严密观察病情诊断不明确者，严密观察病情 诊断明确者，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳诊断明确者，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或轻度变化。定或轻度变化。 非非 手

33、手 术术 治治 疗疗观察：观察： 每每3030分钟重复观察生命体征、腹部体征分钟重复观察生命体征、腹部体征 必要时复查血常规、腹部必要时复查血常规、腹部B B超及进行腹穿超及进行腹穿 禁止搬动、禁止痛禁止搬动、禁止痛 非手术治疗观察内容非手术治疗观察内容 每每1530分钟测定一次呼吸、脉率、血压；分钟测定一次呼吸、脉率、血压； 腹部体格检查，每半小时进行一次；腹部体格检查，每半小时进行一次； 每每3060分钟检查一次血常规；分钟检查一次血常规； 每每3060分钟作一次分钟作一次B超检查；超检查； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和灌洗术，或进行必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术和灌洗术，或进行C

34、T、血管造影等检查。、血管造影等检查。非手术治疗观察期间注意事项非手术治疗观察期间注意事项 不要随便搬动者，以免加重病情。不要随便搬动者，以免加重病情。 不注射止痛剂（诊断明确例外），以免掩盖病情。不注射止痛剂（诊断明确例外），以免掩盖病情。 治治 疗疗 措措 施施 输血补液、防治休克；输血补液、防治休克； 应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染；应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染； 禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行胃肠减压；禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行胃肠减压； 营养支持。营养支持。 治 疗 手术探查指征：手术探查指征：1 1、腹痛和腹膜刺激征有进行加

35、重或范围扩大者。、腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。 2 2、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。、肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。 3 3、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉、全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉 快，体温及白细胞总数上升者。快，体温及白细胞总数上升者。 4 4、膈下有游离气体者。、膈下有游离气体者。5 5、RBCRBC进行性下降者。进行性下降者。 6 6、BPBP由稳定转为不稳定甚至下降者。由稳定转为不稳定甚至下降者。 7 7、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。、腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物者。 8 8、胃肠出血者。、胃肠出血者。 9

36、9、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者 。 治 疗 腹部损伤腹部损伤的处理原则的处理原则1 1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。明显的外出血等。 2 2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。3 3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。织的相应损伤是一致的。 4 4、穿透性开放

37、损伤和闭合性腹内损伤多需手术、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。 剖 腹 探 查 术 凡属早期的穿透性损伤（一般在伤后凡属早期的穿透性损伤（一般在伤后6-126-12小时以内者），小时以内者），特别是并有脏器脱出或创口内有肠液、胆汁、粪便或尿液特别是并有脏器脱出或创口内有肠液、胆汁、粪便或尿液溢出者，均应立即施行手术。溢出者，均应立即施行手术。 虽为腹部穿透伤，但无脏器脱出或异常体液溢出，且伤员虽为腹部穿透伤，但无脏器脱出或异常体液溢出，且伤员入院时距受伤时间已在入院时距受伤时间已在24-4824-48小时以上而一般情况良好并小时以上而一般情况良好并无腹膜炎体征者，可以继续保守治疗，同时

38、严密观察；否无腹膜炎体征者，可以继续保守治疗，同时严密观察；否则仍需进行探查。则仍需进行探查。 闭合性的腹部损伤，如果腹膜刺激症状明显，或同时有腹闭合性的腹部损伤，如果腹膜刺激症状明显，或同时有腹胀、肠鸣音消失或减弱，气腹或移动性浊音等症状者，或胀、肠鸣音消失或减弱，气腹或移动性浊音等症状者，或伴有消化道出血者，都应抓紧进行剖腹手术，不宜过久的伴有消化道出血者，都应抓紧进行剖腹手术，不宜过久的等待。等待。 曾有休克表现的腹部伤员，如在休克缓解后腹部阳性体征曾有休克表现的腹部伤员，如在休克缓解后腹部阳性体征者，应立即施行剖腹探查手术；伤员在输血时血压上升，者，应立即施行剖腹探查手术；伤员在输血时

39、血压上升，但在输血减慢或停止后血压又有下降而不能稳定者，也应但在输血减慢或停止后血压又有下降而不能稳定者，也应在继续输血的同时进行剖腹手术。在继续输血的同时进行剖腹手术。 剖 腹 探 查 术 伤员入院时距受伤时间已在伤员入院时距受伤时间已在7272小时以上，但有弥漫性腹膜小时以上，但有弥漫性腹膜炎症状而炎症又无局限化倾向者，仍以手术为宜。炎症状而炎症又无局限化倾向者，仍以手术为宜。 临床症状虽不明确，但经腹腔穿刺、灌洗或影响学检查后临床症状虽不明确，但经腹腔穿刺、灌洗或影响学检查后证明确有内脏损伤者；或伤后证明确有内脏损伤者；或伤后2424小时仍不能排除腹内脏器小时仍不能排除腹内脏器损伤者，也

40、是剖腹探查手术的指征，有条件者可进行腹腔损伤者，也是剖腹探查手术的指征，有条件者可进行腹腔镜探查，不宜过久的等待阳性体征的出现。镜探查，不宜过久的等待阳性体征的出现。 切口选择：切口要求进腹快、出血少、损伤轻微，暴露良切口选择：切口要求进腹快、出血少、损伤轻微，暴露良好，且在必要时便于扩大切口，以利探查和操作。一般以好，且在必要时便于扩大切口，以利探查和操作。一般以正中或旁正中切口。正中或旁正中切口。术术 前前 准准 备备 建立通畅的输液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。建立通畅的输液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。手术治疗手术治疗 麻醉的选择；麻醉的选择； 切口的选择；切口的选择； 切开腹膜时

41、，应注意有无气体溢出、出血；切开腹膜时，应注意有无气体溢出、出血； 探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。腹膜探查十二指肠二、三、四段。处理原则处理原则 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤先处理出血性损伤，再

42、处理穿破性损伤. 对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。损伤。 脱出脏器的处理脱出脏器的处理 腹部穿透伤常伴有大网膜或肠袢及其系膜之脱出。腹部穿透伤常伴有大网膜或肠袢及其系膜之脱出。 急救时掩盖在伤口上的敷料应在麻醉平稳后再揭去，切忌急救时掩盖在伤口上的敷料应在麻醉平稳后再揭去，切忌在麻醉诱导过程中揭开，以防腹压增高时有更多的脏器脱在麻醉诱导过程中揭开，以防腹压增高时有更多的脏器脱出。出。 创口暴露后可先用温盐水适当冲洗伤口。脱出的大网膜尚创口暴露后可先用温盐水适当冲洗伤口。脱出的大网膜尚在出血可先结扎止血，严重污染可适当切除

43、，但忌将脱出在出血可先结扎止血，严重污染可适当切除，但忌将脱出大网膜作大块切除。大网膜作大块切除。 脱出的肠袢如有穿孔者，可先行暂时缝合或用肠钳暂时夹脱出的肠袢如有穿孔者，可先行暂时缝合或用肠钳暂时夹住，而当肠袢已有明显坏死时可先在腹膜外切除坏死肠段，住，而当肠袢已有明显坏死时可先在腹膜外切除坏死肠段，暂以肠钳钳闭其上、下端，而后再进行剖腹探查。暂以肠钳钳闭其上、下端，而后再进行剖腹探查。常见内脏损伤的特征和处理原则常见内脏损伤的特征和处理原则 脾破裂脾破裂 占腹部损伤的占腹部损伤的40-50%40-50%，病脾更易破裂。，病脾更易破裂。 腹腔内血块较多的部位，常是出血的部位所在，应首先从腹腔

44、内血块较多的部位，常是出血的部位所在，应首先从该处探查。该处探查。脾破裂脾破裂 从病理上，脾外伤分为：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、从病理上，脾外伤分为：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、真性脾破裂。真性脾破裂。 临床所见脾损伤，约临床所见脾损伤，约85有脾包膜及脾实质破裂。有脾包膜及脾实质破裂。 破裂部位较多见于脾上极及膈面。破裂部位较多见于脾上极及膈面。 破裂在脏面，尤其是邻近脾门的，有撕裂脾蒂的可能。破裂在脏面，尤其是邻近脾门的，有撕裂脾蒂的可能。 脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。 手术方法的选择。手术方法的选择。脾破裂病理解剖病理解剖 分级分级 治疗

45、治疗 1 1、中央形、中央形 级：长级：长5cn5cn， 深深1cm 1cm 保守保守 2 2、被膜下（延迟性脾、被膜下（延迟性脾破裂，切脾）破裂，切脾） 3 3、真性真性 膈面：脾上极，膈面：脾上极，出血量中出血量中 级：长级：长5cm, 5cm, 深深1cm 1cm 保脾保脾（儿（儿童童 ）脏面：脾门脏面：脾门, ,出血出血量大量大 级：伤及脾门、脾部级：伤及脾门、脾部分离断分离断 切脾切脾 ：广泛破裂，脾蒂、：广泛破裂，脾蒂、脾脾A A、V V主干受损主干受损 脾破裂肝破裂 一、特点：一、特点： 1 1、右肝左肝、右肝左肝 2 2、腹膜炎较明显（含胆汁）、腹膜炎较明显（含胆汁） 3 3、

46、中央型、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。继发为肝脓肿、胆道出血。肝破裂 右肝较左肝多见。右肝较左肝多见。 与脾破裂不同：胆汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破与脾破裂不同：胆汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破裂严重。裂严重。 肝破裂的病理分类：肝破裂的病理分类： 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤；肝破裂：肝包膜和实质均裂伤； 包膜下血肿：实质裂伤，但包膜完整。包膜下血肿：实质裂伤，但包膜完整。非手术治疗肝破裂的指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医师提出的问题和配合入院时患者神志清楚，能正确回答医师提出的问题和配合进行体格检查。进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg

47、以上，脉率低于以上，脉率低于100次次/分。分。 无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。 B超或超或CT检查确定肝损伤胃轻度。检查确定肝损伤胃轻度。 未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。 在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：在保守治疗过程中，还必须明确如下两点： 经输液或输血经输液或输血300500ml后，血压和脉率很快恢复很后，血压和脉率很快恢复很快恢复正常，并保持稳定。快恢复正常，并保持稳定。 反复反复B超检查，证实肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未超检查，证实肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但是对于非手术治疗指征不确切或增加或逐渐减少。但是对于非手术治疗指征不确切或把握不大时，

48、一定要慎用。把握不大时，一定要慎用。肝破裂的手术处理 暂时控制出血，尽快查明病情暂时控制出血，尽快查明病情 在肝外伤的处理中，常温下阻断入肝血流是最在肝外伤的处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法。简便、最有效的暂时控制出血的方法。 肝单纯的裂伤，裂口深度小于肝单纯的裂伤，裂口深度小于2厘米，可不必清创，予以厘米，可不必清创，予以单纯缝合修补即可。单纯缝合修补即可。 肝损伤较严重，清创性肝切除术，尽可能多地保留正常肝肝损伤较严重，清创性肝切除术，尽可能多地保留正常肝组织。组织。 纱布填塞法仍有一定的应用价值。纱布填塞法仍有一定的应用价值。肝破裂二、手术方式：二、手术方式

49、： 1 1、肝门血流阻断：每次、肝门血流阻断：每次3030分钟，肝硬化分钟，肝硬化1515分钟，分钟， 分分次进行。次进行。 2 2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。裂口，不留死腔。 3 3、肝总、肝总A A、肝左、肝右、肝左、肝右A A结扎术。结扎术。 4 4、肝部分组织切除术。、肝部分组织切除术。 5 5、纱布块填塞法。、纱布块填塞法。 6 6、累及肝、累及肝V V主干、下腔主干、下腔V V破裂的处理。破裂的处理。三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。胰腺损伤一、诊断

50、：一、诊断： 1 1、受伤机制：压力、受伤机制：压力上腹上腹胰胰脊柱脊柱 2 2、症状：上腹疼痛、症状：上腹疼痛 3 3、体征：上腹压痛、肌紧张、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 4 4、化验：血、尿淀粉酶、化验：血、尿淀粉酶 5 5、B B超：胰回声不均，胰周积液超：胰回声不均，胰周积液 6 6、C TC T：胰轮廓不完整，胰周积液：胰轮廓不完整，胰周积液胰腺损伤二、手术方式：二、手术方式： 1 1、胰被膜完整：引流、胰被膜完整：引流 2 2、胰部分破裂、主胰管未断：修补、胰部分破裂、主胰管未断：修补 3 3、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封闭，胰远端切除、胰颈、体尾挫裂伤：胰近端封

51、闭，胰远端切除 4 4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠R-YR-Y吻合吻合术术三、术后并发症：三、术后并发症：胰瘘。胰瘘。 处理：处理：引流，善宁，营养。引流，善宁，营养。十二指肠损伤 特点：损伤少见，常于二、三部特点：损伤少见，常于二、三部 。 损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断 。 损伤在腹膜后，早期常无明显症状损伤在腹膜后，早期常无明显症状 体体征，易漏诊征，易漏诊 。 危险性：死亡高达危险性：死亡高达10-27.810-27.8 24H24H手术死亡率手术死亡率5-11% 5-11% 24H24H手术死亡率手术死亡率40

52、-50%40-50% 十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断有下述情况者可供给诊断: : 、右上腹或腰部持续性疼痛、右上腹或腰部持续性疼痛, ,阵发加剧阵发加剧, ,右肩或右睾放射。右肩或右睾放射。 、上腹明显固定压痛，右腰部有压痛。、上腹明显固定压痛，右腰部有压痛。 、腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化。、腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化。 、血清淀粉酶升高。、血清淀粉酶升高。 、平片见右肾及腰大肌轮廓模糊、平片见右肾及腰大肌轮廓模糊, ,时见腹膜后花斑状收时见腹膜后花斑状收变变( (积气积气) )并逐渐扩展。并逐渐扩展。 、胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。、胃管内注入水溶性碘剂可见外溢。 、直

53、肠指检时可在骶前扪及捻发感。、直肠指检时可在骶前扪及捻发感。 、手术见十二指肠附近腹膜后有血肿、手术见十二指肠附近腹膜后有血肿, ,组织染黄组织染黄/肠系肠系膜根部捻发感。膜根部捻发感。十二指肠损伤 单纯修补术单纯修补术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术 手术方式手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术损伤肠段切除吻合术端端吻合术 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化十二指肠憩室化 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术 ( (粘膜完整粘膜完整) )小肠、结肠破裂小肠小肠 结肠结肠 发生率发生率 高高 低低 诊断诊断 容易容易 较困难较困难 弥漫性胰膜炎弥漫性胰膜炎 出现早出现早 出现晚出

54、现晚 手术方式手术方式 修补修补 右半：修补、切除吻合右半：修补、切除吻合 切除吻合切除吻合 左半：修补、切除吻合左半：修补、切除吻合+ + 造瘘、造瘘、外外 置、结肠置、结肠 灌洗灌洗 术后并发症术后并发症 少少 结肠瘘结肠瘘 直肠损伤表现表现 手术手术 盆底腹膜盆底腹膜反折以上反折以上 腹膜炎腹膜炎 修补、切除吻合修补、切除吻合乙状结肠造瘘乙状结肠造瘘 盆底腹膜盆底腹膜反折以下反折以下 1 1、直肠周围感染。、直肠周围感染。 2 2、肛门排血、排尿。、肛门排血、排尿。 3 3、会阴部伤口溢粪。、会阴部伤口溢粪。 4 4、尿中带粪。、尿中带粪。 5 5、指检带血、破口。、指检带血、破口。 6 6、直肠镜。、直肠镜。引流乙状结肠引流乙状结肠造瘘，造瘘， 期手术：期手术：2 23 3个月后闭合造口。个月后闭合造口。 腹膜后血肿 损伤器官损伤器官: : 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现：典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎内出血、